1、慢性鼻窦炎临床诊疗指南慢性鼻窦炎临床诊疗指南-2008( CPOS-2008) CPOS-2008)中华耳鼻咽喉科分会全国鼻科学组中华耳鼻咽喉科分会全国鼻科学组1第一部分第一部分中国慢性鼻窦炎、鼻息肉中国慢性鼻窦炎、鼻息肉临床诊疗指南临床诊疗指南-2008(-2008(依据与特征依据与特征) )2一一. CPOS-2008 . CPOS-2008 的主要参考文献依据：的主要参考文献依据：European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal P
2、olyps-2007Polyps-20073二二. EPOS-2007. EPOS-2007的循的循证医学证证医学证据据- -11121112文文献献类证据类证据 (B类推荐类推荐)类证据类证据 (A类推荐类推荐)类证据类证据 (C类推荐类推荐)类证据类证据 (D类推荐类推荐) 前瞻性、前瞻性、 随机、双盲对照研究随机、双盲对照研究随机对照随机对照自身对照自身对照无资料无资料, 或专家经验或专家经验 国际循证医学证据国际循证医学证据 科学研究证据科学研究证据 专家经验专家经验4三三. CPOS-2008的特征的特征 与与CPOS-2007的主要原则保持高度一致的主要原则保持高度一致 国际循证结
3、果国际循证结果+有经验的专家意见有经验的专家意见+结合中国实际结合中国实际 阐述了最有价值的观点和原则阐述了最有价值的观点和原则 揭示了各种现象间的因果关系揭示了各种现象间的因果关系 科学性科学性,实用性实用性,可操作性可操作性 语言比较精练语言比较精练CPOS-2008CPOS-2008将成为我国慢性鼻窦炎规范化治疗的指导性文件将成为我国慢性鼻窦炎规范化治疗的指导性文件5第二部分第二部分中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南-2008-20086一一. .定义与分类定义与分类1. 定义定义: 慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎鼻腔鼻腔-鼻窦黏膜炎症鼻窦黏膜炎症病程病程12周周2. 分类
4、分类慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎(无息肉无息肉)慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎(有息肉有息肉)7二二. . 诊断诊断1. 症状症状主要症状：主要症状： 鼻塞、粘脓性分泌物鼻塞、粘脓性分泌物次要症状：嗅觉减退或丧失、面部压迫感或胀痛次要症状：嗅觉减退或丧失、面部压迫感或胀痛（两个症状以上，主要症状必居其一）（两个症状以上，主要症状必居其一）2. 2. 体征体征中鼻道或嗅裂粘脓性分泌物中鼻道或嗅裂粘脓性分泌物, ,或息肉或息肉3. 3. 影象影象窦口鼻道复合体或窦内黏膜改变窦口鼻道复合体或窦内黏膜改变8三三. .根据循证研究提出的药物治疗推荐根据循证研究提出的药物治疗推荐-EPOS2007EPOS200
5、7慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎( (不伴鼻息肉不伴鼻息肉) )循证治疗策略循证治疗策略治疗手段治疗手段 资料级别资料级别 推荐力度推荐力度 适用性适用性-短期抗生素短期抗生素2周周 Ib(-) D 不适用不适用长期大环内酯抗生素长期大环内酯抗生素 12周周 Ib A 适用适用局部抗生素局部抗生素 III D 不适用不适用局部糖皮质激素局部糖皮质激素 Ib A 适用适用口服糖皮质激素口服糖皮质激素 无数据无数据 D 不适用不适用口服口服/局部减充血剂局部减充血剂 无数据无数据 D 不适用不适用粘液促排剂粘液促排剂 III C 不适用不适用全身全身局部抗真菌药局部抗真菌药 Ib(-) D 不适用不适用过敏
6、患者口服抗组胺药过敏患者口服抗组胺药 无数据无数据 D 不适用不适用免疫调节剂免疫调节剂 Ib(-) D 不适用不适用中草药疗法中草药疗法 Ib(-) D 不适用不适用鼻腔冲洗鼻腔冲洗 Ib A 适用适用- Fokkens W， Lund V， Mullol J，et al.European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps-2007. Rhinology 2007;(Supplement 20).9慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎( (伴鼻息肉伴鼻息肉) )循证治疗策略循证治疗策略治疗手段治疗手段 资料级别资料级别 推荐力度推荐力度 适用
7、性适用性-短期抗生素短期抗生素12周周 Ib A 适用适用局部抗生素局部抗生素 无数据无数据 D 不适用不适用局部糖皮质激素局部糖皮质激素 Ib A 适用适用口服糖皮质激素口服糖皮质激素 Ib A 适用适用口服口服/局部减充血剂局部减充血剂 无数据无数据 D 不适用不适用粘液促排剂粘液促排剂 III C 不适用不适用全身全身局部抗真菌药局部抗真菌药 Ib(-) D 不适用不适用过敏患者口服抗组胺药过敏患者口服抗组胺药 Ib(-) A 过敏者适用过敏者适用免疫调节剂免疫调节剂 无数据无数据 D 不适用不适用中草药疗法中草药疗法 无数据无数据 D 不适用不适用鼻腔冲洗鼻腔冲洗 Ib A 缓解症状适
8、用缓解症状适用- Fokkens W， Lund V， Mullol J，et al.European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps-2007. Rhinology 2007;(Supplement 20).10三三. CRS药物治疗基本原则的确立药物治疗基本原则的确立- CPOS2008 主体抗炎药物主体抗炎药物: 其它药物定位其它药物定位: 鼻腔鼻窦盥洗鼻腔鼻窦盥洗: 局部糖皮质激素局部糖皮质激素: (3-6个月个月)十四元环大环内酯药物十四元环大环内酯药物: 12周周全身抗生素全身抗生素: CRS急性感染急性感染2周周
9、全身糖皮质激素全身糖皮质激素: 二代二代, 4周周黏液促排剂黏液促排剂: 推荐使用推荐使用血管收缩剂血管收缩剂: CRS(-), ARS12周周)无效者无效者:EPOS-2007(2)药物治疗无效者药物治疗无效者:CPOS-2008(3)明确的解剖学异常明确的解剖学异常(影响鼻窦通气和引流影响鼻窦通气和引流)(4)鼻息肉鼻息肉(影响鼻窦通气和引流影响鼻窦通气和引流)(5)出现并发症出现并发症2.规范围手术期综合治疗规范围手术期综合治疗(1)不要过早不要过早,过多对手术腔进行外科干预过多对手术腔进行外科干预(2)鼻腔冲洗可以改善症状鼻腔冲洗可以改善症状(3)手术后药物治疗时间不少于手术后药物治疗
10、时间不少于12周周(4)不能轻易使用麻黄素类减充血剂不能轻易使用麻黄素类减充血剂12五五. 疗效评价疗效评价1.1.评估方法评估方法 主观评估主观评估: : 视觉模拟量表视觉模拟量表VASVAS 鼻窦炎专用量表鼻窦炎专用量表:Snot-20:Snot-20 可同时结合普适性量表可同时结合普适性量表:SF-36:SF-36 客观评估客观评估: : CTCT影象学量化评估影象学量化评估: Lund-Mackay: Lund-Mackay方法方法 鼻内镜检查量化评估鼻内镜检查量化评估: Lund-kennedy: Lund-kennedy方法方法2.2.评估时机评估时机 药物治疗药物治疗: : 近期
11、近期3 3个月个月, , 远期远期:12:12个月个月 手术治疗手术治疗: : 近期近期1212个月个月, ,远期远期:36:36个月个月 13第三部分第三部分EPOS-2007EPOS-2007与与CPOS-2008CPOS-2008重要概念变更重要概念变更: :慢性鼻窦炎大环内酯类药物的治疗概念慢性鼻窦炎大环内酯类药物的治疗概念14 CRS和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异。和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异。 没有明确证据表明短期抗生素治疗没有明确证据表明短期抗生素治疗CRS的疗效。的疗效。 12周以上的小剂量长期大环内酯类药物治疗，主要的针对目周以上的小剂量长期
12、大环内酯类药物治疗，主要的针对目标是炎症而非细菌感染。标是炎症而非细菌感染。一一. .慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎- -细菌感染细菌感染- -抗生素抗生素? ? 1.Bhattacharyya N. Bacterial infection in chronic rhinosinusitis: a controlled paired analysis. Am J Rhinology.2005;19(6):544-548.2. Wallwork B, et al. A double-blind, randomed, placebo-controlled trial of macrolide in the
13、treatment of chronic rhinosinusitis. Laryngoacope. 2006 Feb;116(2):189-193 (long term) 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎: 针对细感染针对细感染的短期抗生素治疗的效果的短期抗生素治疗的效果不明确不明确 EPOS-2007慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎: : 小剂量长期小剂量长期(12(12周周) )大环内脂类抗生素大环内脂类抗生素治疗为首选治疗为首选 EPOS-2007151. 鼻黏膜感染与炎症的区别鼻黏膜感染与炎症的区别Dr.Eugene Kern提供提供感染感染: 细菌植入、定植、繁殖细菌植入、定植、繁殖炎症炎症:炎症细胞因子
14、介导的炎症反应炎症细胞因子介导的炎症反应16急性鼻窦炎急性鼻窦炎(感染感染)慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎(炎症炎症)炎症反应过程一致炎症反应过程一致治疗目标治疗目标:抗菌抗菌治疗目标治疗目标:抗炎抗炎周兵教授提供周兵教授提供炎性细胞及上皮细胞通过炎性细胞及上皮细胞通过活活化化,上调炎性细胞因子的表达上调炎性细胞因子的表达,促进促进嗜酸细胞的趋化与存活嗜酸细胞的趋化与存活肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子,IFN(干扰干扰素素), ECP释放释放,表达表达 IL-1,6,8, TGF-b, CSF(集络细胞刺集络细胞刺激因子激因子),BP释放、释放、活化、表达活化、表达内源性、外源内源性、外源性因素（生物性因素（
15、生物性、机械性）性、机械性）17 2. 大环内酯药物抗炎作用机制大环内酯药物抗炎作用机制1.Bishai WR et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006;4(3):405-16.白细胞介素白细胞介素6,8(IL-6,8), 转化生长因子转化生长因子(TGF-b)是慢性鼻窦炎主要炎症因子是慢性鼻窦炎主要炎症因子NF B(炎性反应中枢炎性反应中枢,核转录子核转录子)可调解可调解500余种前炎或炎性因子的表达余种前炎或炎性因子的表达18促炎细胞因子产生促炎细胞因子产生 鼻腔鼻窦黏膜炎症鼻腔鼻窦黏膜炎症 鼻腔鼻窦通气障碍鼻腔鼻窦通气障碍 黏液分泌增多黏液分泌增多
16、 弹性蛋白酶弹性蛋白酶中性粒细胞移行与趋化中性粒细胞移行与趋化大环内大环内 酯类酯类大环内大环内 酯类酯类大环内大环内 酯类酯类大环内大环内 酯类酯类 克拉霉素多途径抑制鼻粘膜炎性反应的过程克拉霉素多途径抑制鼻粘膜炎性反应的过程- -免疫调节免疫调节1.1.Majima Y et al. Am J Med. 2004;117Majima Y et al. Am J Med. 2004;117(9A)20(9A)20s-25s.s-25s.IL-1,6,8TGF-b转化生长因子转化生长因子NFB减轻鼻黏膜水肿减轻鼻黏膜水肿1917.719.825.314.4IL-6IL-8TNF-a肿瘤坏死因子
17、肿瘤坏死因子弹性蛋白酶弹性蛋白酶免疫标记值免疫标记值* *治疗前治疗前 相关细胞因子显著下降相关细胞因子显著下降,黏膜水肿评分由黏膜水肿评分由2.7下降为下降为1.6 克拉霉素有效抑制克拉霉素有效抑制CRSCRS炎症相关细胞因子炎症相关细胞因子203. 大环内脂药物抑制细菌生物膜大环内脂药物抑制细菌生物膜CRS细菌生物膜发生率细菌生物膜发生率CRS细菌生物膜种类细菌生物膜种类30-80%，目前认同，目前认同35%,是手术后恢复不良的主要原因是手术后恢复不良的主要原因1.Costerton JW, et al. Becterial biofilms: a common cause of pers
18、istent infections. Sicence . 1999;284:13182.Sanclemment JA,et al.Bacterial biofilm ij surgical speciments of patients of Chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2005,115:578-5823.Healy DY,et al. Biofilms with fungi in chronic rhinosisusitis. Otaolaryngol Head-Neck Surg. 2008;138:641-6474. Wormald PJ. E
19、t al.The effect of bacterial biofilms on post-sinus surgical outcomes. Am J Rhinol. 2008 Jan-Feb;22(1):1-6.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌, 绿脓杆菌绿脓杆菌, 真菌真菌, 细菌生物膜已经成为细菌生物膜已经成为CRS病因学和影响药物治疗效果的最重要因素之一病因学和影响药物治疗效果的最重要因素之一1.1.细菌生物膜与细菌生物膜与CRSCRS的关联的关联21(2). (2). 细菌生物膜的形成细菌生物膜的形成1. 自由移动有机体自由移动有机体(
20、细菌等细菌等)对固相表面最初的可逆性粘附对固相表面最初的可逆性粘附2. 持久性的化学粘附持久性的化学粘附(分泌粘蛋白分泌粘蛋白)，有机体开始形成单一层面的粘液，有机体开始形成单一层面的粘液 3. 早期的垂直发展早期的垂直发展(发芽发芽,增殖增殖,易黏附易黏附) 4. 形成多个塔形，菌落之间有通道形成多个塔形，菌落之间有通道(横向发展横向发展), 然后形成成熟的生物膜然后形成成熟的生物膜5. 成熟的生物膜能够播种成熟的生物膜能够播种/散布更多自由活动的微生物散布更多自由活动的微生物 藻酸盐藻酸盐聚合体聚合体生物膜形成初期所含的成份生物膜形成初期所含的成份恶性循环恶性循环22(美国蒙大拿州立大学细
21、胞被膜工程中心)(3).(3).细菌生物膜的生长和成熟细菌生物膜的生长和成熟一个一个生物膜内的细胞生物膜内的细胞通过化学信号通过化学信号互相互相进行沟通进行沟通以形成微菌落并保持水通道开放与细菌的活性以形成微菌落并保持水通道开放与细菌的活性 这一沟通是利用化学信号进行的这一沟通是利用化学信号进行的,在这一过程中细菌利用细胞在这一过程中细菌利用细胞密度依赖性调节系统，所以被称为密度依赖性调节系统，所以被称为“群体感应群体感应”23(4)(4)细菌生物膜形成后可抵御机体防御机制和抗生素攻击细菌生物膜形成后可抵御机体防御机制和抗生素攻击肺炎链球菌形成的生物膜肺炎链球菌形成的生物膜Hashiba M,
22、 et al.Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;12(2):17524EM (-)EM (+) 琼脂中的铜绿假单胞菌菌群琼脂中的铜绿假单胞菌菌群500毫升培养液中毫升培养液中藻酸盐的含量藻酸盐的含量30.92 2.41 毫克毫克500毫升培养液中毫升培养液中藻酸藻酸盐盐的含量的含量4.91 0.78 毫克毫克生物膜生物膜生成最初阶段需要生成最初阶段需要藻酸盐粘液藻酸盐粘液 (5).(5).大环内酯药物能减少绿脓杆菌藻酸盐粘液大环内酯药物能减少绿脓杆菌藻酸盐粘液在在37中中含有含有EM (2.5 mg/ml)或不含有或不含有EM的培养皿中继续培养的培养皿中继续培养
23、18小时小时 抑制生物膜形成抑制生物膜形成256. EM 6. EM 减少由绿脓杆菌减少由绿脓杆菌IVIV型菌毛引起型菌毛引起“蹭动蹭动”EM 的次级最小抑制浓度的次级最小抑制浓度有效减少有效减少绿脓杆菌绿脓杆菌的蹭的蹭动动蹭动蹭动区域区域有有 EM的条件下的条件下 (0.05 MIC)没有没有EM的条件下的条件下I型菌毛型菌毛IV 型菌毛型菌毛蹭动蹭动-细菌生物膜垂直发展的必要条件细菌生物膜垂直发展的必要条件26(7).(7).克拉霉素抑制小鼠肺中由绿脓杆菌诱导的生物膜克拉霉素抑制小鼠肺中由绿脓杆菌诱导的生物膜赋形剂对照赋形剂对照明显的多明显的多形核白细形核白细胞浸润胞浸润5天后天后: 形成
24、生物膜形成生物膜克拉霉素（天），天克拉霉素（天），天多形核白细胞聚多形核白细胞聚集集,量少量少5天后天后: 生物膜形成量明显少于对照组生物膜形成量明显少于对照组27抗生物膜生长与繁殖抗生物膜生长与繁殖-对已经形成的生物膜有直接拮抗作用对已经形成的生物膜有直接拮抗作用Takada H, et al. J.J.A.Inter.D,1993,66:1454肺炎链球菌生物膜肺炎链球菌生物膜CAM 10ug/ml, 1天天3天天5天天长期应用大环内酯药物降低长期应用大环内酯药物降低痰中绿脓菌素的浓度痰中绿脓菌素的浓度(PYO,产生绿色脓痰并具有微生物产生绿色脓痰并具有微生物活性活性)28克拉霉素克拉霉素
25、(CLR)(CLR)对细菌生物膜群体感应的干扰对细菌生物膜群体感应的干扰Lux RLux I【产生产生】外毒素外毒素胞外酶胞外酶菌毛菌毛多聚糖多聚糖等等形成生物膜形成生物膜细菌细菌Bact.Bact.Bact.AHL酰基丝氨酸内酯酶酰基丝氨酸内酯酶 (AHL)自发诱导因子自发诱导因子 对照对照CLR(0.05 MIC)AHL:高丝氨酸内酯高丝氨酸内酯 (m mM)克拉霉素克拉霉素克拉霉素作用于细菌的克拉霉素作用于细菌的I I基因区基因区,减低减低AHLAHL浓浓度度, ,使细菌膜功能降解使细菌膜功能降解, ,干扰细菌生物膜群体干扰细菌生物膜群体感应感应, ,导致细菌间沟通失败导致细菌间沟通失败
26、, ,从而抑制或破坏从而抑制或破坏细菌生物膜的形成细菌生物膜的形成. .29EM,CAM,MDM对绿脓杆菌生物膜形成的抑制和影响的比较对绿脓杆菌生物膜形成的抑制和影响的比较Condoh K,et al. J Jpn Soc ORL, 1998,101:25在含有不同浓度的在含有不同浓度的EM(EM(红霉素红霉素), CAM(), CAM(克拉霉素克拉霉素), MDM( ), MDM( 麦迪霉素麦迪霉素) )以及空以及空白对照组的培养基中连续白对照组的培养基中连续7 7天培养天培养, ,绿脓杆菌生物膜形成量的变化绿脓杆菌生物膜形成量的变化, , 结果结果表明了浓度的差异显著性表明了浓度的差异显著
27、性. P0.01,0.001. P0.01,0.00130第四部分第四部分 克拉仙在慢性鼻窦炎治疗中的临床克拉仙在慢性鼻窦炎治疗中的临床31一一.(.(克拉仙克拉仙) )治疗慢性鼻窦炎临床疗效资料荟萃治疗慢性鼻窦炎临床疗效资料荟萃 研究类型研究类型每日剂量每日剂量(mg)(mg)治疗时间治疗时间（月）（月）结果结果文献文献前瞻，随机，前瞻，随机，n=90n=9010001000（2 2周）周）3 3同手术可比同手术可比Ragab,2004Ragab,2004500500（1010周）周）前瞻，随机，前瞻，随机，n=20n=20100010000.50.5CD68,IL-6,IL-8, TNFq
28、CD68,IL-6,IL-8, TNFq和临和临床指标改善床指标改善Maclead,2001Maclead,2001前瞻，随机，前瞻，随机，n=20n=204004003 3IL-8IL-8减少，鼻息肉变小减少，鼻息肉变小Yamada,2000Yamada,2000前瞻，随机，前瞻，随机，n=16n=16200200（CAM)CAM)IgEIgE正常的病人应达率更高正常的病人应达率更高Suzuki,2000Suzuki,2000150(RXM)150(RXM)前瞻，随机，前瞻，随机，n=20n=20100010000.50.5分泌减少，纤毛功能改善分泌减少，纤毛功能改善Rubin,1997Ru
29、bin,1997前瞻，随机，前瞻，随机，n=45n=454004002-32-3改善率改善率71%71%Hashiba,1996Hashiba,1996前瞻，随机，前瞻，随机，n=32n=324004001 1分泌减少，纤毛转运改善分泌减少，纤毛转运改善Nishi,1995Nishi,1995 Cervin & Wallwork, Rhinology, 45, 259-267, 2007Cervin & Wallwork, Rhinology, 45, 259-267, 200732Stefansson P et al. Rhinology. 1998;36(4):173-8.成人成人儿童儿童
30、主观症状改善主观症状改善 客观体征改善客观体征改善主观症状改善主观症状改善 客观体征改善客观体征改善轻微轻微中度中度明显明显 二二.(.(克拉仙克拉仙) )显著改善显著改善CRSCRS整体和局部症状整体和局部症状33三三. FESS术后应用大环内酯类的循证证据：术后应用大环内酯类的循证证据：回顾性研究，选择进行鼻窦手术后症状持续存在的患者接受低剂量、长疗程大环内酯类治疗的患者（n=57）未接受大环内酯类治疗的对照组（n=90） 进行下列比较 (1) 术后主观症状的改善程度 (2) 术后客观检查 (3) 上颌窦病变的改善程度Rhinology. 1995; 33: 166-170.34术后应用大
31、环内酯类治疗进一步有效改善症状术后应用大环内酯类治疗进一步有效改善症状主观症状和客观检查改善的患者比例%Rhinology. 1995; 33: 166-170.35四四. . 国内调研初步结果国内调研初步结果城市医院名称样本量城市医院名称样本量北京（394份）北京301医院90广州（199份）中山一院68协和医院62广州省人民医院67北京医院60中山二院64北京人民医院60杭州（132份）浙医二院72友谊医院50邵逸夫医院60北大医院42南京（36份）鼓楼医院20北京宣武20江苏省人民医院16北医三院10上海（248份）上海中山医院94长海医院60上海第九人民医院60上海华山医院34调研样本
32、调研样本: :5 5个城市个城市, ,1919间医院间医院CESCES患者社会与临床基线资料患者社会与临床基线资料: :回收问卷总数回收问卷总数：10091009份，有效问卷份，有效问卷 10091009 份份CRSCRS患者治疗与主观疗效评价患者治疗与主观疗效评价: :回收问卷总数回收问卷总数：452452份，有效问卷份，有效问卷 428428 份（份（95%95%）克拉仙克拉仙-Klacid-Klacid36N=328鼻塞无轻度中度重度诊断时9.5%32.0%44.8%13.7%治疗7天22.6%60.7%16.8%0.0%治疗14天64.3%32.3%3.4%0.0%通过通过克拉仙克拉仙
33、 治疗：治疗：- 7天后鼻塞症状缓解率达到天后鼻塞症状缓解率达到 71.4% （P0.001） ，- 14天后鼻塞症状缓解率达到天后鼻塞症状缓解率达到 94.3% （P0.001） 。用药用药7天、天、14天比较，治疗效果有显著性差异（天比较，治疗效果有显著性差异（P0.001）统计工具及方法：统计工具及方法： SPSS 13.0 ，Fishers 确切概率法确切概率法(1)(1)克拉仙用药克拉仙用药1414天治疗效果观察天治疗效果观察鼻塞鼻塞 克拉仙克拉仙-Klacid-Klacid37(2)(2)克拉仙用药克拉仙用药1414天治疗效果观察天治疗效果观察流涕流涕N=328流涕无轻度中度重度诊
34、断时5.2%31.1%52.7%11.0%治疗7天16.5%68.6%14.6%0.3%治疗14天51.9%45.4%2.4%0.3%通过通过克拉仙克拉仙 治疗：治疗：- 7天后流涕症状缓解率达到天后流涕症状缓解率达到76.6%(P0.001)，- 14天后流涕症状缓解率达到天后流涕症状缓解率达到95.7%(P0.001)。- 用药用药7天、天、14天比较，治疗效果有显著性差异（天比较，治疗效果有显著性差异（P0.001）统计工具及方法：统计工具及方法： SPSS 13.0 ，Fishers 确切概率法确切概率法克拉仙克拉仙-Klacid-Klacid38(3)(3)克拉仙用药克拉仙用药141
35、4天治疗效果观察天治疗效果观察- -头面部压迫感头面部压迫感N=328头面痛或压迫感无轻度中度重度诊断时42.1%36.6%16.8%4.6%治疗后7天68.9%28.7%2.4%0.0%治疗后14天94.2%5.8%0.0%0.0%统计工具及方法：统计工具及方法： SPSS 13.0 ，Fishers 确切概率法确切概率法通过通过克拉仙克拉仙 治疗：治疗：- 7天后头面痛或压迫感缓解率达到天后头面痛或压迫感缓解率达到88.6%(P0.001)，- 14天后头面痛或压迫感缓解率达到天后头面痛或压迫感缓解率达到100%(P0.05）克拉仙克拉仙-Klacid-Klacid39第五部分第五部分(
36、(克拉仙克拉仙) )治疗难治性治疗难治性CRSCRS的初步临床观察的初步临床观察临床资料临床资料时间时间:2005-2006复查复查FESS首次手术首次手术:110例例检出检出FESS后不愈病例后不愈病例: 10 例例手术后时间手术后时间: 12-24月月治疗方式治疗方式: 局部糖皮质激素局部糖皮质激素 黏液促排剂黏液促排剂重复治疗重复治疗:+克拉仙克拉仙250mg/天天治疗时间治疗时间:2-7个月个月中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院中山大学耳鼻咽喉科学研究所中山大学耳鼻咽喉科学研究所 40小剂量（小剂量（250mg)250mg)、长期、长期(12(12周）
37、克拉仙周）克拉仙治疗治疗FESSFESS后鼻窦持续迁延性炎症的临床资料观察后鼻窦持续迁延性炎症的临床资料观察- 病例病例 性别性别 年龄年龄 手术时间手术时间 治疗时间治疗时间 VAS评分评分 Lund评分评分 治疗前治疗前 治疗后治疗后 治疗前治疗前 治疗后治疗后-1.翟* 女 37 2005.1 2008.2-4 8.0 0.5 7.0 0.52.刘* 男 31 2005.2 2008.2-4 8.0 0 7.0 03.许* 男 54 1995.12 2008.1-7 7.0 1.5 7.0 1.04.唐* 女 41 2004.6 2008.4-9 8.5 1.0 6.0 05.廖* 女
38、42 2004.2 2008.2-6 8.5 1.0 6.0 1.06.郭* 男 36 2005.1 2008.2-4 8.0 0 6.0 1.07.余* 女 30 2004.12 2008.2-4 8.5 0.5 6.0 1.08.罗* 男 46 2004.8 2008.6-9 7.5 3.0 7.0 3.09.肖* 男 35 2004.12 2008.2-6 8.0 3.5 8.0 2.010.张* 男 32 2003.5 2007.8 2008.3-8 9.5 9.5 4.0 1.0-41翟翟xx,xx,女女, ,手术时间手术时间20052005年年1 1月月, 2008, 2008年年
39、2 2月克拉仙月克拉仙2 2个月复查个月复查, , 临床治愈临床治愈42王健王健, ,男男, 32, 32岁手术时间岁手术时间:2005:2005年年6 6月月, ,克拉仙治疗时间克拉仙治疗时间20082008，6-96-9月月, , 痊愈痊愈 2008年年11月月13日复查日复查2008年年6月月5日复查日复查43刘刘xx,xx,男男, ,手术时间手术时间20072007年年6 6月月, ,克拉仙使用时间克拉仙使用时间20082008年年3-63-6月月, ,临床治愈临床治愈44许许XX,男男,54.手术时间手术时间1995年年12月月,克拉仙使用时间克拉仙使用时间2008年年1-8月月,临
40、床治愈临床治愈联合用药联合用药: :克拉仙克拉仙内舒拿内舒拿切诺切诺45第四部分第四部分我国慢性鼻窦炎药物治疗现状的初步分析我国慢性鼻窦炎药物治疗现状的初步分析46 20082008年年5 5城市城市1616医院医院11091109例例CRSCRS药物治疗调查药物治疗调查一一. 我国我国CRS药物治疗现状药物治疗现状1.联合用药联合用药 30% 2.抗生素种类选择抗生素种类选择 X3.局部激素使用率局部激素使用率 35%4.减充血剂减充血剂28%5.鼻腔冲洗鼻腔冲洗18%CRSCRS药物治疗的药物治疗的基本原则基本原则: :1.1.抗炎药物联合抗炎药物联合 应用应用( (全身全身, ,局部局部
41、) )2.2.限制减充血剂限制减充血剂47双途径抗炎依据双途径抗炎依据: :各种促炎细胞因子与各类鼻黏膜炎症的关联各种促炎细胞因子与各类鼻黏膜炎症的关联- 急性鼻炎急性鼻炎 急性鼻窦炎急性鼻窦炎 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 鼻息肉鼻息肉 变应性鼻炎变应性鼻炎 - TNF-a TNF-a IL-6. IL-6. IL-8IL-8 IL-3IL-3 GM-CSF GM-CSF ECP ECP IL-4 IL-4 IL-5IL-5 IgE IgE EotaxinEotaxin -Bachert Bachert 教教授提供：比利授提供：比利时时根特大根特大学学耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科临临床床实验实验室室资资料料
42、汇总汇总，2005.2005.BachertBachert .Allergy; 2006(Allergy; 2006(待待查查) )TNF-a:肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子, GM-CSF: 集络细胞刺激因子集络细胞刺激因子ECP: 嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白, Eotaxin:嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞趋化因子 48总结总结: 求大同、存小异、保持与国际接轨求大同、存小异、保持与国际接轨 差异差异: :文化文化, ,经济经济, ,技术技术, ,社会保障体系社会保障体系 共识共识: :概念概念, ,原则原则, ,理论理论, ,临床临床( (外科外科, ,内科内科).). 对外对外: :原则执行原则执行( (特别是特别是: :分类、综合治疗分类、综合治疗, ,疗效评定疗效评定) ) 对内对内: :根据国情、灵活掌握根据国情、灵活掌握指南指南不是法规，不是条例，不是临床诊疗常规，不具不是法规，不是条例，不是临床诊疗常规，不具备法律功能。它只是一个临床指引，它告之医生们：备法律功能。它只是一个临床指引，它告之医生们： “什么是什么是 CRSCRS的规范诊疗技术的规范诊疗技术”49向为本讲座提供资料的朋友致谢向为本讲座提供资料的朋友致谢! !50 51
