1、.1波形分析美国伟康医疗（上海）办事处.21.1. 引 言 现代呼吸机除提供各种有关监测参数外, , 同时能提供机械通气时压力, ,流速, ,容积和各种呼吸环. . 目的是根据各种不同呼吸波形曲线特征, ,来指导调节呼吸机, , 如通气模式是否合适、人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气、呼吸机和患者在呼吸过程中所作之功、 评估机械通气时效果和使用支气管扩张剂的疗效等. . 有效的机械通气支持/ /治疗是通气过程中的压力、流速和容积相互的作用而达到以下目的: : A. A. 能维持血气/ /血pHpH的基本要求( (即PaCOPaCO2 2和pHpH正常, PaO, PaO2 2达到基本期望值)
2、 ) B. B. 无气压伤、容积伤或肺泡伤. . C. C. 患者呼吸不同步情况减低到最少且少用镇静剂. . D. D. 患者呼吸肌得到适当的休息和康复. .32. 2. 流速- -时间曲线(F-T curve)(F-T curve) 呼吸机在单位时间内输送出气体流动量或气体流动时变化之量流速- -时间曲线的横轴代表时间(sec)(sec), , 纵轴代表流速(Flow=V=LPM),(Flow=V=LPM), 在横轴上部代表吸气流速, ,横轴下部代表呼气流速. . 曾有八种吸气流速波形 FGH.42.1. 2.1. 吸气流速波形( (见图1 )1 ).52.1.1 2.1.1 吸气流速的波型
3、( (类型) ) 流速流速图2. VCV2. VCV吸气流速波形Square=Square=方波Decelerating=Decelerating=递减波Accelerating=Accelerating=递增波Sine=Sine=正弦波吸气呼气 时间.62.1.2 AutoFlow(2.1.2 AutoFlow(自动控制吸气流速波) ) 图3. AutoFlow3. AutoFlow吸气流速是VCVVCV中吸气流速的一种新的功能, , 根据当前的肺顺应性和系统阻力及设置的潮气量而自动控制吸气峰流速( (采用递减波形),),在剩余的吸气时间内以最低的气道压力完成潮气量的输送, , 当阻力或顺应
4、性发生改变时, , 每次供气时的气道压力变化幅度在+3-3cmH2O, +3-3cmH2O, 不超过报警压力高限 -5cmH2O, -5cmH2O, 并允许在平台期内可自主呼吸, , 适用于各种VCVVCV和PCVPCV所衍生的各种通气模式. .72.2 2.2 呼气流速波形吸气流速 时 间(sec)(sec)呼气流速.82.3 2.3 流速波形(F-T curve)(F-T curve)的临床应用2.3.1 2.3.1 吸气流速曲线分析-鉴别呼吸类型( (图5)5) 左侧为VCVVCV的强制通气, , 吸气流速的波形可选择为方波, ,递减波 中图为自主呼吸的正弦波, , 是由于吸、呼气峰流速
5、比机械通气的正弦波均小得多, , 且吸气流速波形态不完全似正弦型. .右侧图为压力支持流速波, ,吸气流速突然下降至0 0是递减波在吸气过程中吸气流速递减至呼气灵敏度的阈值 .92.3.2 2.3.2 在定容型通气中识别所选择的吸气流速波型图6 6 以VCVVCV为基础的指令通气所选择的三种波型( (正弦波基本淘汰). ). 而呼气波形形状基本类同. . 本图显示了吸气相的三种波形. . 在定压型通气(PCV)(PCV)中目前均采用递减波! !方波递减波吸气呼气正弦波.102.3.3 2.3.3 判断指令通气过程中有无自主呼吸 图7 7中A A为指令通气吸气流速波, , B B为在指令吸气过程
6、中有一次自主呼吸, , 在吸气流速波出现切迹, , C C为人机不同步而使潮气量减少, , 在吸气流速前有微小呼气流速且在指令吸气近结束时出现自主呼吸, , 而使呼气流速减少. .112.3.4 2.3.4 吸气时间不足的曲线( (图8)8) 左侧在设置的吸气过程内吸气流速未降至0 0, , 说明吸气时间不足, , 图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至0 0吸气时间足够, ,在降至0 0后持续一短时间在VCVVCV中是吸气后摒气时间. . 右侧图是PCV(PCV(均采用递减波) )的吸气时间: : 图中(A)(A)是吸气末流速巳降至0 0说明吸气时间合适且稍长, (, (注意PCVPCV无
7、吸气后摒气时间). ). (B)(B)的吸气末流速未降至0,0,说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标( (下述), ), 只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加. .122.3.5 2.3.5 从吸气流速检查有泄漏( (图9)9)当呼吸回路中存在泄漏,(,(如气管插管气束泄漏,NIV,NIV面罩漏气, ,回路连接有泄漏) )而流量触发值又小于泄漏速度, ,在吸气流速曲线的基线( (即0 0升/ /分) )和图形之间的距离( (即图中虚形部分) )为实际泄漏速度, , 此时宜适当加大流量触发值以补偿泄漏量( (升/ /分) ).132.3.6 2.3.6 根据吸气流速
8、调节呼气灵敏度(Esens) (Esens) 见图1010 自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速25%25%或实际吸气流速降至5 5升/ /分时, , 呼气阀门打开呼吸机切换为呼气. . 此流速的临界值即呼气灵敏度. . 以往此临界值由厂方固定, , 操作者不能调节( (图1010左侧), ), 现在有的呼吸机呼气灵敏度可供用户调节( (图1010右侧). ). 右侧图A A因回路存在泄漏或预设的EsensEsens过低, , 以致呼吸机持续送气, , 导致吸气时间过长. . B B适当地将EsensEsens调高及时切换为呼气, , 但过高的EsensEsens使切换呼气过早, , 无法满足吸气
9、的需要. . 故在PSVPSV中EsensEsens需和压力上升时间根据波形结合一起来调节. .142.4 2.4 呼气流速波形的临床意义 2.4.1 2.4.1 初步判断支气管情况和主动或被动呼气( (图11)11)图1111左侧图虚线反映气道阻力正常, , 呼气时间稍短, , 实线反映呼气阻力增加, , 呼气时延长. . 右侧图虚线反映是自然的被动呼气, , 而实线反映患者主动用力呼气, , 单纯从本左右图较难判断它们之间差别和性质. . 尚需结合压力- -时间曲线一起判断即可了解其性质. .152.4.2 2.4.2 判断有无Auto-PEEPAuto-PEEP的存在( (图12)12)
10、 吸气流速选用方波, ,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气末流速未回复到0 0位, , 说明有Auto-PEEP( PEEPi)Auto-PEEP( PEEPi)存在. . 注意图中的A,BA,B和C C其呼气末流速高低不一, B, B呼气末流速最高, ,依次为A,C. A,C. 在实测Auto-PEEPAuto-PEEP压力也高低不一. .Auto-PEEPAuto-PEEP是由于平卧位(45(45岁以上), ), 呼气时间设置不适当, , 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起, , 是小气道在呼气过程中过早地陷闭, , 以致吸入的潮气量未完全呼出, , 使气体阻滞在肺泡内产生正压所致
11、. . .162.4.32.4.3评估支气管扩张剂的疗效( (图13)13)图1313中支气管扩张剂治疗前后在呼气流速波上的变化, , A A代表呼出气的峰流速, , B B代表从峰流速回复到0 0位的时间. . 图右侧治疗后呼气峰流速A A增加, , 有效呼出时间B B缩短, , 说明用药后支气管情况改善. .17 3.1 VCV3.1 VCV的压力- -时间曲线(P-Tcurve) (P-Tcurve) (图14) 14) 一个呼吸周期由吸气和呼气所组成, , 这两时期均包含有流速相和无流速相. . 在VCVVCV中吸气期无流速相是无气体进入肺内( (即吸气后摒气期), ), PCVPCV
12、的吸气期始终是有流速相期( (无吸气后摒气) ). . 压力- -时间曲线反映了气道压力(Paw)(Paw)的逐步变化( (图14), 14), 纵轴为气道压力, ,单位是cmHcmH2 2O(1 cmHO(1 cmH2 2O=0.981 mbar), O=0.981 mbar), 横轴是时间以秒(sec)(sec)为单位, , .183.1.13.1.1平均气道压(mean Paw (mean Paw 或Pmean)( Pmean)( 图15)15) 平均气道压是通过压力曲线下的区域面积计算而得, , 直接受吸气时间影响. . 图1515中虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即
13、平均气道压. . 它在正压通气时与肺泡充盈效果( (即气体交换) )和心脏灌注效果相关, , 气道峰压, PEEP, PEEP和吸/ /呼比均影响它的升降. . A-B A-B为吸气时间, B-C, B-C为呼气时间, , PIP=PIP=吸气峰压, Baseline=, Baseline=呼吸基线(=0(=0或PEEP). PEEP). 一般平均气道压=10-15cmH2O, =10-15cmH2O, 不大于30cmH2O.30cmH2O.193.2 PCV3.2 PCV的压力- -时间曲线( (图16)16) 与VCVVCV压力- -时间曲线不同, , 气道压力在吸气开始时从基线压力(0(
14、0或PEEP)PEEP)快速增加至设置的水平呈平台样式, , 并在呼吸机设定的吸气时间内保持恒定. . 在呼气相, , 压力下降和VCVVCV一样回复至基线压力水平, , 本图基线压力为5 cmH2O5 cmH2O是医源性PEEP. PEEP. 呼吸回路有泄漏时气道压无法达到预置水平. . .203.2.1 3.2.1 压力上升时间( (压力上升斜率或梯度) )压力上升时间是在吸气时间内使设定的气道压力达到目标所需的时间, , 事实上是调节呼吸机吸气流速大小, , 使达到目标时间缩短或延长. a,b,c. a,b,c分别代表三种不同的压力上升时间, , 快慢不一. . 调节上升时间即是调节呼吸
15、机吸气流速的增加或减少, a,b,c, a,b,c流速高低不一, , 压力上升时间快慢也不一, , 吸气流速越大, , 压力达标时间越短( (上图). ). 反之亦然. .213.3.1a 3.3.1a 识别呼吸类型( (图18) 18) 基线压力未回复到0, 0, 均使用了PEEPPEEP. . 且患者触发呼吸机是使用了压力触发, , 若使用了流量触发, , 则不论是CMVCMV或AMV, AMV, 在基线压力均无向下折返小波(A(A点处)! )! 左侧图在基线压力均无向下折返小波(A), (A), 呼吸机完全控制患者呼吸, , 此为CMVCMV模式. . 右侧在吸气开始均有向下折返的压力小
16、波, , 这是患者触发了呼吸机且达到触发阈使呼吸机进行了一次辅助通气, , 此为AMVAMV模式.22 3.3.1.b 3.3.1.b 自主呼吸(SPONT/CPAP)(SPONT/CPAP)和压力支持通气(PSV/ASB) (PSV/ASB) 图19.19. 图1919均为自主呼吸使用了PEEPPEEP, , 在A A处曲线在基线处向下折返代表负压吸气, , 而B B处曲线向上折返代表正压呼气, , 此即是自主呼吸, , 若基线压力大于0 0则称之为CPAPCPAP. .右侧图吸气开始时有向下折返波以后压力上升, , 此非辅助呼吸(AMV)(AMV)而是压力支持通气, , 原因是两个压力波的
17、吸气时间有差别, , 出现平台(Plateau)(Plateau)是吸气时间长 ( (并非是PCVPCV的AMV),AMV), 而最右侧压力波无平台是由于吸气时间短. . 注意压力支持通气是必需在患者自主呼吸基础上才可有压力支持, , 而自主呼吸的吸气时间并非恒定不变, , 因此根据吸气时间和肺部情况尚需调节压力上升时间和呼气灵敏度. . .233.3.1c 3.3.1c 同步间歇指令通气(SIMV) (SIMV) 图2020. 图2020中黑影部分是SIMVSIMV每个呼吸周期起始段的触发窗, , 通常占每个呼吸周期时间的25-60%. 25-60%. 在触发窗期间内自主呼吸达到触发灵敏度,
18、 , 呼吸机即输送一次同步指令通气( (即设置的潮气量或吸气峰压), ), 若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时, , 在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气. . 此后在呼吸周期的剩余时间内允许患者自主呼吸, , 即使自主呼吸力达到触发阈, ,呼吸机也不给指令通气, , 但可给予一次PS(PS(需预设). ). 图中笫二、五个周期说明触发窗期巳消逝, , 图中虽有向下折返的自主呼吸负压, , 但呼吸机给的是指令通气并非同步指令通气. . 第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予一次同步指令通气. . .243.3.1d 3.3.1d 双水平正压通气(BIPAP) (BI
19、PAP) 图2121BIPAPBIPAP属于PCVPCV所衍生的模式, , 即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸. . 图2121左侧是PCVPCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸, , 而右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸, , 在自主呼吸基础上尚可进行压力支持. . 高压(Phigh)(Phigh)相当于VCVVCV中的平台压, , 低压(Plow)(Plow)相当于PEEP, PEEP, ThighThigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti), (Ti), T l o wT l o w 相 当 于 呼 吸 机 的 呼 气 时 间 ( T e ) , ( T e ) , 呼 吸 机 的
20、频 率=60/Thigh+Tlow.=60/Thigh+Tlow.253.3.1e BIPAP3.3.1e BIPAP和VCVVCV在压力- -时间曲线上差别图2222图22 BIPAP22 BIPAP与VCVVCV在压力的差别图23 23 高, ,低压互相转换时与自主呼吸的同步 .263.3.1f BIPAP3.3.1f BIPAP衍生的其他形式BIPAPBIPAP 图24 24 CMV/AMVCMV/AMV-BIPAP -BIPAP 图25 25 SIMVSIMV-BIPAP-BIPAP 图26 26 APRV APRV 图27 27 CPAPCPAP .273.3.2 3.3.2 评估吸
21、气触发阈是否适当( (见图28)28) 压力触发阈=PEEP=PEEPTrig.(Sens.)cmH2O, Trig.(Sens.)cmH2O, 图2828中PEEP=0 PEEP=0 压力触发值为负值, , 在本图中压力触发虽为负值但未达到触发阈( (虚线), ), 故和均为自主呼吸, , 吸气负压未触发呼吸机进行辅助正压呼吸, , 但是患者未触发呼吸机是一次指令呼吸. . 压 力 .283.3.3 3.3.3 评估吸气时的作功大小( (图29)29)吸气负压小, ,持续时间短. .触发阈小作功亦小吸气负压大, ,持续时间长作功亦大 吸气负压大, ,持续时间长, ,触发阈大作功亦大.293.
22、3.4 3.3.4 在VCVVCV中根据压力曲线调节峰流速( (即调整吸/ /呼比) () (图30)30) 图3030中是VCVVCV通气时, ,在A A处因吸气流速设置太低, , 压力上升速度缓慢, , 吸气时间稍长( (注意:VCV:VCV时不能直接调整压力上升时间), ), 而B B处因设置的吸气流速太大以致在压力曲线出现压力过冲, , 且吸气时间也稍短. . 结合流速曲线适当调节峰流速即可. .303.3.5 3.3.5 评估整个呼吸时相( (图31)31) 图31 31 显示不同的呼吸时间, A-B, A-B为吸气时间; ; B-CB-C是呼气时间. . 此处呼气时间足够, , 不
23、会引起气体阻滞在肺泡内导致内源性PEEP. PEEP. 但在D D点因呼气时间不足, , 压力下降未达到基线处, , 说明有内源性PEEPPEEP存在. . 这种情况多见于反比通气或人机对抗. .313.3.6 3.3.6 评估平台压( (图32)32) 在PCVPCV或PSVPSV时, , 若压力曲线显示无法达到平台压力, , 如图32 A32 A处显示PCVPCV的吸气时间巳消逝, , 但压力曲线始终未出现平台( (排除压力上升时间太长因素), ), 说明呼吸回路有漏气或吸气流速不足( (需同时检查流速曲线查明原因) ). . 有的呼吸机因原设计的最大吸气峰流 .323.3.7 3.3.7
24、 呼吸机持续气流减少患者呼吸作功 ( (图33)33)呼吸机提供的持续气流增加时, Paw, Paw在自主呼吸中基线下负压是减少的, ,呼气压力增加. . 有效地使用持续流速使吸气作功最小, ,而在呼气压力并无过份增加, , 在本例2020升/ /分持续气流时, , 在吸气作功最小, , 增至30LPM30LPM则呼气作功明显增加., ., 图中的病人呼吸流速和潮气量均无变化. .33 4.1 4.1 容积- -时间曲线的分析( (图34)34)容积是单位时间内积分而测定的, , 是气体以升为单位的量, , A A上升肢为吸入潮气量, , B B下降肢为呼出潮气量. . I- TimeI- T
25、ime= =吸气时间为吸气开始到呼气开始这段时间, , E-TimeE-Time= =呼气时间是从呼气开始到下一个吸气开始时这段时间. . 一般说容积- -时间曲线需与其他曲线结合一起分析更有意义. .34图35 35 因方波, ,递减波而在容积、压力曲线上的差别 .354.2.14.2.1气体阻滞或泄漏的容积- -时间曲线( (图36)36)图3636所示呼气末曲线不能回复到基线0 0, , (A)(A)处顿挫是上一次呼气未呼完, , 稍仃顿继续呼出( (较少见), ), 然后是下一次吸气的潮气量. . 若是气体阻滞同时在流速或压力曲线和测定Auto-PEEPAuto-PEEP即可知悉. .
26、 若是泄漏如图3636所示为呼气阻滞. . 若吸、呼气均有泄漏则整个潮气量均减少. . .364.2.24.2.2呼气时间不足导致气阻滞( (图37)37)足够的呼气时间, ,无气体阻滞足够的呼气时间, ,无气体阻滞增加平台时间未相应增加T TE E, ,引起气体阻滞, ,在IRVIRV更多见 图37 37 呼气时间不足在容积- -时间曲线上表现呼气时间不足在容积曲线上表现为呼气结未紧跟为下一次吸气. . 见图右侧. .375.1 5.1 压力- -容积环(P-V loop)(P-V loop) 图38 38 横铀为压力有正压( (机械通气) )、负压( (自主呼吸) )之分, , 纵轴是容积
27、( (潮气量Vt),Vt),单位为 升/ /次. . A A代表吸气过程从0(0(或PEEP) PEEP) 起始上升至预设的吸气峰压(PCV)(PCV)或预设的潮气量(VCV) (VCV) 后即切换为呼气. . B B代表呼气过程, , 呼气结束理论上应回复至起始点0(0(或PEEP), PEEP), 但实际上偏离0 0点, , 若使用PEEPPEEP如5 5 cmH2OcmH2O则以正压5 cmH2O5 cmH2O为起始和回复点( (即纵轴右移至5cmH2O). 5cmH2O). 此环说明压力与容积的关系. . =PEEP, =PEEP, = =气道峰压, , = =平台压, , = =潮气
28、量. .AB 1 2 3 4.385.1.1 5.1.1 气道阻力和插管内径对P-VP-V环的影响( (图39)39)呼吸机端的压力( (通常以PawPaw表示) )增加有三种因素 (1) (1) 因插管内径小于总气管内径 阻力必然增加如图3838中表示隆突压的增减与插管内径有关. (2). (2)由于气道本身病变阻力增加( (虚线部分) )故隆突压增加, , 以致呼吸机端压力也增加, (3) , (3) 吸气流速的大小( (另见图40). 40). P-VP-V环的上升肢的水平左丶右移位反映气道阻力减少或增加. .395.1.2 5.1.2 吸气流速大小对P-VP-V环的影响( (图40)4
29、0)同一容积由于气道阻力增加, , 要求吸气流速增加, , 以致气道压力也增加, , 吸气上升肢右移. . 反之亦然. .405.1.3 5.1.3 流速恒定( (方波)VCV)VCV的P-VP-V环 图4141VCVVCV时, P-V, P-V环呈逆时钟方向描绘, ,在吸气中肺被恒定的流速( (方波) )耒充气, , 呼吸系统的压力逐步增加至预设潮气量( (即气道峰压), ), 至吸气末肺内压力达到与呼吸系统压力一样水平即平台压. . 然后开始呼气回复至基线压力(0(0或PEEP).PEEP).41 5.1.4 5.1.4 递减流速波的P-VP-V环(VCV(VCV或PCV) PCV) 图4
30、242 吸气开始压力迅速增至气道峰压水平并在吸气相保持恒定, , 呼气起始压力快速下降至起始点, , 环的形态似方盒状. . P-V P-V环受吸，呼气流速, , Vt, Vt, 频率和患者肌松状态, , 系统弹性与粘性阻力变化的影响, , 可从吸气肢和呼气肢耒观察. . P-VP-V环斜率代表系统动态顺应性. (A. (A至B B的虚线即斜率) ).425.2.1 5.2.1 测定第一拐点(LIP)(LIP)、二拐点(UIP(UIP(图43)43) VCVVCV时静态测定第一、二拐点, , 以便设置最佳PEEPPEEP和设定避免气压伤或高容积伤, , 方法a)a)使用肌松剂, b), b)频
31、率 6-86-8次/ /分, , 吸/ /比=1:2, c)=1:2, c)潮气量为0.80.8升/ /次. . 发现A A点( (即笫一拐点LIP)LIP)呈似平坦状, , 是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, , 此为内源性PEEP(PEEPi), PEEP(PEEPi), 在A A点处压力再加上2-4 cmH2O2-4 cmH2O为最佳PEEPPEEP值. . 然后观察B B点( (即笫二拐点UIP)UIP), , 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, , 即为肺过度扩张点, , 故各通气参数应选择低于B B点(UIP)(UIP)时的理想气道压力, ,潮气量等参数. . .43 5.2
32、.2a5.2.2a自主呼吸( (图44)44)自主呼吸, , 吸气时是负压达到吸入潮气量时即转换为呼气, , 呼气时为正压, ,直至呼气完毕压力回复至0. P-0. P-V V环呈顺时钟方向. .445.2.2b 5.2.2b 辅助呼吸(AMV)(AMV)的P-VP-V环( (图45)45)图4545显示的是自主呼吸负压触发( (纵轴左侧为负压), ), 然后呼吸机给予一次正压通气达到目标后( (压力或潮气量), ), 即转换为呼气回复至0. 0. 纵轴左侧的吸气启动这部分面积相当触发吸气所作之功, , 左小三角区及上升肢上内区为吸气相, , 吸气相面积代表克服气道阻力之功, , 图中大三角形
33、区为呼气相, , 呼气相面积代表克服顺应性所作之功. .455.2.3 5.2.3 顺应性改变的P-VP-V环 ( (图46)46)上升肢向横轴或纵轴倾斜说明顺应性的变化, , 图中实线的P-VP-V环向横轴倾斜说明顺应性降低( (呼吸机设置不变), ), 在VCVVCV中增加了平坦部分, , 虚线部分向纵轴偏斜说明顺应性增加, , 因为容积未变但压力有所减少. .46 5.2.4 5.2.4 阻力改变时的P-VP-V环 ( (图47)47)流速恒定的通气在设置不变情况下, , 若阻力改变, P-V, P-V环右侧肢( (即上升肢) )徒直度不变, , 而吸气肢呈水平移位, ,向右移位即阻力增
34、加, , 向左移位即阻力降低. .475.2.5 P-V5.2.5 P-V环反映肺过复膨张部分( (图48)48) 流速恒定的通气, , P-VP-V环右侧肢在上部变为平坦, , 即压力之增加潮气量未引起相应的增加( (此转折点即第二拐点), ), 此即提示肺某些区域有过度膨张. .485.2.6 5.2.6 插管内径对P-VP-V环的影响 ( (图49)49)插管内经8mm8mm的P-VP-V环小于内径6.5mm6.5mm是由于阻力减低作功小所致, , 实线的P-VP-V环是由于使用了呼吸机(CMV)(CMV)克服阻力故P-VP-V环无变化. .495.2.7 5.2.7 自主呼吸用PSPS
35、插管顶端、末端的作用( (图50)50) 在自主呼吸基础上(CPAP)(CPAP)使用PSPS即是克服插管阻力减少作功, , 假如CPAPCPAP的P-VP-V环其吸气肢位于设置的CPAPCPAP纵轴处, , 说明管子的阻力巳完全补偿, , 若在CPAPCPAP线的右侧, , 说明PSPS的补偿正好在管子阻力之上或超过. . 说明有气管病理性阻力, , 补偿的是在下呼吸道的阻力. . .50 5.2.8 5.2.8 根据P-VP-V环的斜率可了解肺顺应性( (图51)51)P-VP-V环从吸气起点到吸气肢终点( (即呼气开始) )之间连接线即斜率, , 右侧图向横轴偏移即吸气肢偏向横轴, ,
36、说明顺应性下降, , 需要更大的压力才能将预置潮气量充满肺. . .515.2.9 5.2.9 单肺插管引起P-VP-V环偏向横轴( (图52)52) 1.1.为气管插管意外地下滑至右总支气管以致只有右肺单侧通气, , P-VP-V环偏向横轴. . 2.2.为经纠正后即偏向纵轴. .525.2.10 5.2.10 呼吸机流速设置不够的P-VP-V环(53)(53)病人自主呼吸( (在纵轴左侧负压启动),),其吸气流速大于呼吸机设置的流速, , 提示有人机对抗, , 说明患者吸气有力, , 多见于麻醉结束或镇静剂巳无效. . 在一般通气过程中需立即调整吸气流速. .53 5.2.11 5.2.1
37、1 肌肉松弘不足的P-VP-V环( (图54)54) 在肌松剂效果巳消失或麻醉结束时可见及吸气肢在上升过程中有短暂气道压力下降( (潮气量仍增加) )而呈S S型, , 这是患者自主呼吸横膈活动所致. .545.2.12 Sigh5.2.12 Sigh呼吸所引起PawPaw增加的P-VP-V环( (图55)55)SighSigh呼吸习惯是VtVt2, 2, 容积增加一倍, , 但气道压力呈指数样增加, , 易导致高气道压力. . 另外因疾病所致的阻力增加亦可产生类似的环. .555.2.13 5.2.13 增加PEEPPEEP在P-VP-V环上的效应( (图56)56)虚线图为PEEP=0PE
38、EP=0时P-VP-V环, , 左侧图PEEP=4 cmH2OPEEP=4 cmH2O时P-VP-V环, , 监测参数请特别注意顺应性(Compl)(Compl)和气道阻力(Raw).(Raw). 右侧图为PEEPPEEP增至8 cmH2O8 cmH2O, , 顺应性增加, ,阻力减低. . 注意与左图比较P-VP-V环的第一拐点右移而消失说明陷闭的细小支气管, ,肺泡巳开放, , 而笫二拐点也消失说明肺无过度充气.56同一病例当PEEPPEEP增至15 cmH2O15 cmH2O时 同一病例当PEEPPEEP增至15 cmH2O15 cmH2O时顺应性无进一步改善, , 潮气量亦未增加, ,
39、而气道阻力即增至18 cmH2O/L/S, 18 cmH2O/L/S, P-VP-V环结合其他参数监测是选择最佳PEEPPEEP理想工具. . .575.2.14 5.2.14 严重肺气肿和慢性支气管炎病人的P-VP-V环( (图57)57) 肺气肿患者因弹性纤维的丧失, , 故肺是高顺从性的, , 且阻力增加, , P-VP-V环有点类似PCVPCV时的P-VP-V环, , 即使在VCVVCV时肺气肿患者也会出现这种形式的环, , 因此一般PEEPPEEP以不大于6-8 cmH2O6-8 cmH2O为宜. .58 5.2.15 5.2.15 中等气管痉挛的P-VP-V环( (图58)58)气
40、管痉挛在不同场所其严重程度也不一, , 在急诊室丶ICUICU丶手术室均可遇及这类问题, , 甚至在插管或拔管过程中也能发生, , 治疗前后通过P-VP-V或F-VF-V环前后对比可立即评估疗效. . 图5757中为治疗前气管痉挛, , 为治疗后P-VP-V环偏向纵轴.59 5.2.16 5.2.16 腹腔镜手术时P-VP-V和F-VF-V环( (图59)59)图5959中为手术前为手术时注入CO2CO2过程中, , 左为P-VP-V环, , 右为F-VF-V环. . 腹腔镜手术时由于CO2CO2的注入会增加腹腔内压力, , 以致顺应性下降, ,气流阻力增加. . 输送相同的潮气量需要稍高的吸
41、气压力. . 在本例中P-VP-V环明显偏向横轴, , 而在F-VF-V环中的峰流速也明显增加是由于气流阻力增加所致. .P-V Loop 呼气 F-V 吸气 .605.2.17 5.2.17 左侧卧位所致左上叶肺的P-VP-V环( (图60)60)病人在左侧卧位时不慎插管滑入左总支气管, , 气囊将左上叶开口堵塞, , 为堵塞后P-VP-V环. . 吸气上升肢向右水平移位. . 为经纤支镜检查纠正了插管位置的P-VP-V环, , 吸气上升肢呈水平左移. .615.3 5.3 流速- -容积曲线(F-V curve)(F-V curve) 流速- -容积曲线(F-V(F-V曲线) )也可获得气
42、道阻力的信息, , 主要用于机械通气病人支气管扩大剂的疗效考核. . 纵轴是吸气和呼气时流速, , 横铀是容积, , 横轴上为吸气, , 横轴下为呼气( (见图61). 61). 也有以横轴以上为呼气, ,横轴下为吸气( (视各厂软件而定).). .62图62 62 流速- -容积曲线( (环) ) 图62 62 吸气、呼气形态基本类同, , 关键是呼气峰流速的大小及某回复至0 0的呼气肢是否发生凹陷状, , 凹陷状越厉害说明小气道有阻塞. .63 5.3.15.3.1方波和递减波的流速- -容积曲线( (图63)63)左侧为VCVVCV的吸气流速选方形波, , 流速在吸气开始快速增至设置值并
43、保持恒定, , 在吸气末降至0, 0, 呼气开始时流速最大, , 随后逐步降至基线0 0点处. . 右侧为吸气流速为递减形, , 与方形波差别在于吸气开始快速升至设置值, , 在吸气结速时流速降至为0, 0, 呼气流速无差别. .645.3.1 5.3.1 考核支气管扩张剂的疗效( (图64)64)左侧为正常的F-VF-V环, , 中间图呼气峰流速降低, , 呼气曲线呈凹陷. .提示小气道有阻塞或治疗后效果不佳, , 右侧图经治疗后呼气峰流速增加, , 呼气曲线由凹陷转为平坦说明疗效好. . 正常治疗前 治疗后.65 5.3.2 VCV/PCV5.3.2 VCV/PCV的F-VF-V环( (图
44、65)65)1.1.为吸气流速恒定的方型波( (虚线) ), , 为VCVVCV的F-VF-V环2 2. .为吸气流速呈递减型为PCVPCV的F-VF-V环( (实线) ) 与图6363相同, , 不同处只是横轴上丶下代表吸气或呼气之不同. .66图66 66 呼气肢呈严重凹陷状说明气道阻塞严重 此病例为严重肺气肿. . 使用支气管扩张剂呼气肢可稍好转( (即凹陷不很深).).吸气呼气.675.3.4 5.3.4 肥胖病人的F-VF-V环 肥胖病人因胸壁过多脂肪和腹内压的增加, , 导致肺容积减少顺应性降低, ,阻力增加. F-V. F-V环的特点为峰流速低, , 呼气时间长, , 但呼气下降
45、肢未呈凹陷状. .685.3.4 F-V5.3.4 F-V曲线反映有PEEPi(PEEPi(图68)68)F-VF-V曲线的呼气肢在呼气末突然垂直回复0,0,说明有PEEPiPEEPi存在呼气末流速未回复到0 0呼气 呼气.695.3.5 F-V5.3.5 F-V曲线呼气末未封闭( (图69)69) F-VF-V曲线呼气末呼气肢容积未回复0, 0, 呈开环状说明呼气末有漏气 呼气呼气.70 5.3.6 F-V5.3.6 F-V曲线提示气管插管扭曲(70)(70) 为正常情况为气管插管扭曲所引起低流速丶低容积环, , 这种情况结合P-VP-V环一起监测可看到高峰压, , 低潮气量( (指比预置的
46、),),低顺应性和高阻力. .71 5.4 5.4 压力- -流速环(P-FLOW(P-FLOW环) ) 图7171 压力- -流速环(P-VLoop)(P-VLoop)说明流速与压力关系. . 纵轴为流速, , 横轴之上为吸气, ,以下为呼气, , 横轴为压力有正、负压之分, , 负压代表吸气负压, , 正压代表正压通气. . 通气压力- -流速环可了解患者和呼吸机各自工作情况, , 作功大小, , 人机协调情沅, , 尤其对PPSPPS更有助益. . 图右侧为CMV, CMV, 中间为AMV, AMV, 左测为自主呼吸. . .726.6. 综合曲线的观察.736.1.1 CMV(IPPV
47、) 6.1.1 CMV(IPPV) 模式的波形( (图72)72)CMVCMV是呼吸机完全控制了病人呼吸( (包括所有通气参数), ), 呼吸所作功全由呼吸机承担. . 在压力曲线横轴上未见有向下折返的负压波, , 本例吸气流速为方形波( (流速恒定). ). 无平台时间, , 在压力峰压后和容积曲线上均未出现平台, , 吸气流速回复到0 0后无持续0 0的时间. CMV. CMV多数需使用镇静剂或肌松剂. .746.1.2 AMV(IPPVassist) 6.1.2 AMV(IPPVassist) 模式的波形( (图73)73) AMVAMV是患者通过自主呼吸以负压或流量方式耒触发呼吸机按各
48、参数预置值耒输送气体. . 本图在压力曲线上有向下折返的小负压波, , 其他与CMVCMV通气波形无差别. . 触发阈不能太小以免发生误触发. . .75 6.1.3 VCV6.1.3 VCV时流速在吸/ /呼比和充气峰压的波形( (图74)74) 图中潮气量恒定, , 因吸气峰流速的改变而使吸/ /呼比和气道峰压也随之发生改变, , 流速越大气道峰压也越大, , 吸气时间减少. . 与左侧比较, , 中间流速最大吸气时间短, ,气道峰压亦最大, , 吸/ /呼比=1:4. =1:4. 右侧最小吸/ /呼比=1:1=1:1.766.1.46.1.4叹息呼吸(sigh)(sigh)引起PawPa
49、w呈指数上升( (图75)75) 图7575说明当叹息呼吸时(sigh), (sigh), 在一个系统顺应性减退的肺内, , 潮气量增加50-100%50-100%后气道压呈指数增加, , 故在设置SighSigh的潮气量时要考虑到气道峰压在当时增加的程度. . .776.1.56.1.5间歇性增加PEEPPEEP时波形( (图76)76)间歇性PEEPPEEP相当于sighsigh功能, , 但无sighsigh启动时PawPaw峰压过冲增加现象, , 是在原有PEEPPEEP基础上每隔三分钟有两次PEEPPEEP的值额外增加( (预置),), 其优点是PawPaw峰压完全可控制, , 因在
50、原PEEPPEEP上间歇性地增加了PEEPPEEP值, , 如此在稍长时间内增加压力有利于打开慢( (即高的) )时间常数肺泡和气体分佈. .786.1.6 6.1.6 气体陷闭( (阻滞) )的波形( (图77)77)本图VCV,VCV,左侧呼气时间足够, , 在三种曲线均无阻滞迹象, , 在右侧由于增加了平台时间使吸气时间延长, , 在呼气流速突然下降至0,0, 呼气时间缩短引起了气体阻滞( (陷闭), ), 由于气体阻滞在肺泡内引起肺泡压和气道压力均增加. . 此情况在反比通气(IRV)(IRV)更多见. .796.1.6a 6.1.6a 气体陷闭导致基线压力的上升( (图78)78)
