1、阑尾炎概述 小儿急性阑尾炎是常见的急腹症，6-12岁为发病高峰，5岁以下幼儿较少见，一岁以下发病率更低，穿孔率高达40%病因 引起小儿急性阑尾炎的原因是多方面的，具体原因可能有以下几点： 1.小儿阑尾炎管腔细小，易扭曲，阑尾腔容易被粪石，寄生虫（如蛔虫卵）或不易消化的食物堵塞，引起阑尾腔内容物引流不畅，一旦细菌繁殖，可引起急性阑尾炎。 2.小儿上呼吸道感染，肠胃炎等原因引起肠道内细菌通过血液及淋巴系统侵入阑尾的淋巴组织，可引起阑尾发炎； 3.肠胃功能紊乱可通过神经反射作用，导致阑尾血管和肌肉痉挛，造成梗阻临床特点 1、小儿机体防御能力弱，全身症状重由于体液免疫功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞
2、噬作用差，再加之体温调节功能不稳定。因而容易出现高热，白细胞升高较成人明显，白细胞增高。 全身中毒症状严重，发热出现早，体温多在37.538.5，可高达3940，阑尾穿孔时婴儿体温可达39以上。幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈，甚至会出现寒战、高热、抽搐、惊厥等症状。临床特点 2、容易化脓、穿孔快 小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔。年龄越小，大网膜发育不全，且穿孔发生率越高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿。化脓型阑尾炎在发病1424h均可发生穿孔 临床特点3.误诊率高 6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性
3、右下腹疼痛的症状，由于小儿盲肠位置较高，活动度大，阑尾系膜长，压疼点不一定在麦氏点，腹痛和痛部体征往往也不固定，且不能准确表达腹痛性质和配合体检，故临床误诊率高，可达63%。阑尾解剖 手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。 大小:4-7cm，直径3-5mm。 体表投影:McBureny点 阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等 (图)。少见的如腹膜后位。a:a:盲肠右位盲肠右位 b:b:盲肠前位盲肠前位 c:c:回肠右位回肠右位 d: d: 回肠前位回肠前位 e:e:回肠下位回肠下位 f: f:盲肠内位盲肠内位 g:g:盲肠下位盲肠下位 h:h:盲肠外位盲肠外位
4、阑尾解剖麦氏点通常以脐与右侧髂前上棘连线的外13交点兰氏点是左、右骼前上棘连线的右13交点病理类型 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。 急性化脓性急性化脓性( (蜂窝织炎性蜂窝织炎性) )阑尾炎阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。 急性穿孔性急性穿孔性( (坏疽性坏疽性) )阑尾炎阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根
5、部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。 病理转归:炎症消退、炎症局限化、炎症扩散诊断要点 临床表现 1.症状：最初为脐周及上腹部疼痛，6-12小时后转移至右下腹，伴有恶心，呕吐及中度热，有时可出现腹泻 2.体征：右下腹固定性压痛对确诊很有价值，发生局限性腹膜炎时，右下腹可出现肌紧张及反跳痛，肛门指诊可发现直肠右前方触痛，如阑尾周围脓肿时，指诊盆腔可及波动感。诊断要点 结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。 腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾
6、在盲肠后位。 闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。腰大肌试验结肠充气试验闭孔内肌试验诊断要点 辅助检查 1.实验室检查：血常规白细胞增高，中性粒细胞增多，但也有阑尾炎患儿白细胞正常。 2.超声检查：阑尾炎时，阑尾肿胀，增粗，阑尾直径6mm，可发现阑尾腔内有积液，粪石和阑尾周围脓肿。 3.腹腔穿刺：对诊断困难病例可行腹腔穿刺以协助诊断；可以在超声引导下行穿刺或麦氏点直接穿刺。鉴别诊断 1.急性肠系膜淋巴结炎：往往先有上呼吸道感染史，压痛范围较广而不固定，可随体位变动。 2.过敏性紫癜：无发热，无右下腹固定性压痛，皮肤可出现瘀点，偶有便血。 3.急性肠胃炎:
7、恶心，呕吐和腹泻等消化道症状明显，无右下腹固定性压痛。 4.肠痉挛：无明显压痛，可自行缓解。 5.右侧输尿管结石：右下腹阵发性剧烈绞痛，可有放射痛，右下腹轻度压痛。尿液分析可见红细胞，B超可发现结石。 6.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔可扪及包块，B超可确诊。 7.梅克尔憩室：疼痛部位类似，术前不易鉴别，若术中未发现阑尾炎症改变，需探查回肠末端100cm内有无梅克尔憩室。治疗 小儿急性阑尾炎，因早期症状不典型，且小儿阑尾壁薄，大网膜发育不完善，容易穿孔形成弥漫性腹膜炎，故小儿阑尾炎不论何种类型，一旦确诊均应早期行阑尾切除手术。 下列情况可试行非手术治疗： 单纯性阑尾炎，症状较轻，
8、家长拒绝手术 病程超过3天，阑尾已穿孔，并形成包裹性脓肿非手术治疗 1.抗生素：广谱抗生素加甲硝唑；同时禁食，补液及纠正水电解质紊乱 2.局部理疗，中草药疗法手术治疗 1.阑尾切除术：主张一经诊断，早期手术切除阑尾治疗，出现腹肌紧张，反跳痛等腹膜炎表现时主张早期剖腹探查，对于化脓性，坏性阑尾炎，腹腔脓液较多，手术后主张行腹腔引流术； 2.阑尾周围脓肿切开引流术：阑尾穿孔伴阑尾炎周围脓肿形成急诊手术治疗常伴有较高的并发症。包裹性脓肿可采用非手术治疗，包括液体治疗，肠道休息和大量抗生素应用。但如果生命体征不稳定，白细胞计数持续增高，腹痛加重，考虑阑尾炎周围脓肿破裂，须作脓肿引流术及术后抗生素治疗。
9、建议36个月行阑尾切除术。 3.腹腔镜下阑尾切除术：与传统开放性手术相比，大多数学者认为腹腔镜手术不仅同样有效，而且具有降低术后伤口感染率，减少术后并发症，缩短住院日及伤口美观等优势。其适应症包括：早期阑尾炎，尤其是症状不典型而行开腹探查；女孩阑尾炎，术中可探查卵巢，子宫。其禁忌症包括：阑尾穿孔并阑尾周围脓肿；腹膜后位阑尾炎并发症及处理 1.伤口感染：最常见的并发症，在化脓及穿孔性阑尾炎多见。一旦发生需拆除缝线，引流脓肿。 2.术后出血：阑尾系膜结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛，腹胀失血性休克。须立即输血补液，再次手术治疗。 3.腹腔内残余脓肿：先予抗生素治疗，必要时脓肿切开引流。 4.粘连性肠梗阻：可发生在术后周内，术后鼓励早期下床，一旦发生可通过禁食，肠胃减压，补液等治疗缓解。 5.门静脉炎：黄疸入院标准 .小儿发热，腹痛即应考虑到阑尾炎的可能，应做必要的检查和观察。不能除外阑尾炎的患儿应留住院严密观察。 .诊断明确者，建议入院治疗：出院标准 .患者一般情况良好，恢复正常饮食； .体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； .切口愈合良好（可在门诊拆线）随访指导 .紧急医疗指导： 出现以下紧急情况需及时返院治疗： （）发热 （）腹痛 （）频繁呕吐，腹胀 .术后周常规专科门诊复诊 .饮食引导，注意卫生，不要暴饮暴食。
