1、鼻、鼻窦和头颈部手术的麻醉处理 Part 1鼻和鼻窦手术nasal and sinus surgery各组鼻窦与眼眶的毗邻关系 A：额状位 B：冠状位正常鼻窦的高分辨率CT常见手术n鼻腔和鼻窦手术鼻腔手术：息肉切除、处理难治性鼻出血、鼻中隔偏曲矫正、后鼻孔闭锁修复、鼻咽部病变切除等鼻窦手术：如鼻内镜下前筛窦、上颌窦、额窦开放术；鼻内镜下后筛窦、蝶窦开放术及全组鼻窦开放术等鼻内镜手术设备n监视记录系统：包括监视器、视频转化器、图象记录系统等鼻内镜手术设备n手术器械 包括0、45和90筛窦钳，各种角度的咬切钳、咬骨钳和切割吸引器术前评估（preoperative considerations）n面
2、罩通气困难可能鼻腔堵塞n 息肉、中膈偏曲、感染所致的鼻腔粘膜充血肥胖颌面部畸形术前评估（preoperative considerations）n过敏史鼻息肉常合并过敏性疾患：哮喘有阿司匹林过敏史的患者禁用非甾类的抗炎药n药物服用史和异常出血史鼻粘膜血供丰富服用阿司匹林等术中管理（intraoperative management）n许多鼻腔手术均可以在镇静下局麻完成局麻：鼻粘膜表面麻醉方法局麻：鼻粘膜表面麻醉方法(第一步）第一步）填塞浸有局麻药的纱条或棉片填塞浸有局麻药的纱条或棉片4%可卡因可卡因2%的利多卡因+ 1:200,000肾上腺素3-4ml术中管理局麻：在表面麻醉基础上的浸润麻醉（
3、第二步） 1%利多卡因粘膜下注射（总量5 ml) 部位和顺序： 鼻丘（筛前神经） 钩突前缘（切口位置） 中鼻甲后端附着部（蝶腭神经）鼻丘、钩突前缘粘鼻丘、钩突前缘粘膜下浸润麻醉膜下浸润麻醉中鼻甲后端中鼻甲后端息息肉肉后鼻孔后鼻孔下鼻甲下鼻甲后端后端中鼻甲后端附着部外侧粘膜下中鼻甲后端附着部外侧粘膜下浸润麻醉浸润麻醉 ： 蝶腭神经蝶腭神经蝶腭神经分布区浸润麻醉蝶腭神经分布区浸润麻醉术中管理（intraoperative management）n全麻：鼻内镜常在全麻下进行防止术中不适或阻滞不全n注意点：诱导时备口咽通气道加固或直角气管导管保护眼睛双眼闭合n特例：鼻窦和眼眶紧邻，外科医生需要观察眼球
4、运动使用肌肉松弛药n避免体动造成的神经和眼科并发症术中管理（intraoperative management）n减少出血的技术：控制性降压（MAP6070mmHg）持续轻度头高位(1520)局麻药中加入可卡因或肾上腺素n应付大量失血血管瘤切除术n如儿童鼻咽部的纤维血管瘤术中管理n咽后壁填塞防止血液误吸拔管前取出 n严格拔管指证拔管前吸引喉部平顺拔管：尽量避免呛咳或挣扎，否则会引起静脉压增高和增加术后出血的危险深麻醉下拔管增加误吸的危险Part 2头颈部肿瘤手术Head and neck Cancer surgery头颈部肿瘤n解剖范围：颅底以下、锁骨以上、颈椎以前部位的各类良、恶性肿瘤n包括
5、眼耳鼻咽喉、口腔颌面、甲状腺、唾液腺、颈部软组织、交界部位如颈部肿瘤扩展到颅底及上纵隔的肿瘤头颈部肿瘤手术n类型喉切除、舌切除、咽切除、腮腺切除、下颌骨部分切除、根治性颈淋巴结清扫术重建性手术：游离皮瓣转移n气管切开的时机取决于术前气道受累情况头颈部肿瘤n手术部位主要在颈前方，因毗邻气管、颈部大血管和神经，故应根据疾病的病理生理特点，充分作好术前准备，选择恰当的麻醉方法，并完善术中麻醉管理，才能使病人平安地渡过围手术期术前评估n患者特点多为年老且有多年的烟酒嗜好n术前评估的情况慢性阻塞性肺部疾病冠心病慢性酒精中毒吸入性肺炎营养不良术前评估n气道管理气道管理：怀疑困难气道，应避免静脉快速诱导合作
6、患者，应在清醒状态下行直接或纤维喉镜检查不合作患者，应吸入诱导并保持自主呼吸对所有此类病例，都必须做好紧急气管切开的人员和器械准备n择期行气管切开是谨慎的选择，尤其当间接喉镜检查高度怀疑气管插管可能使病变移位时麻醉选择n局麻病变较局限并为良性，且手术范围小，同时患者较合作n颈丛麻醉颈丛神经阻滞的麻醉效果较局部浸润麻醉优良，一般可获得较好的麻醉效果，但手术牵拉时病人仍感不适若手术时间较长者，需要加用局部浸润麻醉或重新神经阻滞麻醉选择n气管内麻醉目前采用最广泛的麻醉方法适应证n甲状腺较大或胸骨后甲状腺肿，伴有气管受压、移位、术前甲状腺功能亢进症状尚未完全控制或精神高度紧张不合作的病人优点：n能确保
7、病人呼吸道通畅，完全消除手术牵拉所致的不适，增加了手术和麻醉安全性术中管理（intraoperative management）n监测（monitoring）动脉穿刺置管n因失血、合并心肺疾患，以监测血压、血气、血细胞压积体温监测n吸入气加温加湿n下肢覆盖充气保温毯以维持体温体温过低及由此产生的血管收缩对游离皮瓣的灌注极为不利放置导尿管，监测尿量术中管理n气管切开（tracheostomy）常为手术的一部分 纯氧通气，充分吸引气管内和下咽部以防止血和分泌物的误吸在更换导管或进退导管时，必须确认导管是否在气道内-呼末二氧化碳图或听诊等气管切开后吸气压力峰值的骤升提示导管位置不佳、支气管痉挛、气管
8、内微小异物术中管理n麻醉维持（ maintenance of anesthesia）颈清扫术或腮腺切除术时，术者可要求不用神经肌肉阻滞剂-术中直接刺激神经（如面神经）以避免误伤n大剂量短效阿片类药物、吸入麻醉药、丙泊酚联合应用适度控制血压以减少出血维持适度脑灌注压，尤其肿瘤侵犯颈动脉（降低脑动脉压）或颈内静脉（增加脑静脉压）时术中管理n麻醉维持头高位有可能增加出现静脉气栓的危险游离皮瓣转移术n维持体温正常n输注足量晶体液，维持适度血压-自身基础水平n尽量少用血管收缩剂：即使系统血压增高，移植局部的血管床收缩可使灌注压降低n由于降低灌注压，也应避免使用血管扩张药物（如：硝普钠）n游离皮瓣术后禁用
9、利尿剂为维持足够的灌注压术中管理n输血（transfusion）出血可能迅速而不易发现轻度控制性低血压（MAP6070mmHg)，可减少出血n长时间深度低血压及贫血会增加致盲的危险性输血前必须权衡病情需要和免疫抑制可能导致的肿瘤复发移植游离皮瓣时理想的Hct应相对偏低：27%-30%术中管理n心血管不稳定（cardiovascular instability）根治性颈淋巴结清扫时，颈动脉窦和星状神经节部位的操作可引起血压的大幅度波动、心动过缓、心律失常、窦性停博和QT间期延长n颈动脉窦局麻浸润阻滞可改善n静脉注射阿托品或格隆溴铵0.01mg/kg双侧颈清可因颈动脉窦和颈动脉体失去神经支配而导致
10、术后高血压及缺氧反射消失术后并发症n呼吸困难和窒息 多发生于术后48小时内n是最危急的并发症气管压迫n手术切口内出血或敷料包扎过紧 喉头水肿n可能是手术创伤或气管插管引起喉痉挛、呼吸道分泌物阻塞n临床表现为进行性呼吸困难，发绀甚至窒息术后并发症n呼吸困难和窒息 气管塌陷n由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化，切除大部分甲状腺后，软化之气管壁失去支撑所致n对疑有气管壁软化的病人，手术结束后一定待病人完全清醒，观察数分钟，如果没有呼吸道梗阻出现，方可拔管气管导管在手术室或病房均应备有紧急气管插管或气管造口的急救器械，一旦发生呼吸道梗阻甚至窒息，可以及时采取措施以确保呼吸道通畅术后并发症n头颈部
11、水肿恢复期保持头高位既往有对侧颈清扫术病史，头颈部水肿可能更严重，还可能会有脑水肿n术前起给予地塞米松812mg，之后每隔6h给4mg术后并发症n喉返神经或喉上神经损伤大约40%与手术相关的喉返神经麻痹与甲状腺手术有关n一侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹，是一种良性情况，仅引起声音嘶哑和减弱n双侧喉返神经损伤可导致进行性上呼吸道梗阻和喉鸣，而且病人无法发声正压通气可缓解梗阻，但同时做好再次气管插管的准备如为暂时性喉返神经损伤，经理疗及维生素等治疗，一般36个月可逐渐恢复术后并发症n手足抽搐因手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给受累所致血钙浓度下降至2.0mmol/L以下，导致神经肌肉的应激性增高而在术中或术后发生手足抽搐，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息甚至死亡发生手足抽搐后，应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml结 语n在头颈部手术中，麻醉医生和手术医生的合作与沟通最为重要n面对异常的解剖结构和同时进行的手术干扰，如何建立、维持和保护气道是对麻醉医生的技能和耐心的考验谢谢大家
