1、 鼻腔及副鼻窦病变影像诊断鼻腔及副鼻窦病变影像诊断 广医二院放射科广医二院放射科 唐志伟唐志伟鼻腔及副鼻窦病变影像检查目的鼻腔及副鼻窦病变影像检查目的了解鼻腔及副鼻窦解剖结构了解鼻腔及副鼻窦解剖结构确定病变位置和良恶性鉴别确定病变位置和良恶性鉴别鼻腔及副鼻窦影像学方法评价鼻腔及副鼻窦影像学方法评价 平片：结构重叠、软组织分辨率低平片：结构重叠、软组织分辨率低鼻腔及副鼻窦影像学方法评价鼻腔及副鼻窦影像学方法评价CT：能兼顾显示骨及软组织，对钙化与出血敏感，最常为临床应用。其突出效果有：显示软组织改变，较早发现鼻窦病变。清晰显示钙化，显著提高真菌病的诊断率。从密度上差别和形态表现可较好区别囊性与实
2、质性占位病变，帮助鉴别肿瘤的良、恶性。全面显示病变侵犯范围和深在结构受累细节，有利于计划治疗。 鼻腔及副鼻窦影像学方法评价鼻腔及副鼻窦影像学方法评价MR：优点：从信号差别上可较好区分炎症与肿瘤部位和范围；增强后可更清楚显示颅底颅内侵犯细节；比较增强前后信号表现可较好区分肿瘤复发与治疗后纤维化改变。故在鼻窦肿瘤病例中常需加MRI配合检查，以深入诊断。缺点：但由于MRI不能显示钙化、骨组织与气体等低信号异常，阻塞性炎症因分泌物浓度而有信号变化，故此对鼻窦炎症和骨折应用受限。 鼻腔及副鼻窦病变图像观察基本鼻腔及副鼻窦病变图像观察基本原理原理分辨组织密度改变： 组 织 密 度 CT值 骨 500H U
3、以 上 软 组 织 30-80H U 空 气 -1000H U 液 体 0-10H U 出 血 60-80H U 脂 肪 -40 80H U CT扫描方法对病变显示能力扫描方法对病变显示能力横断位冠状位螺旋CT容积扫描重建图像（二维及三维图像）薄层（薄骨板显示）窗位技术（窗位与窗宽调整）横断位横断位鼻窦冠状位鼻窦冠状位鼻窦冠状位扫描有下述优点：清楚显示鼻腔鼻道与鼻窦开口的复合结构，最适合于鼻窦炎病例，可配合内窥镜诊治前观察。冠状面可直接观察上、下结构关系，对眶顶、底、鼻底牙腭和颅底显示较清楚，可补充配合检查 鼻窦冠状位鼻窦冠状位螺旋CT容积扫描 3D重建、直观立体显示颅面部表面形态 窗位与窗宽
4、骨窗与软组织窗骨窗与软组织窗鼻腔鼻窦解剖变异与炎症鼻腔鼻窦生长发育变异，会影响鼻鼻腔鼻窦生长发育变异，会影响鼻窦窦口鼻道区通气引流，容易发生窦窦口鼻道区通气引流，容易发生鼻窦炎症，并常反复发作。鼻窦炎症，并常反复发作。鼻腔鼻窦解剖变异与炎症鼻中隔弯曲及嵴突鼻中隔弯曲及嵴突鼻腔鼻窦解剖变异与炎症中鼻甲气房中鼻甲气房鼻腔鼻窦解剖变异与炎症眶下气房眶下气房鼻腔鼻窦解剖变异与炎症双上颌窦骨隔双上颌窦骨隔鼻腔鼻窦解剖变异与炎症双额篩窦过度气化（包括上颌窦）双额篩窦过度气化（包括上颌窦）恶性肿瘤恶性肿瘤 鼻腔和副鼻窦恶性肿瘤可分原发和继发，在原发肿瘤中有起源于上皮组织的，也有起源于间质的。大体可作如下分类
5、。 （1）上皮起源的癌：鳞状细胞癌，腺癌，囊腺癌，黑色素瘤。 (2) 起源于间质的肉瘤有：横纹肌肉瘤，软骨肉瘤，成骨肉瘤，网织细胞肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤，淋巴瘤，成感觉神经细胞瘤或鼻腔神经胶质瘤（Esthesioneuroblastoma），嗅神经母细胞瘤（Olfactory Neuroblastoma）。 (3)继发肿瘤，包括口腔内和齿源性肿瘤的直接蔓延和来自远隔部位的转移瘤。恶性肿瘤恶性肿瘤CT对于鼻腔和副鼻窦恶性肿瘤的诊断价值是能够发现轻微的骨质破坏。而骨质破坏是诊断恶性的重要根据。CT另外一个重要作用是明确病变范围，脂肪间隙的显示对恶性肿瘤侵犯有直接意义。 恶性肿瘤恶性肿瘤在检查技术
6、上需要强调以下几点：因为组成副鼻窦的骨质菲薄。为了显示轻微的骨质破坏，需要高分辨率的CT技术，即层厚3mm，（层距5mm ），骨算法，512矩阵和靶扫描。若重点要了解颅内和眶内是否受累，或筛板、筛隐窝或眶底骨质有无破坏，需增加直接冠状位扫描。增强扫描，有助于明确颅内脑膜和脑实质受肿瘤浸润的范围；明确眼眶内肿瘤侵犯范围，鉴别正常的眶内软组织和肿瘤组织；鉴别液体与实性组织或坏死。 恶性肿瘤恶性肿瘤CT在判断副鼻窦壁有无骨质破坏时，需要注意两侧对比，有时骨壁太薄，因为部分容积效应部分容积效应而不能显示，有的是属于正常变异，即膜性骨质缺损膜性骨质缺损。典型的骨破坏除表现骨质缺如或骨壁的白线中断外，常伴
7、有骨壁外周围脂肪的消失以及肿瘤的异常软组织增厚。 恶性肿瘤恶性肿瘤特点： 软组织肿块形态不规则，边界欠规整，有腔壁、窦壁侵蚀性骨质破坏，向周围组织侵犯。恶性肿瘤恶性肿瘤上颌窦癌 恶性肿瘤恶性肿瘤上颌窦癌 恶性肿瘤恶性肿瘤上颌窦腺癌恶性肿瘤恶性肿瘤上颌窦腺样囊性癌恶性肿瘤恶性肿瘤篩窦腺癌间叶来源恶性肿瘤间叶来源恶性肿瘤上颌窦恶性纤维组织细胞瘤上颌窦恶性纤维组织细胞瘤间叶来源恶性肿瘤间叶来源恶性肿瘤上颌窦间叶肉瘤间叶来源恶性肿瘤间叶来源恶性肿瘤左颧颌骨骨肉瘤左颧颌骨骨肉瘤右上颌骨恶性间叶瘤右上颌骨恶性间叶瘤间叶来源恶性肿瘤间叶来源恶性肿瘤鼻腔、筛上颌窦横纹肌肉瘤鼻腔、筛上颌窦横纹肌肉瘤间叶来源恶性
8、肿瘤间叶来源恶性肿瘤双鼻腔上颌窦恶性淋巴瘤双鼻腔上颌窦恶性淋巴瘤鼻腔及副鼻窦肿瘤良恶性鉴别鼻腔及副鼻窦肿瘤良恶性鉴别 良性良性 恶性恶性生长方式膨胀性脂肪线清楚浸润性，可侵及眼眶和颅底，脂肪线消失肿瘤形态和边界规则，清晰不规则，不清晰密度较均匀，少数瘤体有钙化或坏死不均匀，多数瘤体有钙化坏死或残骨碎片骨质改变局部受压、膨胀、骨质破坏少见溶骨性骨质破坏、残骨碎片淋巴转移无可有良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤鼻窦粘液囊肿软组织软组织良性肿瘤良性肿瘤 乳头状瘤乳头状瘤 腺瘤腺瘤 血管瘤血管瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤 骨骨良性肿瘤和病变良性肿瘤和病变 骨瘤（象牙型、松质骨骨瘤（象牙型、松质骨型、混合
9、型）型、混合型） 软骨瘤软骨瘤 骨化纤维瘤骨化纤维瘤 骨纤维骨纤维异常增殖症异常增殖症良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤特点： 软组织肿块边界清楚、光滑 鼻腔和窦腔扩大膨隆 腔壁、窦壁为压迫性变薄，无侵蚀性骨质破坏 良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤巨大筛窦粘液囊肿巨大筛窦粘液囊肿良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤左额窦粘液囊肿良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤骨瘤骨瘤良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤骨纤维瘤骨纤维瘤影像学表现取确于钙化程度良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤骨化纤维瘤骨化纤维瘤良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤右筛骨、上颌骨、蝶骨纤维
10、异常增殖症良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤软骨瘤良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤血管瘤血管瘤良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤神经纤维瘤神经纤维瘤良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤(Inverting Papilloma) 这种肿瘤的发生与粘膜的浆液性或粘液性腺体内管道系统鳞状细胞化生有关，是一种转化的或内生的肿瘤，虽然在组织学上是良性的，但是具有局部浸润性，可以引起骨破坏，在影像学上可以与恶性肿瘤混淆。 本病多累及20-40岁男性。肿瘤常起源于上颌窦和筛窦交界处，沿鼻腔外侧壁生长。就诊时，肿瘤体积常已很大并引起窦腔变形或已侵入邻近的副鼻
11、窦腔。良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤CT表现表现肿瘤主要在鼻腔内生长时，显示为软组织肿块，常引起鼻腔外侧壁向外变形移位，可以有鼻甲或窦壁骨质破坏。肿瘤若累及副鼻窦，常呈甸行性生长，沿窦腔粘膜表面蔓延。注射造影剂后，肿瘤部分增强。乳头状瘤多位于中鼻甲附近，筛窦和上颌窦较易受累。手术后易复发。肿瘤若引起副鼻窦口梗阻，可以继发粘液囊肿。CT的主要作用是明确病变范围，特异性诊断需要病理检查。当表现骨质破坏时，单凭影像很难与恶性肿瘤鉴别。良性肿瘤样病变和肿瘤良性肿瘤样病变和肿瘤内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤鼻和鼻窦息肉 临床：荔枝样改变 表现：双侧性填满鼻腔，可长入鼻咽，不入翼腭窝，鼻窦息肉常伴炎症（粘膜增厚）鼻和鼻窦息肉鼻和鼻窦息肉鼻和鼻窦息肉鼻窦炎与鼻窦囊肿鼻窦炎 表现： 鼻窦均匀性密度增高 窦腔内见气液平面 窦腔粘膜增厚 合并骨炎或骨髓炎时，窦壁骨质吸收模糊、硬化或有骨质破坏霉菌性副鼻窦炎霉菌性副鼻窦炎
