1、一例鼻咽癌患者个案护理查房一例鼻咽癌患者个案护理查房 肿瘤二区肿瘤二区 1查房过程查房过程病情介绍病情介绍已解决的护理问题已解决的护理问题现存的护理问题现存的护理问题护理查体护理查体潜在的护理问题潜在的护理问题21、病情介绍、病情介绍v 5454床患者，赖允模，男，床患者，赖允模，男，4141岁，汽修工人，初中文化，江岁，汽修工人，初中文化，江西省赣州黄金开发区人。西省赣州黄金开发区人。v 患者于患者于20162016年年1 1月初无明显诱因出现涕血并耳鸣，月初无明显诱因出现涕血并耳鸣，1 1月底诊月底诊断为鼻咽癌断为鼻咽癌T4N2M0T4N2M0期（期（0808分期）。于分期）。于1 1月月
2、3030日，日，2 2月月2020日行日行DCFDCF方案化疗（多西他塞方案化疗（多西他塞138mgd1+138mgd1+顺铂顺铂138mgd2+5FU4.8g138mgd2+5FU4.8g），），化疗后出现化疗后出现2 2度胃肠道反应，度胃肠道反应，2 2度胃肠道反应，度胃肠道反应，2 2度口腔黏度口腔黏膜反应，膜反应，0 0度粒细胞减少。度粒细胞减少。3 3月月1010日为按期化疗入我科就诊，日为按期化疗入我科就诊，入院时右颈部可触及一大小为入院时右颈部可触及一大小为2 22cmcm肿大淋巴结。肿大淋巴结。v 行鼻咽镜示：鼻咽黏膜充血，左顶壁表面粗糙不平，咽隐行鼻咽镜示：鼻咽黏膜充血，左顶
3、壁表面粗糙不平，咽隐窝饱满，见菜花样新生物易出血；窝饱满，见菜花样新生物易出血；2016-12016-1月月2424病理活检示：病理活检示：鼻咽非角化性癌鼻咽非角化性癌。32、护理评估、护理评估v一般资料：既往身体健康，无心血管疾病史，无输血、一般资料：既往身体健康，无心血管疾病史，无输血、外伤及手术史，无结核、肝炎等传染病史，无药物及食外伤及手术史，无结核、肝炎等传染病史，无药物及食物过敏史。有高血压家族史、糖尿病、吸烟物过敏史。有高血压家族史、糖尿病、吸烟2525年每日抽年每日抽烟烟4040余支。余支。v入院时体温入院时体温36.336.3、脉博、脉博:84:84次次/ /分、呼吸：分、呼
4、吸：2020次次/ /分、分、血压：血压：140/99mmHg140/99mmHg、身高：、身高：169cm169cm、体重：、体重：75kg75kg。发育。发育正常，营养中等，神志清醒，活动自如，检查合作，全正常，营养中等，神志清醒，活动自如，检查合作，全身皮肤正常。身皮肤正常。42 2、护理评估、护理评估v心理社会方面：患者知晓病情，心态积极，心理社会方面：患者知晓病情，心态积极，比较乐观，治疗依从性高，对疾病有了一比较乐观，治疗依从性高，对疾病有了一定的了解。家庭经济状况一般，为新农合定的了解。家庭经济状况一般，为新农合病人，家属关心病人病人，家属关心病人 。52、护理评估、护理评估专科
5、检查情况专科检查情况v入院一般情况好，精神可，食欲可，大小入院一般情况好，精神可，食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。便正常，体重无明显减轻。PICCPICC导管通畅、导管通畅、周边皮肤完好、已按时维护，周边皮肤完好、已按时维护，KPSKPS评分：评分：9090分。经化疗右颈部肿块略缩小分。经化疗右颈部肿块略缩小, ,质地变软，质地变软，边界清楚。边界清楚。v入院完善各项检查：血生化、三大常规、入院完善各项检查：血生化、三大常规、心电图。入院时血常规提示：白细胞数目心电图。入院时血常规提示：白细胞数目6.326.32* *10109 9/L/L、血红蛋白、血红蛋白127g/L127g/L；空腹
6、血糖；空腹血糖8.21mmol/L8.21mmol/L、糖化血红蛋白、糖化血红蛋白327umol/L327umol/L；心；心电图示窦性心律、房性早搏。电图示窦性心律、房性早搏。62、护理评估、护理评估专科治疗情况专科治疗情况v行放疗前洁牙行放疗前洁牙, ,于于3 3月月1212日行第日行第3 3程程DCFDCF方案方案化疗，化疗，3 3月月2323日行放疗头模制作及日行放疗头模制作及CTCT定位，定位，4 4月月5 5日开始行调强适形放疗：剂量分布为：日开始行调强适形放疗：剂量分布为：鼻咽部鼻咽部DT70.4GY/32fDT70.4GY/32f，颈部阳性淋巴结，颈部阳性淋巴结DT68.1GY
7、/32fDT68.1GY/32f，原发病灶高危区，原发病灶高危区DT60GY/30fDT60GY/30f，颈部预防区，颈部预防区DT54GY/30fDT54GY/30f。并。并行同期单周顺铂化疗（行同期单周顺铂化疗（70mg70mg）。）。73、现在情况现在情况v现为患者入院第现为患者入院第6 6周，目前已完成鼻咽及颈部局部放疗周，目前已完成鼻咽及颈部局部放疗1010次。防跌倒坠床评分次。防跌倒坠床评分0 0分，疼痛评分分，疼痛评分2 2分。分。v现诉精神尚可、食欲差，进食量较前少，体重明显减现诉精神尚可、食欲差，进食量较前少，体重明显减轻。诉口干、咽痛，进食时加重。咽颊粘膜发红、水轻。诉口干
8、、咽痛，进食时加重。咽颊粘膜发红、水肿见多个散在溃疡，左下牙龈根部有一肿见多个散在溃疡，左下牙龈根部有一1.0cm1.0cm* *1.5cm1.5cm溃溃疡，可见白膜覆盖。疡，可见白膜覆盖。v现体温：现体温：36.5 36.5 、脉博、脉博8080次次/ /分、呼吸分、呼吸2020次次/ /分、血压分、血压135 /86 mmHg135 /86 mmHg，空腹血糖，空腹血糖7.6mmol/L,7.6mmol/L,二级护理，半流二级护理，半流质糖尿病饮食。质糖尿病饮食。8已解决的护理问题已解决的护理问题与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 患者焦虑情绪消失，能积患者焦虑情绪消失，能积极配合各项治
9、疗及护理。极配合各项治疗及护理。患者情绪乐观积极，患者情绪乐观积极，配合各项治疗及护理配合各项治疗及护理。 焦虑焦虑 原因原因预期预期目标目标 效果效果评价评价 9护理措施护理措施v1.热情主动接待病人，向其介绍住院环境、主治医热情主动接待病人，向其介绍住院环境、主治医生、责任护士、护士长、科主任等，消除陌生感生、责任护士、护士长、科主任等，消除陌生感v2.2.多与患者沟通，给予关爱，建立与病人之间的信多与患者沟通，给予关爱，建立与病人之间的信任，在交谈中了解其心理动态任，在交谈中了解其心理动态v3.3.详细向患者解释治疗方案、效果及预后，详细向患者解释治疗方案、效果及预后，多给患多给患者讲解
10、一些成功的病例，树立战胜疾病的信心者讲解一些成功的病例，树立战胜疾病的信心v4.4.鼓励患者说出焦虑的原因，告诉家属不要在病人鼓励患者说出焦虑的原因，告诉家属不要在病人面前紧张面前紧张v5.5.告知患者可适量活动，有利于减轻焦虑状态告知患者可适量活动，有利于减轻焦虑状态10已解决的护理问题已解决的护理问题预期目标：病人预期目标：病人知晓相关疾病知识并知晓相关疾病知识并掌握掌握放疗功能锻炼内容放疗功能锻炼内容及及PICC带管知识带管知识。知识缺乏知识缺乏 原因：与缺乏鼻咽癌的相关疾病知识原因：与缺乏鼻咽癌的相关疾病知识、功能锻炼及、功能锻炼及PICC带管知识有关带管知识有关。效果评价：患效果评价
11、：患者知晓部分疾病相关知识且者知晓部分疾病相关知识且基本掌握了功能锻炼内容。基本掌握了功能锻炼内容。11护理措施护理措施v告知患者放疗各阶段可能出现的并发症及采取的告知患者放疗各阶段可能出现的并发症及采取的应对措施，干预的效果，给病人充分的思想准备。应对措施，干预的效果，给病人充分的思想准备。v教会病人各功能锻炼的方法，并定期检查其掌握教会病人各功能锻炼的方法，并定期检查其掌握情况及锻炼的依从性。情况及锻炼的依从性。v交代患者交代患者PICC的相关注意事项及置管侧手臂功能的相关注意事项及置管侧手臂功能锻炼锻炼12已解决的医护合作问题已解决的医护合作问题预期目标：预期目标：无呕吐、恶心症状减轻无
12、呕吐、恶心症状减轻。恶心、呕吐恶心、呕吐 原因：与执行化疗药物顺铂有关原因：与执行化疗药物顺铂有关。效果评价：患效果评价：患者知晓化疗相关知识且无呕者知晓化疗相关知识且无呕吐、恶心症状好转吐、恶心症状好转。13护理措施护理措施v嘱进食容易消化的、有营养的食物。其原则就是嘱进食容易消化的、有营养的食物。其原则就是“三高一低三高一低”。“三高三高”就是高蛋白、高热量、就是高蛋白、高热量、高维生素，高维生素，“一低一低”就是低脂肪就是低脂肪v遵医嘱给予止吐治疗，给予甲地孕酮调节食欲，遵医嘱给予止吐治疗，给予甲地孕酮调节食欲，嘱勤漱口嘱勤漱口v严密观察患者呕吐情况，做好记录严密观察患者呕吐情况，做好记
13、录v嘱患者多饮水，保证足够的体液，必要时遵医嘱嘱患者多饮水，保证足够的体液，必要时遵医嘱补液及补充电解质补液及补充电解质14现存的护理问题现存的护理问题与放射治疗有关。与放射治疗有关。 预期目标预期目标 效果评价效果评价 不发生不发生级口腔粘膜炎级口腔粘膜炎 经过治疗及护理现口腔粘膜炎为经过治疗及护理现口腔粘膜炎为级。级。 一、口腔一、口腔粘膜改变粘膜改变15护理措施护理措施v在治疗过程中耐心询问患者症状,仔细观察口腔黏膜的变化，并记录。v饮食宜清淡、易消化的温凉半流质或流质，避免辛辣、刺激性、坚硬食物。保证足够的维生素摄入，以促进组织修复。v保持口腔清洁湿润，按医嘱使用康复新液及自制漱口液交
14、替漱口，勤观察溃疡变化。晨起、睡前用软毛刷双氟牙膏刷牙，饭后用制霉素液漱口。鼓励患者多饮水，每天2000ml以上，口干时用10%甘草水或麦冬水含漱，并用胖大海、金银花适量泡茶饮用，起到养阴生津，清热利咽的作用。v遵医嘱静脉用抗感染药物，以减轻炎症并防止合并其他感染。一旦发生-度时按医嘱暂停放疗。16现存的护理问题现存的护理问题二、舒适的改变、舒适的改变 与咽痛与咽痛及口腔及口腔粘膜炎粘膜炎有关。有关。 预期目预期目标：患标：患者疼痛者疼痛感减轻感减轻效果评效果评价：患价：患者疼痛者疼痛不影响不影响睡眠。睡眠。17护理措施护理措施v评估口腔疼痛情况，并做好记录。疼痛加重时要评估口腔疼痛情况，并做
15、好记录。疼痛加重时要及时通知医生，按医嘱必要时使用止痛药及时通知医生，按医嘱必要时使用止痛药v勤漱口，保持口腔清洁勤漱口，保持口腔清洁v多看书多看书、听音乐、看电视或与病友多沟通分散注、听音乐、看电视或与病友多沟通分散注意力意力18现存的护理问题现存的护理问题放射野皮肤完整放射野皮肤完整发生发生级放射性级放射性皮皮炎炎。 预期预期目标目标 效果评价效果评价Descriptionofthecontents三、皮三、皮肤完整肤完整性受损性受损与放疗所致放射与放疗所致放射野皮肤发生放射野皮肤发生放射性皮炎有关性皮炎有关不发生重度放射不发生重度放射性皮炎。性皮炎。 19护理措施护理措施v 穿宽松棉质无
16、领柔软上衣，照射野皮肤不与粗糙物接触。照射野皮肤不用肥皂、沐浴露、粗毛巾擦洗。可用柔软棉布沾温水轻轻擦拭。避免过冷过热刺激。外出时避免阳光直晒。避免外涂刺激性或含重金属的药物，如碘酊、乙醇等。局部皮肤不外贴胶布v 放射野皮肤放疗前后可用1%的冰滑石粉撒于患处。冰片滑石粉有清凉、止痒的作用，使用后病人感到刺痒感减轻，清凉舒适。放疗时轻轻拭去滑石粉防止影响放疗效果。也可用比亚芬保护局部皮肤，同时还要保持放射野标记清晰，绝不能私自涂改，否则将造成不必要的损伤。v 放疗期间，要保持局部皮肤干燥，有汗就及时擦干，防止因水份电离加重皮肤损伤。v 使用电动剃须刀剃除胡须，及时修剪指甲，避免撕剥和挠抓放疗位置
17、的皮肤，防止破坏皮肤完整性。20现存的护理问题现存的护理问题患者对外观改变稍有在意患者对外观改变稍有在意患者能适应放疗后外观改患者能适应放疗后外观改变变四、自四、自我形象我形象紊乱紊乱效果效果评价评价预期预期目标目标与放疗致放射野皮肤色素沉与放疗致放射野皮肤色素沉着有关着有关21护理措施护理措施v 事先告知疾病的相关知识，教会患者及家属有关的护理技术及技能，交待清楚注意事项，治疗后及出院后给予必要的生活指导，帮助患者及家属正确认识疾病所致的形体外观改变，提高对形体改变的认识和适应能力。v 指导患者改善身体改观的方法，如衣着合体和恰当的装饰等；鼓励患者参加正常的社会交往活动。 22.v护理查体！
18、护理查体！23潜在的护理问题潜在的护理问题一、有一、有感染的感染的危险危险与放疗导致与放疗导致白细胞下降白细胞下降有关。有关。预期目标预期目标：不发生：不发生感染。感染。效果评价效果评价：患者未：患者未发生感染发生感染。24护理措施护理措施v 每周复查血常规1-2次，当病人白细胞降低时，注意休息，减少外出，减少探视。保持病室空气流通，病床单整洁，严格无菌操作，预防交叉感染的发生，按医嘱使用升白细胞药物。v 嘱患者注意个人卫生，保持皮肤和口腔清洁，同时加强营养，增加机体抵抗力。25Creativity潜在的护理问题潜在的护理问题预期目标：预期目标：能够由口摄能够由口摄入足够食物入足够食物体重无明
19、显体重无明显下降。下降。二二、营养失调：与口、营养失调：与口腔粘膜改变、咽痛进腔粘膜改变、咽痛进食困难及放疗后食欲食困难及放疗后食欲减退有关。减退有关。效果评价：效果评价：患者进食量患者进食量较前增多体较前增多体重下降重下降5公公斤。斤。26护理措施护理措施v 鼓励进食：虽然进食困难，没有食欲，也要鼓励病人加强营养，告知只有自己进食才能增强免疫力，鼓励用自制漱口液漱口后疼痛减轻时进食，鼓励多饮水，喝果汁、牛奶等。主食应以半流食或软烂食物为好，如面条、蛋羹、肉汤、鱼汤、肉粥等。口味要清淡甘润，不宜过冷过热。v 遵医嘱加强营养支持治疗 。27潜在的并发症潜在的并发症张口困难张口困难 血糖过高血糖过
20、高PICC导管相导管相关并发症关并发症颈部纤维化颈部纤维化放射性脑损伤放射性脑损伤口腔干燥症口腔干燥症血压过高血压过高放射性龋齿放射性龋齿28口腔干燥症口腔干燥症v 护理措施：v 当唾液分泌减少时，口腔很容易感染，此时特别要注意口腔的清洁卫生，坚持漱口，每日68次，使用含氟牙膏刷牙。v 吸烟、喝酒会加重口干的症状，因此患者应戒烟、戒酒v 平时可以咀嚼口香糖、含花旗参、山楂等来刺激唾液分泌。v 用金银花、菊花、麦冬等中药泡水喝，减轻口干、咽干不适症状并采用活血化瘀、养阴生津的中药辅助治疗。v 尽量避免饮用太甜或含咖啡因的饮料，如可乐。v 用餐时可以小口地喝一些汤或水以代替唾液，帮助吞咽。可以选择
21、一些质地较软、较细、容易吞咽的点心，如布丁、果冻、蒸蛋等。29张口困难张口困难v 护理措施：v 在放疗前、中、后，及时、有效地预防和治疗相关部位的各种炎症病灶，可以减少放射性颡颌关节障碍的发生。v 嘱患者在放疗期间和放疗后每天坚持开、闭口腔练习，每日至少3次，每次20个，进行双侧颞颌关节部位按摩等。v 口咬软木塞练习张口动作。30颈部纤维化颈部纤维化v 护理措施：v 放疗中或放疗后保护照射野皮肤，穿纯棉衣服，避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)刺激等。v 放疗中及放疗后坚持做头颈部功能保健操，进行张闭口练习、颈部肌肉转动、颞v 颌关
22、节按摩等。31放射性龋齿放射性龋齿v 护理措施：v 放疗期间由于唾液腺内浆液腺的破坏，唾液分泌减少，出现口干，此时应注意口腔清洁，每日饭后睡前片用软毛刷刷牙，刷牙方法为上下刷，并指导患者使用含氟牙膏，刷牙时用氟化物牙膏涂擦牙齿上23 min后再清洗口腔，以增加氟化物与牙齿接触时间。指导患者少饮甜饮料，以免口腔产酸增多，勤用呋喃西林液、茶水或朵贝尔氏液等含漱，以保持门腔清洁。放疗期间，鼓励患者补充营养物质，增强体质以减少放射性龋齿的发生。v 放疔后 嘱患者参加适当的锻炼以增强体质，进行必要的口腔健康教育，保持良好的卫生习惯。口干者可运用舌在口内来回转动，左右上下各十多次，按摩口颊和齿龈以促进局部
23、血运，使唾液分泌增加。v 放疗后尽量不拔牙，若需拔牙须在放疗结束后至少2年，以避免放射性骨髓炎。放疗后应随诊，定期检查口腔，了解牙齿情况，发现问题可及时处理，防止放射性龋齿的继续发生与发展。32放射性脑损伤（放射性脑损伤（REP）v密切观察病婧变化头痛、头晕，言语不清是REP的主要病状，要密切观察头痛程度、生命体征、意识、瞳孔变化、警惕脑疝的发生。呕吐时保持呼吸道通畅，避免窒息。严重头痛者及时报告医师，应用降脑压治疗，慎用中枢镇静、镇痛。对肢体乏力、直路不稳者，做好防跌倒护理。对定向障碍者，要留意其动向。瘫痪者应定期翻身拍背，防止褥疮发生。v做好药物治疗护理REP的治疗手段主要是大量的糖皮质激
24、素、脱水剂、神经营养药及脑细胞活化剂、抗凝剂及抗血管药物及理疗等。大量应用糖皮质激素药物时，要指导患者按时服药，不能擅自停药。长时间用甘露醇联合糖皮质激素者应注意观察尿液、定期检测肾功能和电解质，注意消化道和口腔黏膜在无出血及感染。应用抗凝剂者，注意观察其有无皮下出血及消化道出血症状。v做好生活护理嘱患者注意休息，保持充足睡眠，保持情绪稳定，进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。对吞咽困难、饮水呛咳的患者，饮水、进食时要慢咽，防止呛咳。33PICC导管相关并发症导管相关并发症v定期维护定期维护：v 合理选择敷料合理选择敷料v 妥善固定妥善固定v 正确冲封管正确冲封管v 检测评估输液通路情况
25、检测评估输液通路情况v 明确通路留置时间明确通路留置时间v 记录和收集相关数据控制导管相关并发症记录和收集相关数据控制导管相关并发症v 测量患者的臂围，听取患者的主诉测量患者的臂围，听取患者的主诉v做好患者的宣教做好患者的宣教：嘱患者多饮水、避免提重物、正：嘱患者多饮水、避免提重物、正确穿脱衣服、加强置管侧手臂功能锻炼确穿脱衣服、加强置管侧手臂功能锻炼34血糖过高血糖过高v 指导进食宜少量多餐，不宜进食含糖量高的水果和食物指导进食宜少量多餐，不宜进食含糖量高的水果和食物v 进行适宜的运动，如散步、太极拳等进行适宜的运动，如散步、太极拳等v 定期监测血糖，并记录数值，发现异常立即报告医生，并定期
26、监测血糖，并记录数值，发现异常立即报告医生，并遵医嘱用药遵医嘱用药v 交待患者不适及时告知医护人员交待患者不适及时告知医护人员35血压过高血压过高v 注意劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作、注意劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。注意饮食调节，以低盐、低动物脂体力劳动和体育锻炼。注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，并避免进富含胆固醇的食物。戒吸烟。肪饮食为宜，并避免进富含胆固醇的食物。戒吸烟。v 要尽量饮用硬水，如泉水、深井水、天然矿泉要尽量饮用硬水，如泉水、深井水、天然矿泉v 到一日三餐饮食定时定量，不可过饥过饱，不暴饮暴食到一日三餐饮食定时定量，不可过饥过饱，不暴饮暴食v 每日测量血压，并做好记录每日测量血压，并做好记录36 护士必须要有同情心和一双愿意工作的手。 南丁格尔 37
