1、1母儿血型不合母儿血型不合2n胎儿从父亲和母亲各接受一半基因，因此可能与胎儿从父亲和母亲各接受一半基因，因此可能与其母亲有不同的血型而发生母儿血型不合。缺乏其母亲有不同的血型而发生母儿血型不合。缺乏某种胎儿血型抗原的母体被该抗原致敏后产生相某种胎儿血型抗原的母体被该抗原致敏后产生相应的抗体，母亲的有些血型特异性抗体有透过胎应的抗体，母亲的有些血型特异性抗体有透过胎盘的能力，然后进入胎儿循环，与胎儿红细胞发盘的能力，然后进入胎儿循环，与胎儿红细胞发生免疫反应，使红细胞凝集破坏，引起胎儿、新生免疫反应，使红细胞凝集破坏，引起胎儿、新生儿溶血性疾病生儿溶血性疾病(HDFN)。3人类红细胞血型系统人类
2、红细胞血型系统n26个血型系统，红细胞抗原个血型系统，红细胞抗原400多种。多种。n在我国导致胎儿新生溶血的主要是在我国导致胎儿新生溶血的主要是ABO血型系统，其次是血型系统，其次是Rh血型系统。血型系统。4ABO血型系统：n1900年奥地利维也纳大学年奥地利维也纳大学 Landsteiner开始只开始只发现了人类红细胞血型、三型。发现了人类红细胞血型、三型。n1902年他的学生年他的学生Decastello和和Sturli又发现了、又发现了、之外的第、之外的第4型。后来国际联盟卫生保健型。后来国际联盟卫生保健委员会将这委员会将这4型正式命名为、型正式命名为、型，因此获得了型，因此获得了193
3、0年的诺贝尔奖。年的诺贝尔奖。nABO血型系统的基因位点在血型系统的基因位点在9q34上，基因上，基因ABO及及H控制着控制着A、B抗原的形成。抗原的形成。5Rh血型系统：血型系统：n1940年年Landsteiner和和Wiener将恒河猴将恒河猴(macacus rhesus)红细胞免疫家兔或豚鼠而获得的抗体能与红细胞免疫家兔或豚鼠而获得的抗体能与85%的纽约市白人红细胞发生凝集反应，认为这的纽约市白人红细胞发生凝集反应，认为这些白人红细胞上带有恒河猴红细胞抗原，命名为些白人红细胞上带有恒河猴红细胞抗原，命名为Rh抗原，有此抗原的人为抗原，有此抗原的人为Rh阳性，无此抗原的人阳性，无此抗原
4、的人为为Rh阴性。阴性。n后来证明恒河猴红细胞上的抗原与人类红细胞上后来证明恒河猴红细胞上的抗原与人类红细胞上的抗原并非同一种抗原，但的抗原并非同一种抗原，但Rh这个命名一直沿用这个命名一直沿用至今。至今。6Rh血型系统血型系统nRh血型受控于血型受控于RHD和和RHCE基因，位于基因，位于1p34.1-1p36nRh血型能识别的常见抗原有五种，血型能识别的常见抗原有五种，D、C、c、E、e。n5种抗原的抗原性强弱依次为种抗原的抗原性强弱依次为DECce。DD为为Rh阳性的阳性的纯合子、纯合子、Dd为为Rh阳性的杂合子、阳性的杂合子、dd为为Rh阴性。阴性。nRh阴性发生率阴性发生率n巴斯克人
5、巴斯克人30-35%，高加索人，高加索人15-16%，美国黑人，美国黑人8%，非洲黑人是，非洲黑人是4%，北美印第安人北美印第安人1%；汉族；汉族0.34%，苗族略多，维吾尔族，苗族略多，维吾尔族4.9%。7其他血型系统：其他血型系统：nMNSs、P.Lutheran、Lewis、Diego、Kell、Duffg、Xg、 Ii系统等十分罕见系统等十分罕见的血型系统。所致的的血型系统。所致的HDFN占占2%8HDFN的发病机制的发病机制9胎儿红细胞进入母体胎儿红细胞进入母体 n妊娠期有少许绒毛的破坏：病理妊娠、手术操妊娠期有少许绒毛的破坏：病理妊娠、手术操作、强烈宫缩作、强烈宫缩n经胎盘母儿间出
6、血经胎盘母儿间出血n在妊娠期母体循环中有胎儿红细胞，随孕龄增在妊娠期母体循环中有胎儿红细胞，随孕龄增加，加，0.03-25mln1ml胎儿血可使母体致敏。胎儿血可使母体致敏。n致敏危险致敏危险 人流人流20-25%；羊水穿刺；羊水穿刺2%；绒毛取；绒毛取样样50%。10ABO不合所致不合所致HDFN n母亲母亲O型新生儿为型新生儿为A或或B型，产生的抗型，产生的抗B或或A主要是主要是IgGn母亲母亲A或或B，产生的抗，产生的抗B或或A主要是主要是IgM，对，对胎儿有保护作用胎儿有保护作用n50%在第一胎发病在第一胎发病n自然界中的抗原自然界中的抗原11仅部分血型不合发生HDFNnIgG抗抗A(
7、B)进入胎儿体内，经血型物质中和、组进入胎儿体内，经血型物质中和、组织细胞的吸附，部分抗体被消除织细胞的吸附，部分抗体被消除n胎儿红细胞抗原性较弱，表面的反应点较成人少胎儿红细胞抗原性较弱，表面的反应点较成人少n红细胞抗原产生的速度不同红细胞抗原产生的速度不同n抗原或抗体跨膜运转不充分抗原或抗体跨膜运转不充分n母体对抗原免疫应答的易变性母体对抗原免疫应答的易变性n母儿母儿ABO不相容对同种免疫有保护作用不相容对同种免疫有保护作用nABO血型不合发生率约血型不合发生率约30%，只，只20%发病，发病，5%有临床症状有临床症状12广州一项研究广州一项研究n妊娠两次以上者抗体效价高于一次者妊娠两次以
8、上者抗体效价高于一次者n年长的孕妇年长的孕妇(30-38岁岁)比年轻的比年轻的(22-29岁岁)抗抗体效价高体效价高n抗原的剂量及抗原性抗原的剂量及抗原性n母体免疫机能、遗传因素等有关。母体免疫机能、遗传因素等有关。n不同孕期组间不同孕期组间IgG抗抗A (B) 效价无差异。效价无差异。nABO血型不合时，妊娠多次、年龄较大的血型不合时，妊娠多次、年龄较大的O型孕妇最有必要检查型孕妇最有必要检查IgG抗抗A (B) 13Rh不合所致不合所致HDFNnRhRh阴性的母亲第一次接触阴性的母亲第一次接触RhRh阳性抗原，引起较阳性抗原，引起较弱的原发性免疫反应，数周内主要产生弱的原发性免疫反应，数周
9、内主要产生IgMIgM，IgGIgG量少，胎儿不受累，但母体已致敏。量少，胎儿不受累，但母体已致敏。n第二次妊娠，再次接触第二次妊娠，再次接触RhRh阳性抗原，主要的记阳性抗原，主要的记忆忆B B细胞迅速反应而产生细胞迅速反应而产生IgGIgG抗体。抗体。n继发性反应与原发性反应相比仅需要相当少的继发性反应与原发性反应相比仅需要相当少的抗原刺激，即可产生很高的抗体滴定度。抗原刺激，即可产生很高的抗体滴定度。14Rh不合所致不合所致HDFNn母体的母体的IgGIgG通过胎盘进入胎儿循环，通过胎盘进入胎儿循环，IgGIgG致敏红致敏红细胞通过抗体分子的细胞通过抗体分子的FcFc部分结合到胎儿网状内
10、部分结合到胎儿网状内皮系统中单核吞噬细胞的皮系统中单核吞噬细胞的FcFc受体受体 (FcR)(FcR)上，上，触发吞噬和溶解作用而导致红细胞破坏。触发吞噬和溶解作用而导致红细胞破坏。n胎盘对母体胎盘对母体IgGIgG转运的发生在妊娠转运的发生在妊娠6-106-10周。直周。直到妊娠中期在胎儿循环中才有较多的数量到妊娠中期在胎儿循环中才有较多的数量n除输血和胎儿期接触除输血和胎儿期接触RhRh阳性抗原，因此绝大多阳性抗原，因此绝大多数不在第一胎发病数不在第一胎发病15Rh不合所致不合所致HDFNn17%Rh阴性妇女被致敏阴性妇女被致敏 n部分部分Rh(D)阴性妇女对阴性妇女对Rh(D)抗原不产生
11、免抗原不产生免疫应答疫应答n母儿母儿ABO血型不合提供了保护作用，可降血型不合提供了保护作用，可降低母体致敏作用的低母体致敏作用的20%n当母体被致敏后，如不治疗，当母体被致敏后，如不治疗，50%Rh(D)阳阳性的围产儿轻中度贫血，性的围产儿轻中度贫血，25-30%中度贫血中度贫血并在新生儿期需要治疗，并在新生儿期需要治疗，20-25%胎儿水肿胎儿水肿16母为母为RhRh阴性、胎儿为阴性、胎儿为RhRh阳性阳性胎儿红细胞经胎盘入母体循环胎儿红细胞经胎盘入母体循环母体被胎儿红细胞的母体被胎儿红细胞的D D抗原致敏抗原致敏, ,使母体产生使母体产生IgMIgM抗体抗体再次妊娠又有少量细胞进入母体再
12、次妊娠又有少量细胞进入母体迅速产生大量的迅速产生大量的IgGIgG抗体并进入胎儿血循环抗体并进入胎儿血循环使胎儿红细胞被致敏使胎儿红细胞被致敏致敏的胎儿红细胞被破坏致敏的胎儿红细胞被破坏17Y Y、Z Z蛋白蛋白葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶衰老红细胞衰老红细胞未结合胆红素未结合胆红素细菌细菌尿胆原尿胆原结合胆红素结合胆红素肠肠道道- -葡萄糖葡萄糖醛酸苷酶醛酸苷酶肝肝脏脏未结合胆红素未结合胆红素网状内网状内皮细胞皮细胞血循环血循环与白蛋白结合与白蛋白结合新生儿胆红新生儿胆红素代谢特点素代谢特点18临床表现临床表现19n对母体没有影响对母体没有影响n胎婴儿临床症状是溶血所致胎婴儿临床症状是溶
13、血所致n母亲抗体量母亲抗体量n胎儿红细胞被致敏程度胎儿红细胞被致敏程度n胎儿代偿能力胎儿代偿能力20胎儿水肿n定义：定义：2个或以上的部位出现异常的液体。个或以上的部位出现异常的液体。n全身浮肿、苍白、精神萎靡、胸腔积水、腹水、全身浮肿、苍白、精神萎靡、胸腔积水、腹水、胸水、心音低、心率快、呼吸困难、肝脾肿大。胸水、心音低、心率快、呼吸困难、肝脾肿大。多早产、死胎，生后不久死亡。多早产、死胎，生后不久死亡。n胎盘水肿，胎盘重量与新生儿体重之比可达胎盘水肿，胎盘重量与新生儿体重之比可达1:3-4(正常正常1:7)。21胎儿水肿的机制n严重贫血导致的缺血所致毛细血管渗漏严重贫血导致的缺血所致毛细血
14、管渗漏n髓外造血引起肝功能障碍髓外造血引起肝功能障碍n门静脉或脐静脉高压门静脉或脐静脉高压n低蛋白血症低蛋白血症n缺氧性心功能失调缺氧性心功能失调22生理性黄疸n脐血胆红素脐血胆红素1751mol/Ln逐步上升到可出现黄疸而无其它症状逐步上升到可出现黄疸而无其它症状n足月儿足月儿205mol/L,早产儿早产儿256mol/L。23病理性黄疸n胎儿溶血产生胆红素都由母体肝脏处理，胎儿溶血产生胆红素都由母体肝脏处理，故生后新生儿无黄疸故生后新生儿无黄疸n生后胆红素全由新生儿代谢，加之肝功生后胆红素全由新生儿代谢，加之肝功能还不够健全，生后能还不够健全，生后4-5小时即见黄疸，小时即见黄疸，并迅速加
15、深，生后并迅速加深，生后3-4天达到高峰天达到高峰nRh与与ABO溶血症比较，溶血症比较，黄疸出现早，上黄疸出现早，上升快升快n黄疸始于面部黄疸始于面部(约约68-102mol/L)，以，以后四肢、躯干、手心及足底。后四肢、躯干、手心及足底。24贫血n脐血脐血Hb160g/L为轻度，为轻度，140g/L为中度，为中度，171 mol/L称为高胆红素血称为高胆红素血n胆红素脑病胆红素脑病 游离胆红素进入中枢神经系统，游离胆红素进入中枢神经系统，引起神经细胞肿胀，核胞肿大，变形坏死，出引起神经细胞肿胀，核胞肿大，变形坏死，出现一系列神经系统的症状和体征现一系列神经系统的症状和体征n为嗜睡，吸吮反射
16、弱，痉挛，肌张力弛缓或强为嗜睡，吸吮反射弱，痉挛，肌张力弛缓或强硬，发热，病死率高，存活婴儿经恢复期后可硬，发热，病死率高，存活婴儿经恢复期后可能出现运动障碍及智力障碍等能出现运动障碍及智力障碍等 27诊诊 断断28病史病史n凡既往有不良孕产史，例如羊水过凡既往有不良孕产史，例如羊水过多、曾产出水肿儿、巨大胎盘、死多、曾产出水肿儿、巨大胎盘、死胎、流产、早产、早期新生儿死亡胎、流产、早产、早期新生儿死亡或出生后或出生后24-48小时内出现早发性黄小时内出现早发性黄疸者，应作进一步检查。疸者，应作进一步检查。29血型及抗体效价测定血型及抗体效价测定n孕妇初诊检查孕妇初诊检查ABO及及Rh血型血型
17、n接触过接触过Rh阳性抗原的阳性抗原的Rh阴性孕妇，阴性孕妇，16周首次周首次测定测定Rh抗体，阴性者每抗体，阴性者每68周重复；阳性者周重复；阳性者20周时重复，以后每周时重复，以后每24周复查，直至分娩周复查，直至分娩n取孕妇血液取孕妇血液5ml(3ml自凝血，自凝血，2ml抗凝血抗凝血)。另。另取丈夫血液取丈夫血液2ml，加入抗凝管内。凡当地无条，加入抗凝管内。凡当地无条件作特异抗体检查者，可将血样置冷藏用冰瓶件作特异抗体检查者，可将血样置冷藏用冰瓶或大口保温瓶内，加入冰块，盖紧，并用棉垫或大口保温瓶内，加入冰块，盖紧，并用棉垫包裹，尽速送有条件单位检验。包裹，尽速送有条件单位检验。30
18、新生儿血型新生儿血型n脐血的血型有时可能不确定n新生儿红细胞可能完全被抗D抗体所包裹，以至于无法检测到D抗原，而出现假阴性31孕妇血清学检查孕妇血清学检查n盐水凝集试验盐水凝集试验 检查完全抗体。血清完全抗体检查完全抗体。血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集n胶体介质试验胶体介质试验 检查不完全抗体。血清不完全检查不完全抗体。血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。n木瓜酶试验木瓜酶试验 不完全抗体分子量较小，不能使不完全抗体分子量较小，不能使红细胞靠拢以示凝集。木瓜酶可消化红细胞表红细胞靠拢以示凝集。木瓜酶
19、可消化红细胞表面并降低电荷面并降低电荷, 使红细胞发生凝集。用木瓜酶使红细胞发生凝集。用木瓜酶处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，而处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，而可在生理盐水中出现凝集。可在生理盐水中出现凝集。32n直接或间接抗人体球蛋白试验直接或间接抗人体球蛋白试验(Coombs试验试验) n表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋白是一种抗原，用来免疫动物产生抗人体球蛋白血清。白是一种抗原，用来免疫动物产生抗人体球蛋白血清。n直接试验直接试验 检查红细胞表面的不完全抗体。用于新生儿。检查红细胞表面的不完全抗体。用于新生
20、儿。致敏红细胞悬液中，加入抗人球蛋白血清后发生凝集，为致敏红细胞悬液中，加入抗人球蛋白血清后发生凝集，为阳性。阳性。n间接试验间接试验 是检查血清中存在游离的不完全抗体，用于孕是检查血清中存在游离的不完全抗体，用于孕妇及新生儿。先用妇及新生儿。先用Rh(D)阳性阳性A、B、O型的正常人红细胞型的正常人红细胞吸附血清中存在的游离不完全抗体，致敏红细胞经生理盐吸附血清中存在的游离不完全抗体，致敏红细胞经生理盐水洗涤后加入抗人球蛋白血清，出现凝集即为抗人球蛋白水洗涤后加入抗人球蛋白血清，出现凝集即为抗人球蛋白试验间接阳性。试验间接阳性。33n抗抗D抗体抗体 1:64，不合胎儿的死胎率增高。，不合胎儿
21、的死胎率增高。n1:16，溶血病一般较轻。但我院曾遇一例效，溶血病一般较轻。但我院曾遇一例效价价1:8，新生儿溶血严重，新生儿溶血严重n若抗若抗A(B)IgG1:64，不合胎儿可能受害。当抗，不合胎儿可能受害。当抗A(B)IgG1:256，胎婴儿几乎全部发病。，胎婴儿几乎全部发病。n抗体效价与溶血严重性也并不完全相同抗体效价与溶血严重性也并不完全相同n个体的抗体对抗原的亲和力不同个体的抗体对抗原的亲和力不同n破坏红细胞的能力有差异破坏红细胞的能力有差异n胎儿耐受溶血病的能力胎儿耐受溶血病的能力n胎儿红细胞抗原强度不同胎儿红细胞抗原强度不同34B超超n严重溶血严重溶血 胎儿水肿，并腹水，胸水，胎
22、儿水肿，并腹水，胸水，胎儿头颅可见双重光环，心脏扩大，肝胎儿头颅可见双重光环，心脏扩大，肝脾肿大，胎盘水肿等脾肿大，胎盘水肿等n轻度溶血轻度溶血 无以上典型表现。无以上典型表现。35羊水检查羊水检查n指征指征n既往严重既往严重HDFNn抗抗D抗体抗体1:16，可能会使胎儿发生水肿，可能会使胎儿发生水肿n有某些胎儿溶血病可疑的临床表现有某些胎儿溶血病可疑的临床表现36羊水检查羊水检查n正常羊水无色，溶血病时，变成黄色正常羊水无色，溶血病时，变成黄色n羊水胆红素羊水胆红素5mol/L，提示已发生溶血病，提示已发生溶血病n8mol/L，提示病情严重，提示病情严重n17mol/L，终止妊娠，终止妊娠3
23、7脐血血红蛋白及胆红素脐血血红蛋白及胆红素n脐血脐血Hb140-160g/L轻度，轻度，110-140g/L中中度溶血，度溶血，6%，重，重者可达者可达60%-80%n胆红素胆红素68mol/L提提示病情严重示病情严重38新生儿血清学检查新生儿血清学检查 n直接直接CoombsCoombs试验试验 如果患儿红细胞被如果患儿红细胞被IgGIgG抗抗A(B)A(B)所致敏，则直接抗球蛋白试验应所致敏，则直接抗球蛋白试验应得到阳性结果。但由于得到阳性结果。但由于ABO HDNABO HDN患儿红细患儿红细胞上抗体往往结合的很少，使直接抗球胞上抗体往往结合的很少，使直接抗球蛋白试验常常得到阴性的结果。
24、蛋白试验常常得到阴性的结果。39n释放试验释放试验 致敏的红细胞所结合的抗体，可致敏的红细胞所结合的抗体，可通过加热释放于释放液中。阳性说明婴儿通过加热释放于释放液中。阳性说明婴儿红细胞被致敏，可以确定诊断。作释放试红细胞被致敏，可以确定诊断。作释放试验以了解是那种验以了解是那种Rh血型抗体。血型抗体。指示细胞指示细胞意义意义ABO+-放散出放散出IgG抗抗A-+-放散出放散出IgG抗抗B-未放散抗体未放散抗体OO+放散出放散出ABO血型以外的抗体血型以外的抗体40n游离抗体游离抗体(间接抗球蛋白试验间接抗球蛋白试验) 患儿血清游离患儿血清游离抗体抗体A(B) IgG阳性表明母血抗体已进入胎儿
25、，阳性表明母血抗体已进入胎儿，但并不表示红细胞已经致敏。但并不表示红细胞已经致敏。指示细胞指示细胞意义意义ABO+-游离的游离的IgG抗抗A-+-游离的游离的IgG抗抗B-无抗体无抗体OO+游离的游离的ABO血型以外的抗体血型以外的抗体41n三项试验中一项阳性为新生儿受累三项试验中一项阳性为新生儿受累n释放试验敏感性最强，直接抗人球蛋白试释放试验敏感性最强，直接抗人球蛋白试验最差。验最差。n1母儿血型不合是由于少见血型引起的，母儿血型不合是由于少见血型引起的，如母子如母子ABO及及Rh血型相同，而新生儿有血型相同，而新生儿有早发黄疸，且早发黄疸，且Combs试验阳性者，应考虑试验阳性者，应考虑
26、到少见血型引起的溶血病。到少见血型引起的溶血病。42治治 疗疗43孕期治疗孕期治疗n中药方剂：中药方剂：n茵陈汤茵陈汤 茵陈茵陈15g 黄芩黄芩9g 制大黄制大黄3克克 甘草甘草3克。克。n益母丸：益母草益母丸：益母草500g 当归当归250g 川芎川芎250g 白芍白芍300g 广木广木香香12g共研细末，炼蜜成丸，每丸共研细末，炼蜜成丸，每丸9克，早晚各一丸克，早晚各一丸n综合治疗：综合治疗：n妊娠早中晚各妊娠早中晚各10日疗法，日疗法，50%葡萄糖葡萄糖40ml+维生素维生素C500mg静推，每日一次。静推，每日一次。n维生素维生素E100mg，一日一次。，一日一次。n氧气吸入，氧气吸入
27、，30分钟，一日二次。分钟，一日二次。44n苯巴比妥苯巴比妥 终止妊娠前服用鲁米那终止妊娠前服用鲁米那30mg，一日，一日2次。加强次。加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸与胆红素结合能力，减少新生儿核胎儿肝细胞葡萄糖醛酸与胆红素结合能力，减少新生儿核黄疸黄疸n免疫球蛋白疗法：妊娠免疫球蛋白疗法：妊娠20周后，每次周后，每次10g，间隔，间隔13周。周。 n反馈性抑制母体产生反馈性抑制母体产生IgGn抑制滋养细胞表面的抑制滋养细胞表面的Fc受体对通过胎盘的受体对通过胎盘的IgG的介导的介导n免疫球蛋白可与胎儿单核细胞、巨噬细胞表面的免疫球蛋白可与胎儿单核细胞、巨噬细胞表面的Fc受体结合而起受体结合而起到封
28、闭作用，阻止胎儿红细胞破坏到封闭作用，阻止胎儿红细胞破坏45n孕期血浆置换孕期血浆置换nRh溶血病儿分娩史，妊娠溶血病儿分娩史，妊娠30周后，抗体周后，抗体1:64n血液成分分离机，采出血液成分分离机，采出800-1500ml血浆，孕血浆，孕妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后立即输回，妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后立即输回，用不含此抗体新鲜或冷冻血浆作置换剂用不含此抗体新鲜或冷冻血浆作置换剂n可多次置换可多次置换5-7天一次天一次n我院自我院自1987年已作过年已作过15例血浆置换例血浆置换46n宫内输血：宫内输血：n途径途径 腹腔或脐静脉输血腹腔或脐静脉输血n时间时间 妊娠妊娠20周以后周以后n
29、“O”型型Rh阴性洗涤红细胞阴性洗涤红细胞n28周输血约周输血约40mln70-85%水肿儿和水肿儿和85-95%的非水肿儿可存活的非水肿儿可存活47临产准备临产准备n通知血液中心，做好新生儿换血准备。通知血液中心，做好新生儿换血准备。n根据孕周、并发症、胎肺成熟度和胎儿根据孕周、并发症、胎肺成熟度和胎儿宫内情况决定分娩方式和时间宫内情况决定分娩方式和时间n准备试管准备试管n做好新生儿抢救准备做好新生儿抢救准备n根据孕妇血型备血根据孕妇血型备血48产科处理产科处理n孕龄、胎肺成熟度和胎儿宫内情况孕龄、胎肺成熟度和胎儿宫内情况nABO 病情轻，一般不需提前终止妊娠，待妊娠足病情轻，一般不需提前终
30、止妊娠，待妊娠足月或近足月适时引产月或近足月适时引产nRh 胎儿情况好，抗体低，无严重水肿，可待胎儿胎儿情况好，抗体低，无严重水肿，可待胎儿成熟。胎儿宫内情况不良，成熟。胎儿宫内情况不良，胎心监护出现正弦图形胎心监护出现正弦图形示胎儿严重贫血，应迅速分娩。示胎儿严重贫血，应迅速分娩。n终止妊娠的目的在于让胎儿脱离子宫内不良环境，终止妊娠的目的在于让胎儿脱离子宫内不良环境，防止更严重的溶血性贫血及死胎。防止更严重的溶血性贫血及死胎。n终止妊娠的方法终止妊娠的方法49n缩短第二产程缩短第二产程n胎儿娩出后立即钳夹住脐带胎儿娩出后立即钳夹住脐带n断脐时留断脐时留10cm脐带，裹以脐带，裹以1:500
31、0新洁尔灭无菌纱布，新洁尔灭无菌纱布，以备换血以备换血n新生儿病情重者，脐静脉插管后转儿科新生儿病情重者，脐静脉插管后转儿科n留脐血送检留脐血送检n三项试验：三项试验：直接抗人球、释放试验、游离抗体试验直接抗人球、释放试验、游离抗体试验n血型血型n血常规血常规+网织红细胞网织红细胞n胆红素。胎盘送病理胆红素。胎盘送病理n输血，一定根据输血，一定根据Rh抗体情况，选择血源，以免造抗体情况，选择血源，以免造成输血中溶血。成输血中溶血。50新生儿出生后处理新生儿出生后处理n降低胆红素、纠正贫血，严密观察黄疸降低胆红素、纠正贫血，严密观察黄疸出现的时间、程度出现的时间、程度n脐血脐血Hb120g/L，
32、胆红素，胆红素68mol/L或或72小时内胆红素小时内胆红素205mol/L视为病理性视为病理性黄疸黄疸n胆红素胆红素342mol/L则是换血指征。则是换血指征。 足月儿高胆治疗推荐方案足月儿高胆治疗推荐方案 血清总胆红素水平（血清总胆红素水平（mg/dlmg/dl）时龄时龄(h) (h) 考虑光疗考虑光疗 光疗光疗 光疗失败换血光疗失败换血* * 换血加光疗换血加光疗 72 1 5 17 22 25 * 胆红素升高胆红素升高0.5mg/dl/h早产儿黄疸推荐干预方案早产儿黄疸推荐干预方案 24h 48h 72h 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 2500g 8 14
33、 13 18 15 20 53光照疗法n降低未结合胆红素降低未结合胆红素n蓝光使皮肤的间接胆红素发生光分解，产生无毒的蓝光使皮肤的间接胆红素发生光分解，产生无毒的水溶性单吡咯和双吡咯，从肾脏排出水溶性单吡咯和双吡咯，从肾脏排出n通常应用特制的蓝光箱通常应用特制的蓝光箱n全身裸露用黑色眼罩，男性保护好睾丸，以免性腺全身裸露用黑色眼罩，男性保护好睾丸，以免性腺受照，每小时变更体位，以增加光照面积受照，每小时变更体位，以增加光照面积n连续照射连续照射24-72小时，直至血清胆红素降低至小时，直至血清胆红素降低至170-204mol/L以下，或黄疸明显减退以下，或黄疸明显减退n光照时注意补充水份，注意
34、一过性发热、腹泻、皮光照时注意补充水份，注意一过性发热、腹泻、皮疹、疹、青铜症青铜症 等。等。54n白蛋白可结合间接胆红素，使之不能透过血脑屏障而发生白蛋白可结合间接胆红素，使之不能透过血脑屏障而发生核黄疸核黄疸n酶诱导剂酶诱导剂 鲁米那鲁米那5mg/kg，可拉明，可拉明100mg/kg，分三次，持续，分三次，持续5-7天。天。n增加葡萄糖醛酸转移酶的生成增加葡萄糖醛酸转移酶的生成n增加间接胆红素与葡萄糖醛酸的结合增加间接胆红素与葡萄糖醛酸的结合n提高肝脏排泄胆红素提高肝脏排泄胆红素n使间接胆红素较易进入肝细胞内使间接胆红素较易进入肝细胞内n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 活跃肝酶系统，抑制溶血
35、活跃肝酶系统，抑制溶血 n葡萄糖葡萄糖 促进葡萄糖醛酸合成。促进葡萄糖醛酸合成。n中药治疗中药治疗 促进肠道胆红素排泄。促进肠道胆红素排泄。药物55换血治疗换血治疗n目的目的 换出致敏红细胞，移出抗体和降低血清胆红换出致敏红细胞，移出抗体和降低血清胆红素以防止核黄疸素以防止核黄疸n换血指征换血指征n患儿患儿Hb120g/L，伴水肿，肝脾肿大，伴水肿，肝脾肿大n胆红素超过胆红素超过324mol/Ln有胆红素脑病早期症状有胆红素脑病早期症状n光疗效果不佳光疗效果不佳 光疗光疗24小时后，胆红素持续小时后，胆红素持续256-325mol/L56换血方法n选血：选血：Rh不合，采用不合，采用Rh阴性、
36、阴性、O型或型或ABO血型同患血型同患儿；儿； ABO不合，不合， O红细胞，红细胞，AB血浆血浆n换血量换血量 150-180ml/kg，相当于患儿血容量二倍，可，相当于患儿血容量二倍，可移出移出85%致敏红细胞致敏红细胞n换血后继续光疗换血后继续光疗n并发症并发症 高血钾、低血钙、感染、脐静脉损伤高血钾、低血钙、感染、脐静脉损伤57预防nRh阴性妇女在输血、流产、分娩、羊阴性妇女在输血、流产、分娩、羊膜腔穿刺后应注射抗膜腔穿刺后应注射抗D球蛋白球蛋白血型不合化验单血型不合化验单ABO型Rh型其他产妇血型ORh+丈夫血型ABRh+新生儿血型ARh+产妇血清IgG抗A(B)效价抗A抗B盐水抗人球盐水抗人球2Me(巯基乙醇)1:1281:64标准细胞盐水菠萝酶间接抗人球O,Rh1O,Rh2阴性阴性丈夫血球产妇血清中不规则抗体测定新生儿血清中抗体检查1.直接AGT 阴性 ，2.释放试验 阴性 ，3.游离抗体 阳性 59
