1、LOGO小儿外周静脉化疗药物外渗的防治小儿外周静脉化疗药物外渗的防治血血 液液 肿肿 瘤瘤 科科 徐徐 新新概概 述述v 白血病是白血病是最常见最常见的儿童恶性肿瘤。目前我国的儿童恶性肿瘤。目前我国1515岁以下儿岁以下儿童中每年新发病病例约童中每年新发病病例约1500015000例左右，其中例左右，其中65%65%70%70%是急是急性淋巴细胞白血病。其完全缓解率可达性淋巴细胞白血病。其完全缓解率可达95%95%以上，以上，5 5年以年以上无事生存率可达上无事生存率可达70-80%70-80%，小儿急性髓细胞白血病的初，小儿急性髓细胞白血病的初治缓解率也达治缓解率也达75%75%以上，以上，
2、5 5年以上无病生存率达年以上无病生存率达40%40%左右，左右，v 因此，小儿急性白血病因此，小儿急性白血病不再是不再是“不治之症不治之症”，是当今疗是当今疗效最好、无病生存率最高好的恶性肿瘤性疾病之一。效最好、无病生存率最高好的恶性肿瘤性疾病之一。v 化疗是目前小儿白血病的主要治疗方法化疗是目前小儿白血病的主要治疗方法 。绝大多数类型。绝大多数类型的白血病患儿必须通过静脉输注化疗药物来达到治疗目的白血病患儿必须通过静脉输注化疗药物来达到治疗目的。的。概概 述述v 化疗是一把双刃剑。化疗是一把双刃剑。v 由于白血病患儿的由于白血病患儿的治疗周期长治疗周期长，（儿童（儿童ALL的总的疗程，的总
3、的疗程，男性患儿标危组男性患儿标危组2.53年，中、高危组年，中、高危组33.5年；女性患年；女性患儿平均减少儿平均减少0.5年，急非淋也达年，急非淋也达1年以上）年以上）化疗化疗药物刺激性药物刺激性强强，加之小儿自身特点，加之小儿自身特点，治疗依从性差治疗依从性差，临床上化疗药物，临床上化疗药物渗漏时有发生。渗漏时有发生。概概 述述v 有文献报道，化疗药物导致局部静脉炎的发生率儿童高达有文献报道，化疗药物导致局部静脉炎的发生率儿童高达11%11%。( (成人为成人为0.1-6%0.1-6%）v 造成不必要的医疗纠纷、医疗费用，增加患儿的痛苦，有造成不必要的医疗纠纷、医疗费用，增加患儿的痛苦，
4、有的甚至留下了终身的残疾。的甚至留下了终身的残疾。v 新的医疗事故处理条例规定，局部注射造成组织坏死，成新的医疗事故处理条例规定，局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积人大于体表面积2%2%定为定为四级医疗事故四级医疗事故。概概 述述渗出渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织。药物或溶液进入周围组织。外渗外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入了周围组织。溶液进入了周围组织。化疗药物外渗化疗药物外渗化疗药物在静脉给药过程化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏静脉外，可导致局部皮肤及软组中意外渗漏静
5、脉外，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症。织非特异性炎症。 不仅仅是指穿破血管，包括药物刺激血管内膜，不仅仅是指穿破血管，包括药物刺激血管内膜，造成血管壁通透性升高，药物渗漏至血管外造成血管壁通透性升高，药物渗漏至血管外引起局部组织炎症和坏死引起局部组织炎症和坏死化学性静脉炎化学性静脉炎是由刺激性和腐蚀性化是由刺激性和腐蚀性化疗药物直接损伤输注的静脉而引起的一种疗药物直接损伤输注的静脉而引起的一种无菌性炎症。无菌性炎症。几几个个概概念念概概 述述ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild
6、Design Inc.化疗药物外渗化疗药物外渗化学性静脉炎化学性静脉炎VCR VCR 外外 渗渗 如蒽环类、植物碱类、抗癌抗生素如蒽环类、植物碱类、抗癌抗生素 宜选用中心静脉导管路径宜选用中心静脉导管路径医疗操作中机械性损伤，反复穿刺。医疗操作中机械性损伤，反复穿刺。 患儿血管细，治疗依从性差。患儿血管细，治疗依从性差。 年轻护士专业知识、技能不扎实。年轻护士专业知识、技能不扎实。药物因素药物因素血管因素血管因素医源性因素医源性因素病人因素病人因素操作因素操作因素原原 因因 及及 发发 生生 机机 制制v因此，因此，化疗药物外渗的防治工作成为儿童血液化疗药物外渗的防治工作成为儿童血液肿瘤科护理
7、工作的重点。肿瘤科护理工作的重点。护士因素护士因素 责任心不强，健康教育部到位。责任心不强，健康教育部到位。化疗药物分类（根据对皮肤组织的损伤程度）腐蚀性药物外渗后可引起组织发疱甚至坏死刺激性药物-引起注射部位或静脉径路疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部过敏反应等非刺激性药物-外渗后不对组织产生不良反应 更生霉素、柔红霉素、阿霉素、表柔比星、氮芥、丝裂霉素、长春碱、长春酰胺、长春新碱、诺维本博莱霉素、顺铂、卡铂、环磷酰胺、达卡巴嗪、依托泊苷、异环磷酰胺 、5-氟尿嘧啶、紫杉醇氨甲蝶呤、阿糖胞苷、平阳霉素、噻替哌原原 因因 及及 发发 生生 机机 制制药药 物物 外外 渗渗 的的 机机 理理腐
8、蚀性化疗药物腐蚀性化疗药物外渗后与核酸结合，导致局部皮肤及软组织非外渗后与核酸结合，导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，引起进行性的长期组织损伤和溃特异性炎症，引起进行性的长期组织损伤和溃烂。或输注的静脉发生痉挛、血管壁缺血缺氧烂。或输注的静脉发生痉挛、血管壁缺血缺氧、通透性增加、使细胞毒药物发生渗漏。、通透性增加、使细胞毒药物发生渗漏。刺激性药物刺激性药物损伤血管内膜，使内皮细胞破坏，引起损伤血管内膜，使内皮细胞破坏，引起静脉炎。静脉炎。无刺激性化疗药（如氨甲蝶呤）无刺激性化疗药（如氨甲蝶呤）渗出可干扰叶酸代谢，影响正常细胞的新陈渗出可干扰叶酸代谢，影响正常细胞的新陈代谢。代谢。原原 因因 及
9、及 发发 生生 机机 制制 通过脂溶作用破坏细胞通过脂溶作用破坏细胞膜，导致细胞溶解坏死。膜，导致细胞溶解坏死。如：植物碱类或鬼臼乙如：植物碱类或鬼臼乙苷类药物。苷类药物。 蒽环类渗出后与组织细胞蒽环类渗出后与组织细胞的的DNADNA结合，嵌在结合，嵌在DNADNA链，链，抑制抑制DNADNA复制及转录，导复制及转录，导致组织细胞坏死，坏死的致组织细胞坏死，坏死的细胞释放药物及代谢产物细胞释放药物及代谢产物继续破坏周围正常细胞，继续破坏周围正常细胞，使损伤不断扩大，影响组使损伤不断扩大，影响组织的愈合，形成慢性的损织的愈合，形成慢性的损伤过程。伤过程。不同类型化疗药物外渗导致皮肤损伤的机制不同
10、不同类型化疗药物外渗导致皮肤损伤的机制不同皮肤无红斑皮肤无红斑皮肤有红斑皮肤有红斑皮肤有干性脱皮、水疱、瘙痒皮肤有干性脱皮、水疱、瘙痒皮肤有湿性脱皮、溃疡皮肤有湿性脱皮、溃疡皮肤有剥脱性皮炎、坏死皮肤有剥脱性皮炎、坏死0 0度度度度度度度度度度临临 床床 表表 现现皮肤毒性分为皮肤毒性分为0 0度度 （按（按WHOWHO的抗肿瘤药急性及亚急性毒性反应分度标准的抗肿瘤药急性及亚急性毒性反应分度标准临临 床床 症症 状状 和和 体体 征征分为三期分为三期期：期：组织坏死期组织坏死期浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层， 甚至深部组织结构受累甚至深部组织结构受累期：
11、期：静脉炎性反应期静脉炎性反应期渗漏后渗漏后23天，沿静脉走向条索状天，沿静脉走向条索状 肿胀、肿胀、发红，淋巴结肿大、疼痛，可出现发热发红，淋巴结肿大、疼痛，可出现发热期期：局部组织炎性反应期局部组织炎性反应期 见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛护护 理理 预防性护理预防性护理 治疗性护理治疗性护理预预 防防 性性 护护 理理化疗护士的选择化疗护士的选择改进穿刺技术改进穿刺技术加强穿刺前后常规护理加强穿刺前后常规护理合理选择血管合理选择血管加强患者健康教育加强患者健康教育 减少化疗药物对减少化疗药物对血管壁的刺激血管壁的刺激预预 防防 性性 护护 理理v 中
12、华护理学会静疗专业委员会编写，中华护理学会静疗专业委员会编写，20092009年版年版输液治疗输液治疗护理实践指南与实施细则护理实践指南与实施细则一书，有关化疗包括：一书，有关化疗包括：v 必须有经过专门培训的注册护士给药必须有经过专门培训的注册护士给药(A)(A)v 护士需要掌握发疱剂外渗的表现以及判断外渗后局部反应护士需要掌握发疱剂外渗的表现以及判断外渗后局部反应的情况（的情况（A A）v 护士必须掌握如何减少外渗的发生，减少患者疼痛及不舒护士必须掌握如何减少外渗的发生，减少患者疼痛及不舒适的相关知识（适的相关知识（A)A)v 持续刺激性药物，发疱剂，肠外营养液，持续刺激性药物，发疱剂，肠
13、外营养液，PH低于低于5或高于或高于9的液体或药物，渗透压大于的液体或药物，渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时的液体等药物时不使用外周静脉输注。（不使用外周静脉输注。（A）预预 防防 性性 护护 理理v 改进穿刺技术，改进穿刺技术，建议使用中心静脉置管输入化疗药物。建议使用中心静脉置管输入化疗药物。如如PICCPICC置管，植入式静脉输液港，置管，植入式静脉输液港，CVCCVC，以及留置针等的，以及留置针等的应用，可有效地避免反复穿刺，减少了化疗药物对血管的应用，可有效地避免反复穿刺，减少了化疗药物对血管的刺激及损伤。刺激及损伤。目前我科已经成功开展了多例目前我科已经成功开展了多例PI
14、CCPICC置管术以置管术以及植入式静脉输液港在儿童白血病长期化疗中的应用，取及植入式静脉输液港在儿童白血病长期化疗中的应用，取得了很好的治疗效果。得了很好的治疗效果。v 使用静脉留置针进行化疗时，合理选择穿刺血管，提高使用静脉留置针进行化疗时，合理选择穿刺血管，提高穿刺技术，避免在同一穿刺点进行反复穿刺。禁忌选用头穿刺技术，避免在同一穿刺点进行反复穿刺。禁忌选用头皮静脉。皮静脉。此外，连续使用此外，连续使用3 3天以上的留置针，即使推注顺天以上的留置针，即使推注顺畅，但没有回血的，一般不建议再进行化疗，畅，但没有回血的，一般不建议再进行化疗，以免外渗。以免外渗。预预 防防 性性 护护 理理v
15、 掌握输注技巧，掌握输注技巧，注射前后先用注射前后先用生理盐水作为引路注射生理盐水作为引路注射。同时使用几种化疗药物时，中间用少量生理盐水同时使用几种化疗药物时，中间用少量生理盐水间隔注射间隔注射。对于毒性和刺激性大的化疗药，滴注完毕应使用对于毒性和刺激性大的化疗药，滴注完毕应使用NSNS进行进行化化疗后冲洗疗后冲洗。v 注意调节输注速度，药物浓度，注意调节输注速度，药物浓度，PHPH值等。值等。例如，输注柔例如，输注柔红霉素和环磷酰胺时药要尽量快滴，因为需要短时间内达红霉素和环磷酰胺时药要尽量快滴，因为需要短时间内达到最大血药浓度，同时输注速度越慢对血管的损伤越大，到最大血药浓度，同时输注速
16、度越慢对血管的损伤越大，故应在心脏能承受的范围内快速均匀滴入。故应在心脏能承受的范围内快速均匀滴入。v 合理安排输液顺序，保护患儿血管。输入非化疗药物时合理安排输液顺序，保护患儿血管。输入非化疗药物时，尽量选择次要部位血管如头皮静脉，四肢远端的末梢血管。尽量选择次要部位血管如头皮静脉，四肢远端的末梢血管。预预 防防 性性 护护 理理v 杜绝输液微粒对化疗药物的影响杜绝输液微粒对化疗药物的影响,密闭精密输液器的使用密闭精密输液器的使用可有效减少化疗药物中不溶性微粒对血管的刺激。配液时可有效减少化疗药物中不溶性微粒对血管的刺激。配液时有条件者最好使用有条件者最好使用生物安全柜或层流台生物安全柜或层
17、流台。v 加强输液过程中的监控。输液实行加强输液过程中的监控。输液实行责任到人责任到人，责任护士，责任护士勤巡视，细观察，做到早发现，早处理。，由责任护士、勤巡视，细观察，做到早发现，早处理。，由责任护士、责任组长和护士长共同形成三级监督体制，发现问题相互责任组长和护士长共同形成三级监督体制，发现问题相互沟通，并且在化疗后继续观察沟通，并且在化疗后继续观察3 37 d7 d。v 重视化疗护士的选择及新进人员的培训。重视化疗护士的选择及新进人员的培训。预预 防防 性性 护护 理理v 加强健康教育加强健康教育，发动患儿家长参与到护理活动中来。化，发动患儿家长参与到护理活动中来。化疗前告知注意事项，
18、疗前告知注意事项，尤其是第一次化疗的患儿尤其是第一次化疗的患儿。对患儿及。对患儿及家长进行宣教化疗的副作用，并签订同意书；给予充分的家长进行宣教化疗的副作用，并签订同意书；给予充分的心理支持，避免家长的不良情绪和态度增加患儿的不安，心理支持，避免家长的不良情绪和态度增加患儿的不安，其态度常决定患儿的合作程度。也可以介绍同时化疗的老其态度常决定患儿的合作程度。也可以介绍同时化疗的老病人向其介绍化疗经验。病人向其介绍化疗经验。化化 疗疗 药药 物物 外外 渗渗 的的 处处 理理v 期（局部组织炎性反应期）期（局部组织炎性反应期） 局部皮肤有红斑无症状，可不处理或局部外涂药局部皮肤有红斑无症状，可不
19、处理或局部外涂药物（如物（如喜疗妥喜疗妥、比亚芬等）。、比亚芬等）。 局部有疼痛可用局部有疼痛可用75%75%酒精湿敷或维生素酒精湿敷或维生素B B1212湿敷，湿敷，加用加用冰块间断冷敷冰块间断冷敷121224h24h （或（或24247272小时间断）小时间断）禁用禁用热热水冲洗局部或水冲洗局部或热敷热敷（例外：局部热敷只适用于长春碱类药（例外：局部热敷只适用于长春碱类药物）。物）。 注意：局部皮肤红斑无破溃可外涂药物。注意：局部皮肤红斑无破溃可外涂药物。 红斑过大、持续疼痛者可配合行氦氖激光照射、红斑过大、持续疼痛者可配合行氦氖激光照射、 红外线、超短波等理疗。红外线、超短波等理疗。化化
20、 疗疗 药药 物物 外外 渗渗 的的 处处 理理v 期（静脉炎性反应期）期（静脉炎性反应期）根据情况、范围大小做根据情况、范围大小做局部环形封闭局部环形封闭。 药物：地塞米松药物：地塞米松+ +利多卡因利多卡因+ +生理盐水至生理盐水至10 10 20ml20ml ( (即由疼痛或肿胀区域外缘即由疼痛或肿胀区域外缘2 2 3cm3cm处作多点注射处作多点注射) )局部冰敷局部冰敷24h24h或间断连续或间断连续3 3天（冰敷时注意避免冻伤）天（冰敷时注意避免冻伤）氦氖激光照射氦氖激光照射7 7 1515天（一般为上午），每日一次天（一般为上午），每日一次局部外涂药膏（激光照射后局部外涂药膏（激
21、光照射后4 4 5 5小时后使用，禁在破损的小时后使用，禁在破损的皮肤上外涂），有水泡可先抽出，注意无菌操作、尽量保持皮肤上外涂），有水泡可先抽出，注意无菌操作、尽量保持皮肤的完整性皮肤的完整性抬高患肢抬高患肢根据局部情况可间隔根据局部情况可间隔1 12 2天再行封闭天再行封闭1 1次（不超过次（不超过3 3次），局次），局部疼痛明显者可间断冷敷或口服止痛药部疼痛明显者可间断冷敷或口服止痛药 化化 疗疗 药药 物物 外外 渗渗 的的 处处 理理v 期（组织坏死期）期（组织坏死期）处理方法同处理方法同期期对水疱已脱皮，坏死创面较深者，应按无菌换药处理或外对水疱已脱皮，坏死创面较深者，应按无菌换药
22、处理或外科清创处理、科清创处理、植皮术植皮术。对疼痛严重，影响肢体功能，遵医嘱应用止痛药物。对疼痛严重，影响肢体功能，遵医嘱应用止痛药物。加强生活护理加强生活护理记录记录 外外 渗渗 的的 处处 理理 步步 骤骤v 如果病人诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应如果病人诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即立即停止输液。停止输液。 v 根据需要原位保留针头。根据需要原位保留针头。v 用针筒尽量用针筒尽量吸出局部外渗的残液吸出局部外渗的残液。v 使用相应的使用相应的解毒剂解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒剂时应
23、先拔去原针头。局部区域压力过大。皮下局部注射解毒剂时应先拔去原针头。目的在于缓解症状、避免或限制溃疡形成、促进损伤恢复。目的在于缓解症状、避免或限制溃疡形成、促进损伤恢复。v 局部封闭局部封闭v 冷敷冷敷v 药物外敷药物外敷化化 疗疗 药药 物物 外外 渗渗 的的 处处 理理v 行行氦氖激光照射氦氖激光照射、红外线、超短波等、红外线、超短波等理疗理疗。v 抬高肢体抬高肢体或注射部位，病人应注意休息。或注射部位，病人应注意休息。v 必要时请外科会诊，清除坏死组织或考虑手术治疗（多数外必要时请外科会诊，清除坏死组织或考虑手术治疗（多数外科医生的观点主张保守治疗，因为发泡剂外渗只有科医生的观点主张保
24、守治疗，因为发泡剂外渗只有1/31/3发展发展为溃疡。外科手术的指征为：无溃疡并持续红肿疼痛者、保为溃疡。外科手术的指征为：无溃疡并持续红肿疼痛者、保守治疗无效者、大面积组织坏死或溃疡者）守治疗无效者、大面积组织坏死或溃疡者）v 避免外渗部位受压。避免外渗部位受压。v 记录外渗液量、输注部位、药物浓度、病人症状及累及范围记录外渗液量、输注部位、药物浓度、病人症状及累及范围等。等。 氦氦 氖氖 激激 光光 仪仪v 临床作用：消炎、镇痛、临床作用：消炎、镇痛、 脱敏、止痒、收敛、消肿脱敏、止痒、收敛、消肿 加速伤口溃疡愈合的作用，还加速伤口溃疡愈合的作用，还 可使成纤维细胞的数目增加，可使成纤维细
25、胞的数目增加， 因而增加胶原的形成可加快血因而增加胶原的形成可加快血 管的新生和新生细胞的繁殖过管的新生和新生细胞的繁殖过 程，减轻病人痛苦，延长血管程，减轻病人痛苦，延长血管 使用寿命。使用寿命。v 疗程：照射时间，一般为疗程：照射时间，一般为2020分钟。分钟。v 照射距离，一般为照射距离，一般为20-30cm20-30cmv 一般一般7 7次为一个疗程。次为一个疗程。常常 用用 抗抗 癌癌 药药 物物 解解 毒毒 剂剂化化 疗疗 药药 物物 外外 渗渗 的的 处处 理理v 除此之外，临床上冷敷时还可使用除此之外，临床上冷敷时还可使用冰冰贴代替冰袋冰冰贴代替冰袋。同样。同样可以起到消炎，消
26、肿，止痛的作用，并且轻巧方便，患儿可以起到消炎，消肿，止痛的作用，并且轻巧方便，患儿日常生活不受影响。日常生活不受影响。v 另外有文献报道，应用另外有文献报道，应用DXDX和和土豆片外敷土豆片外敷治疗化疗性静脉炎，治疗化疗性静脉炎，也可取得不错效果。（土豆富含大量淀粉，具有高渗作用，也可取得不错效果。（土豆富含大量淀粉，具有高渗作用，能够缓解局部肿胀，另外，土豆富含能够缓解局部肿胀，另外，土豆富含B B族维生索，可保护族维生索，可保护皮肤免受炎症侵害皮肤免受炎症侵害) )。v 有文献报道，醋调如意金黄散湿敷于外渗部位，也可起到有文献报道，醋调如意金黄散湿敷于外渗部位，也可起到消炎抗菌的作用。消
27、炎抗菌的作用。结结 语语 化疗药物外渗损伤不仅给患儿带来痛苦，而且影响医疗化疗药物外渗损伤不仅给患儿带来痛苦，而且影响医疗护理质量。在临床工作中，静脉使用化疗药物外渗的护理护理质量。在临床工作中，静脉使用化疗药物外渗的护理重点在于预防和早期处理重点在于预防和早期处理。因此，掌握化疗药物外渗的知。因此，掌握化疗药物外渗的知识至关重要，护理时应全面了解化疗药物外渗发生的原因，识至关重要，护理时应全面了解化疗药物外渗发生的原因，掌握预防输注化疗药物外渗的有效措施，并落实到实际工掌握预防输注化疗药物外渗的有效措施，并落实到实际工作中，才能使静脉化疗药物安全应用临床，最终减轻患儿作中，才能使静脉化疗药物安全应用临床，最终减轻患儿的痛苦的痛苦 ，提高护理质量，最终提高护理满意度。，提高护理质量，最终提高护理满意度。LOGOAdd your company slogan
