1、 肾小球疾病广东药学院附属第二医院广州新海医院儿科彭康遇教学目的和要求v1、掌握急性肾小球肾炎的临床表现、诊断、掌握急性肾小球肾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗鉴别诊断、治疗v2、熟悉、熟悉APSGN病因、发病机理、病因、发病机理、 病理病理v3、了解预后和预防、了解预后和预防肾小球疾病分类v一临床分类v二病理分类肾小球疾病分类临床分类v按全国儿科肾病协作组按全国儿科肾病协作组2000年制定的分类方案年制定的分类方案一、原发性肾小球疾病一、原发性肾小球疾病1肾小球肾炎肾小球肾炎: 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾急进性肾小球肾炎炎 迁延性肾小球肾炎迁延性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性
2、肾小球肾炎2肾病综合征肾病综合征3孤立性血尿和蛋白尿孤立性血尿和蛋白尿二、继发性肾小球疾病：二、继发性肾小球疾病： 继发于全身疾病如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙继发于全身疾病如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、药物中毒等肝病毒相关性肾炎、药物中毒等三、遗传性肾小球疾病：三、遗传性肾小球疾病： 先天性肾病综合征、遗传性进行性肾炎、家族性先天性肾病综合征、遗传性进行性肾炎、家族性再发性血尿、甲再发性血尿、甲-膑综合征膑综合征肾小球疾病分类病理分类vWHO1995年制定的年制定的v1轻微肾小球异常轻微肾小球异常v2局灶局灶/节段损伤，包括局灶性肾炎节段损伤，包括局灶性肾炎v3弥漫性肾小球肾炎
3、弥漫性肾小球肾炎v膜性肾病膜性肾病v增生性肾小球肾炎增生性肾小球肾炎v系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎v内皮毛细血管增生性肾炎内皮毛细血管增生性肾炎v系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）v新月体（毛细血管外）和坏死性肾炎新月体（毛细血管外）和坏死性肾炎v未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 Acute Glomerulonephritis v概概 述述 不同病因所导致的、感染后免疫反应引起的、急性不同病因所导致的、感染后免疫反应引起的、急性弥漫性肾小球炎性病变弥漫性肾小球炎性病变 以血尿、少尿、水肿、高血压为主要临床表现以血尿、少尿、水肿、高血压为主
4、要临床表现 在小儿，绝大多数为急性链球菌感染后肾炎在小儿，绝大多数为急性链球菌感染后肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis,APSGN）【病 因】v A组组-溶血性链球菌引起的溶血性链球菌引起的v上呼吸道感染上呼吸道感染/皮肤感染后的一种免疫反应皮肤感染后的一种免疫反应v属于免疫复合物性肾脏疾病属于免疫复合物性肾脏疾病【发病机制】 确切的发病机制目前尚未完全清楚确切的发病机制目前尚未完全清楚v1循环免疫复合物致病循环免疫复合物致病v2原位免疫复合物致病原位免疫复合物致病v3自身免疫自身免疫v4抗体不依赖性补体活化抗体不依赖性补体活化v5细胞免
5、疫的参与细胞免疫的参与 急性肾炎发病机制急性肾炎发病机制 链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株 抗原成分抗原成分诱发自身免疫诱发自身免疫 循环免疫复合物循环免疫复合物 原位免疫复合物原位免疫复合物 激活补体激活补体 肾小球炎症病变肾小球炎症病变内皮内皮C肿胀系膜肿胀系膜C增生增生 肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过肾小球滤过球管失衡球管失衡 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿钠钠/水潴留水潴留 水肿水肿 管型尿管型尿血容量增加血容量增加 高血压高血压 急性循环充血急性循环充血 少尿无尿少尿无尿发病机制：发病机制：链球菌抗原链球菌抗原变性变性Ig 免疫复合物免疫复合物沉积肾脏
6、激活沉积肾脏激活补体补体 肾小球炎症病变肾小球炎症病变 内皮细胞肿胀，系膜细胞增生内皮细胞肿胀，系膜细胞增生 肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏 毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 肾小球滤过率肾小球滤过率 管型尿管型尿 球管失衡球管失衡少尿，无尿少尿，无尿 钠、水潴留钠、水潴留 水肿水肿 血容量扩张血容量扩张高血压高血压 急性循环充血急性循环充血 【病 理】 vAPSGN典型的病理改变：典型的病理改变： 肾小球肿大，弥漫性肾小球肿大，弥漫性内皮细胞内皮细胞及及系膜系膜细胞细胞增生性、伴炎细胞渗出；毛细血增生性、伴炎细胞渗出；毛细血管腔闭塞管腔闭塞v病变主要部位：肾小球病变主要
7、部位：肾小球v又称毛细血管内增生性肾小球肾炎又称毛细血管内增生性肾小球肾炎正常肾小球急性肾炎病理 病 理：光镜：毛细血管内增生性肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis) 又称：内皮系膜增生性肾炎 特点：弥漫性、渗出性、增生性免疫荧光：毛细血管袢及系膜区颗粒状C3、IgG 沉积电镜：上皮下电子致密物“驼峰状”（hump)沉积【临床表现】 发病季节：发病季节： 每年秋冬是每年秋冬是APSGN的发病高峰期，可呈的发病高峰期，可呈局部流行局部流行发病年龄：以发病年龄：以5-10岁为多见，岁为多见，140/90mmHg+视力障碍、惊厥、视力障碍
8、、惊厥、 昏迷三项之一者可诊断昏迷三项之一者可诊断 转归：转归：BP控制，迅速缓解控制，迅速缓解 3、急性、急性肾肾功能不全功能不全原因：毛细血管腔狭窄、闭塞原因：毛细血管腔狭窄、闭塞滤过率滤过率 症状：少尿、无尿、氮质血症、高血钾、代酸症状：少尿、无尿、氮质血症、高血钾、代酸转归：转归：35天好转天好转 数周：新月体形成可能数周：新月体形成可能 死亡的主要死因死亡的主要死因【临床表现】严重病例 多发生于起病多发生于起病1-2周内周内v 1严重循环充血严重循环充血 v 2高血压脑病高血压脑病 v 3急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 【临床表现】非典型病例v1、肾外症状肾外症状 v2、肾病表现的、肾
9、病表现的AGN v3、亚临床型、亚临床型【临床表现】非典型病例v1、肾外症状性肾炎肾外症状性肾炎 有水肿和（或）高血压，甚至有水肿和（或）高血压，甚至以高血压脑病或循环充血症状起以高血压脑病或循环充血症状起病，而尿改变轻微或尿检正常病，而尿改变轻微或尿检正常【临床表现】非典型病例v2、肾病表现的肾病表现的AGN v 以以AGN起病，但水肿和蛋白尿严重起病，但水肿和蛋白尿严重【临床表现】非典型病例v3、亚临床型、亚临床型 临床无明显表现，仅尿检有轻度临床无明显表现，仅尿检有轻度改变改变【实验室检查】v（一）尿液检查尿液检查 v（二）血液检查（二）血液检查v（三）肾功能检查（三）肾功能检查 v（四
10、）病灶培养及血清学检查（四）病灶培养及血清学检查 v（五）血清补体测定（五）血清补体测定【实验室检查】（一）尿常规检查（一）尿常规检查 v 尿蛋白尿蛋白+；v尿沉渣红细胞尿沉渣红细胞+v尿沉渣白细胞尿沉渣白细胞+；v透明、颗粒和细胞管型，约透明、颗粒和细胞管型，约2/3病例病例有红细胞管型有红细胞管型尿常规检查尿液中变形的尿液中变形的RBC【实验室检查】（二）血液检查二）血液检查 v 血常规常有轻、中度贫血血常规常有轻、中度贫血贫血程度与细胞外液容量增多平行贫血程度与细胞外液容量增多平行白细胞可增高或正常白细胞可增高或正常v血沉轻度增快血沉轻度增快【实验室检查】v（三）肾功能检查（三）肾功能检
11、查 血尿素氮和肌酐可增高血尿素氮和肌酐可增高 肌酐清除率降低，随利尿消肿多肌酐清除率降低，随利尿消肿多数迅速恢复正常数迅速恢复正常 少数病例肾功能损害严重而表现少数病例肾功能损害严重而表现为急性肾衰竭为急性肾衰竭【实验室检查】（四）病灶培养及抗链球菌的抗体检查（四）病灶培养及抗链球菌的抗体检查 细菌培养阳性率低细菌培养阳性率低v APSGN患儿的抗链球菌的抗体常有增患儿的抗链球菌的抗体常有增高高v抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素O（ASO）增高率为）增高率为70%左右，其中呼吸道感染者的增高率左右，其中呼吸道感染者的增高率较高，约为较高，约为70-80% 【实验室检查】v（五）血清补体测定（五）血
12、清补体测定 在起病在起病4周内，周内，90%以上患者血清以上患者血清CH50和和C3降低降低 8周内均已恢复周内均已恢复 血清血清补体补体 ： 80% 92%出现出现 C3 、CH50 、 C4 ， 68周周恢复，呈规律性恢复，呈规律性动态动态变化变化 C3下降程度与病变严重程度及预后无关下降程度与病变严重程度及预后无关 持续降低考虑其它类型肾炎持续降低考虑其它类型肾炎【诊断要点】 1病前病前1-3周有前驱感染史周有前驱感染史2急性起病，以急性起病，以血尿、蛋白尿、少尿、水血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压为主要表现肿、高血压为主要表现3血清血清C3 规律性变化规律性变化（先（先 ，6-8周恢复
13、正常）4伴或不伴伴或不伴链球菌感染的血清学证据链球菌感染的血清学证据5必要时肾活检，病理为必要时肾活检，病理为EPGN，上皮下，上皮下有驼峰样电子致密物沉积有驼峰样电子致密物沉积【鉴别诊断】 v（一）其他原发性肾炎（一）其他原发性肾炎 v（二）继发性肾炎（二）继发性肾炎 v（三）慢性肾炎（三）慢性肾炎（CGN）急性发作）急性发作 v（四）急进性肾炎（四）急进性肾炎（RPGN）v（五）原发性肾病综合征（五）原发性肾病综合征【鉴别诊断】（一）其他原发性肾炎（一）其他原发性肾炎 v IgA肾病首次发作：常于呼吸道感染后肾病首次发作：常于呼吸道感染后发病。有发作性肉眼血尿发病。有发作性肉眼血尿,多数无
14、水肿、多数无水肿、高血压；常无链球菌感染证据；血补体高血压；常无链球菌感染证据；血补体正常，正常，30%血中血中IgA升高升高v膜增殖性肾炎：链球菌感染后发病，持膜增殖性肾炎：链球菌感染后发病，持续低补体；确诊需肾活检续低补体；确诊需肾活检【鉴别诊断】（二）继发性肾炎（二）继发性肾炎 v过敏紫癜肾炎过敏紫癜肾炎v狼疮性肾炎狼疮性肾炎v乙型肝炎病毒相关肾炎乙型肝炎病毒相关肾炎v一些继发性肾炎也可以急性起病，一些继发性肾炎也可以急性起病，故应注意排除故应注意排除【鉴别诊断】（三）慢性肾炎急性发作（三）慢性肾炎急性发作 v较成人少见，既往肾炎史不详较成人少见，既往肾炎史不详v患儿多数有营养不良、贫血
15、、生长发育患儿多数有营养不良、贫血、生长发育滞后，皮肤粗糙并有色素沉着等体征。滞后，皮肤粗糙并有色素沉着等体征。前驱感染期甚短仅前驱感染期甚短仅1-2天，肾功能持续不天，肾功能持续不正常，尿比重低且固定正常，尿比重低且固定【鉴别诊断】（四）急进性肾炎（四）急进性肾炎（RPGN）v起病类似急性肾炎，起病类似急性肾炎，2-3周后病情无周后病情无好转，反而急剧恶化，进行性肾功好转，反而急剧恶化，进行性肾功能不全能不全v病理以大量新月体形成为特点病理以大量新月体形成为特点v预后恶劣预后恶劣【鉴别诊断】（五）原发性肾病综合征（五）原发性肾病综合征 v 仅有仅有2-5%急性肾炎患儿临床表现急性肾炎患儿临床
16、表现为肾病综合征为肾病综合征【治 疗】 本病为自限性疾病，无特异治疗方法，主本病为自限性疾病，无特异治疗方法，主要是对症治疗和护理。对重症患儿应加强观察要是对症治疗和护理。对重症患儿应加强观察和及时处理和及时处理v1休息休息 v2饮食饮食v3抗生素使用抗生素使用v4利尿利尿v5 降压降压v6严重病例的治疗严重病例的治疗【治 疗】 1休息休息v卧床休息卧床休息2-3周，待水肿消退、肉眼血尿消失、周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常即可血压正常即可下床活动下床活动v尿常规好转，仅能检出少量蛋白和红细胞时尿常规好转，仅能检出少量蛋白和红细胞时可以可以复学复学v若复学后血尿加重则还须若复学后血尿加重
17、则还须休学休学v尿常规完全正常后可恢复尿常规完全正常后可恢复体力活动体力活动【治 疗】 2饮食饮食 尿少、水肿期应限制钠盐摄入尿少、水肿期应限制钠盐摄入 氮质血症期应限制蛋白质摄入氮质血症期应限制蛋白质摄入 住院病人应记录住院病人应记录24小时出入量，液体要小时出入量，液体要“量出为入量出为入”【治 疗】3抗生素使用抗生素使用v对溶血性链球菌敏感的抗生素，以清除对溶血性链球菌敏感的抗生素，以清除病灶残存细菌病灶残存细菌v常用常用青霉素青霉素每日每日5万万U/kg，连用，连用10-14天；天；青霉素过敏者改用红霉素青霉素过敏者改用红霉素【治 疗】 4利尿利尿v本病多数于起病本病多数于起病1-2周
18、内自发利尿消肿，一般周内自发利尿消肿，一般水肿不必使用利尿剂水肿不必使用利尿剂v尿少、水肿显著者可予以尿少、水肿显著者可予以呋塞米呋塞米，每天，每天2-5mg/kg口服；尿量显著减少伴氮质血症时可口服；尿量显著减少伴氮质血症时可给予静脉注射，每次给予静脉注射，每次1-2mg/kg，每日，每日1-2次。次。静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。【治 疗】 5降压降压首选首选硝苯地平硝苯地平（心痛定）（心痛定）0.25-0.5mg/kgd分次口服分次口服卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂，卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂，初始剂量为初始剂量为0.3-0.5mg/kg
19、.d，最大剂量，最大剂量为为5-6mg/kg.d，分，分3次口服，与次口服，与硝苯地硝苯地平平交替使用降压效果更佳。交替使用降压效果更佳。严重病例的治疗v1高血压脑病高血压脑病 v2严重循环充血严重循环充血 v3急性肾衰竭急性肾衰竭严重病例的治疗v1高血压脑病高血压脑病 v应予止惊、降压和脱水应予止惊、降压和脱水v降压用降压用硝普钠硝普钠5-20mg加入加入5%葡萄糖液葡萄糖液100ml中（中（1g/kg.min）遮光静脉滴注）遮光静脉滴注v此药滴入后即起降压效果此药滴入后即起降压效果v副作用有恶心、呕吐、情绪不安定、头副作用有恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛等痛和肌痉挛等严重病例的治疗v
20、2严重循环充血严重循环充血 v 1）应严格限制水、钠入量）应严格限制水、钠入量v2）利尿、降压）利尿、降压v3）适当使用快速强心药）适当使用快速强心药v4）腹膜透析或血液透析）腹膜透析或血液透析严重病例的治疗v3急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 v当呋塞米常规剂量无效时，可增加至每次当呋塞米常规剂量无效时，可增加至每次5mg/kgv严格限制水钠入量，保持水电酸碱平衡严格限制水钠入量，保持水电酸碱平衡v必须及时处理水过多、高钾血症和低钠血症必须及时处理水过多、高钾血症和低钠血症等危及生命的水、电解质紊乱，必要时采用等危及生命的水、电解质紊乱，必要时采用透析治疗透析治疗【预 后】 v 急性肾炎的预后与
21、病因有关。一般病程急性肾炎的预后与病因有关。一般病程2周左右周左右v病毒所致者预后良好，多数随感染痊愈而愈病毒所致者预后良好，多数随感染痊愈而愈95%APSGN患儿预后良好，可完全康复，仅少数患儿预后良好，可完全康复，仅少数在急性期肾损害严重、肾衰竭持续时间较长者才发在急性期肾损害严重、肾衰竭持续时间较长者才发展为慢性肾炎和慢性肾衰竭展为慢性肾炎和慢性肾衰竭v急性期死亡率（急性期死亡率（1%）v镜下血尿可持续镜下血尿可持续1-2年年【预 防】 v故改善居住环境，提高卫生水平故改善居住环境，提高卫生水平v及时治疗上感、化脓性感染等可显著降低发及时治疗上感、化脓性感染等可显著降低发病率，预防流行发
22、生病率，预防流行发生v目前在发达国家中的发病率已显著降低目前在发达国家中的发病率已显著降低v我国大城市的发病率也呈下降趋势我国大城市的发病率也呈下降趋势Case： 患儿李患儿李-，女，女，10岁，因颜面浮肿岁，因颜面浮肿2天于天于2005.3.10入院。入院。BP145/95mmHg。两周前曾。两周前曾咳嗽、流脓涕。咳嗽、流脓涕。v尿常规尿常规PRO+，RBC+/HP，WBC3个个/HP. vASO 503 IU/ml (0-300), vESR 23 毫米（毫米（0-20）vC3 0.15 g/L (0.8-1.6), C4 0.04 g/L (0.1-0.4), CH50 2 U/ml (23-46),v BUN、Cr正常正常 初步诊断：？初步诊断：？谢谢大家
