1、 儿科学儿科学第一章第一章 绪论绪论复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院 桂永浩桂永浩儿科学 儿科学儿科学第七章第七章 消化系统疾病（消化系统疾病（1） 第四军医大学第二附属医院第四军医大学第二附属医院 .3第七节第七节 腹泻病腹泻病2019/11/12.42019/11/12.5总论总论概念：概念：是一组由多病原、多因素引起的以是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。紊乱。2019/11
2、/12.6年龄：年龄：6个月个月2岁，岁， 1岁者约占岁者约占50%。季节：季节：四季均可发病。四季均可发病。病毒性病毒性秋末、春初，秋末、春初， 细菌性细菌性夏季，夏季，非感染性腹泻非感染性腹泻 各季节。各季节。2019/11/12.7易感因素易感因素 1. 消化系统发育不健全消化系统发育不健全2019/11/12.82019/11/12.92. 婴儿生长发育较快，所需营养物婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。化不良。2019/11/12.10Cavity2019/11/12.113. 免疫系统发育不成熟免疫系统发育不成熟消化道有三
3、个防御系统消化道有三个防御系统2019/11/12.12Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7成熟肠道屏障成熟肠道屏障2019/11/12.13Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7不成熟肠道屏障不成熟肠道屏障2019/11/12.14 4. 正常肠道菌群未建立，肠道菌群正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。菌的侵入。 2019/11/12.15Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-I
4、FN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。2019/11/12.16母乳喂养Days% of total faecal micro-organisms人工喂养Days0102030405060708090100% of total faecal micro-organisms双歧杆菌双歧杆菌大肠杆大肠杆菌菌类杆菌类杆菌510152001020304050607080901000101520255010152025According to Harmsen et al., 2000易肠道菌群失调易肠道菌群失调2019/11/12.175.
5、人工喂养人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍。倍。2019/11/12.18生后生后3个月内婴儿喂养与感染的关系个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳纯母乳n=95部分母乳部分母乳n=126配方奶配方奶n=257p胃肠道感染胃肠道感染2.9 %5.1 %15.7 % 0.001呼吸道感染呼吸道感染 25.6 % 24.2 %37.0 %0.05（Howie et al 1990）2019/11/12.19感染因素感染因素肠道内感染肠道内感染：可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。起，以前两者多见，尤其是病毒。病因
6、病因2019/11/12.20感染的感染的动物动物感染感染的人的人水水易感人群易感人群食食物物2019/11/12.211.1.病毒感染病毒感染 寒冷季节的婴幼儿腹泻寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由由轮状轮状病毒病毒感染引起。感染引起。 其次有星状病毒其次有星状病毒（astrovirus）2019/11/12.22 杯状病毒杯状病毒（calicivirus）科的诺如病毒科的诺如病毒（norovirus） 曾被称为诺沃克病毒曾被称为诺沃克病毒（Norwalk virus）2019/11/12.23 札如病毒属札如病毒属（sapovirus） 肠道病毒包括柯萨奇病毒肠道病毒包括柯萨奇病毒（coxsac
7、kis virus）、埃可病毒、埃可病毒（echo virus） 肠道腺病毒肠道腺病毒（entrric adenovirus）等等。2019/11/12.24全球轮状病毒感染状况全球轮状病毒感染状况440,000 例死亡例死亡210万人次住院万人次住院2千千5百万人次门诊就诊百万人次门诊就诊1.11 亿次感染发生亿次感染发生1 : 2931 : 601 : 51 : 1危险率危险率事件事件Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 20022019/11/12.25 所有所有5岁以下死亡儿童中岁以下死亡儿童中5% 是由于轮状病毒感染。是由于轮状病毒感染。2019/1
8、1/12.265岁以下儿童死于轮状病毒感染者（岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）2019/11/12.27轮状病毒的结构与功能轮状病毒的结构与功能1973年澳大利亚年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现电镜发现人类人类human rotavirus轮状病毒（轮状病毒（RV）属）属呼肠病毒科呼肠病毒科RV属。属。2019/11/12.28电镜下电镜下：6575nm的的20面体，核心面体，核心45 50 nm，周围包绕二层壳体，内壳有周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。故称轮状病毒。2019/11/1
9、2.29常温下存活常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸个月，耐酸，不能被胃酸破坏，破坏，20 C可长期保存。可长期保存。2019/11/12.30轮状病毒轮状病毒 rotavirus2019/11/12.31肠道腺病毒肠道腺病毒 adenovirus 2019/11/12.32杯状病毒杯状病毒 calicivirus 2019/11/12.33 肠道病毒肠道病毒 enterovirus2019/11/12.34细菌感染细菌感染（本节中不包括法定传染病本节中不包括法定传染病） 致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌 致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌 （enteropathogenic E.coli，EPEC）
10、产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 （enteroxigenic E.coli，ETEC）2019/11/12.35 侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌（enteroinvasive E.coli，EIEC ） 出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌（enterohemorrhagia E.coli，EGEC） 黏附黏附-集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌（enteroadherent-aggregative E.coli，EAEC ）2019/11/12.36空肠弯曲空肠弯曲菌菌（campylobacter jejuni）耶尔森菌耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica）2019/11/12.37其他
11、其他：沙门菌沙门菌（salmonella）（）（主要为鼠伤寒主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气、嗜水气单胞菌单胞菌（aeromonashydrophila）、难辨梭、难辨梭状芽孢杆菌状芽孢杆菌（clostridium difficile）、金黄、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌 （staphylococcal aureus）等均等均可引起腹泻。可引起腹泻。2019/11/12.38真菌真菌（ fungi ）：）： 白色念珠菌（白色念珠菌（candida albicans） 。寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等虫
12、和隐孢子虫等。2019/11/12.39 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（ antibiotic-associated diarrhea, AAD ） 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。乳糖酶的水平。 2019/11/12.40 长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎量繁殖，引起药
13、物较难控制的肠炎 。 2019/11/12.41Clinical Gastroenterology and Hepatology . 2012. Volume 10, Issue 9. Pages 960-968；2019/11/12.42非感染性因素：非感染性因素：饮食因素：饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。原发性或继发性双糖酶，主要是原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。乳糖酶缺乏或活性降低。2019/11/12.43气候因素：气候因素：冷冷-肠蠕动增强。肠蠕
14、动增强。热热-消化液、胃酸分泌减少，或口消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。渴饮奶过多引起消化功能紊乱。2019/11/12.44 “渗透性渗透性”腹泻：腹泻： 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。透活性的物质。 “分泌性分泌性”腹泻：腹泻： 肠腔内电解质分泌过多。肠腔内电解质分泌过多。发病机制发病机制2019/11/12.45 “渗出性渗出性”腹泻：腹泻： 炎症所致的液体大量渗出。炎症所致的液体大量渗出。2019/11/12.46“肠道功能异常肠道功能异常”性腹泻：性腹泻：肠道运动功能异常。肠道运动功能异常。 不少腹泻并非由某种单一机制
15、引起，不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。而是在多种机制共同作用下发生的。2019/11/12.47RV由由11个基因片断组成，分别编个基因片断组成，分别编码码6个结构蛋白和个结构蛋白和6个非结构蛋白，个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白（非结构蛋白4）与发病机制关）与发病机制关系密切系密切 。2019/11/12.48RV引起腹泻的机制引起腹泻的机制（研究进展）（研究进展）2019/11/12.49A组组RV病毒基因组功能病毒基因组功能2019/11/12.50 NSP4是具有多种功能的液体分泌诱是具有多种功能的液体分泌诱导剂。导剂。 通过以下方式发挥作用：通过以下
16、方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水分泌和水的外流。的外流。改变上皮细胞的完整性，从而影响细改变上皮细胞的完整性，从而影响细 胞胞膜的通透性。膜的通透性。2019/11/12.51 本身可能形成一个通道或是激活一种本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的潜在的Ca2激活通道，导致分泌增加。激活通道，导致分泌增加。 通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的黏膜上皮细胞的感染扩大了被感染的黏膜上皮细胞的感染效应。效应。 直接作用于肠道神经系统（直接作用于肠道神经系统（ENS），），类似于霍乱毒素引起的腹泻。类似于霍乱毒素引起
17、的腹泻。2019/11/12.52病毒性肠炎发病机制病毒性肠炎发病机制2019/11/12.532019/11/12.54侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠黏膜侵袭和繁殖在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收腹泻腹泻便中便中WBC, RBC大量增加大量增加 严重中毒症状严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制2019/11/12.55食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖
18、肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物 中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当饮食不当(食饵性腹泻食饵性腹泻)引起腹泻发生机制引起腹泻发生机制 2019/11/12.56按病程分类按病程分类： 急性腹泻：连续病程急性腹泻：连续病程2 周。周。 迁延性腹泻：迁延性腹泻：2周至周至2个月。个月。 慢性腹泻：慢性腹泻：2个月。个月。临床表现临
19、床表现2019/11/12.57根据腹泻的严重程度：根据腹泻的严重程度： 轻型腹泻轻型腹泻 重型腹泻重型腹泻2019/11/12.58脱水脱水（dehydration）由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。少，导致不同程度脱水。2019/11/12.59由于腹泻时水和电解质二者丢失比由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。致不同性质脱水。2019/11/12.60按脱水程度分按脱水程度分： 轻、中、重度脱水。轻、中、重度脱水。
20、按脱水性质分按脱水性质分： 低渗、等渗、高渗性脱水。低渗、等渗、高渗性脱水。2019/11/12.61脱水程度及表现脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差2019/11/12.62脱水程度及表现脱水程度及表现 轻度 中度 重度 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无
21、 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克2019/11/12.632019/11/12.64 根据脱水后体内渗透压的不同，脱水根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：被分为三种：u 等渗性脱水等渗性脱水（isotonic dehydration） 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和水和Na等比例丢失，血等比例丢失，血Na在在130150 mmol/L之间。之间。 2019/11/12.65特点特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。无变化。2019/11/12.66 低渗性脱水低渗性脱水（ hypotonic d
22、ehydration ）：）： 细胞外液减少渗透压下降细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿2019/11/12.67u高渗性脱水高渗性脱水（ hypertonic dehydration）：）： 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失失Na+150mmol/L 特点：特点： 在失水量相同情况下，脱水症较轻。在失水量相同情况下，脱水症较轻。2019/1
23、1/12.68眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：2019/11/12.69口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂2019/11/12.70代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 原因：原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液。吐泻时丢失大量碱性肠液。进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良脂脂肪分解过多，产生大量酮体。肪分解过多，产生大量酮体。2019/11/12.71 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧组织缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳大量乳酸堆积。酸堆积。 脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力肾排酸能力下降
24、下降酸性代谢产物堆积。酸性代谢产物堆积。2019/11/12.72代谢性酸中毒：代谢性酸中毒： 分度：正常分度：正常 PH: 7.357.45。 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常正常 2227 4060轻度轻度 1318 3040 中度中度 913 2030 重度重度 9 202019/11/12.73临床特点：临床特点：轻度：轻度： 症状不明显，仅呼吸稍快。症状不明显，仅呼吸稍快。2019/11/12.74重度：重度： 精神不振、烦躁不安、嗜睡、昏迷、呼精神不振、烦躁不安、嗜睡、昏迷、呼吸深快、（吸深快、（kussmauls breathing）、呼气）、呼气凉、呼凉、呼 出
25、气有酮味、口唇樱红、恶心、呕出气有酮味、口唇樱红、恶心、呕吐。吐。2019/11/12.75低钾血症低钾血症（hypokalcemia） 血清血清K+6个月个月），6个月以下婴儿每日个月以下婴儿每日10mg，疗程，疗程10 14天。元素锌天。元素锌20mg相相当于硫酸锌当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌，葡萄糖酸锌140mg。2019/11/12.121（1）调整饮食调整饮食;（2）双糖不耐受患儿治疗宜采用去双糖不耐受患儿治疗宜采用去双糖饮食，如采用豆浆或去乳糖配方双糖饮食，如采用豆浆或去乳糖配方奶粉奶粉;迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗2019/11/12.122（3）过敏性腹泻的治疗
26、：应回避过敏过敏性腹泻的治疗：应回避过敏食物或食物或应用应用水解蛋白配方饮食水解蛋白配方饮食;（4）要素饮食：要素饮食：2019/11/12.123（5）静脉营养：少数患儿不能耐受口服静脉营养：少数患儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养。推荐营养物质者，可采用静脉高营养。推荐方案为：脂肪乳剂每日方案为：脂肪乳剂每日23g/Kg，复方氨，复方氨基酸每日基酸每日23 g/Kg，葡萄糖每日，葡萄糖每日1215 g/Kg，电解质及多种微量元素适量，液，电解质及多种微量元素适量，液体每日体每日120150ml/Kg，热卡每日，热卡每日50 90cal/Kg。好转后改为口服。好转后改为口服。2019
27、/11/12.124（6） 药物治疗：抗生素仅用于分离出特药物治疗：抗生素仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。补充微量元素和维生素：如锌、铁、选用。补充微量元素和维生素：如锌、铁、烟酸、维生素烟酸、维生素A、B12、B1、C和叶酸等，和叶酸等，有助于肠黏膜的修复。应用微生态调节剂有助于肠黏膜的修复。应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂。和肠黏膜保护剂。2019/11/12.125（7）中医辨证论治有良好疗效，并可配中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。2019/11/12.1262019/11/12.1272019/11/12.1282019/11/12.129
