1、呼吸内科抗生素的使用呼吸内科抗生素的使用同济医院 占明内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗抗 生素生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗抗菌菌药药物物抗生素的作用机理抗生素的作用机理1/干扰细菌细胞壁的合成 2/损伤细菌细胞膜 3/影响细菌蛋白质的合成4/抑制细菌核酸的合成5/抑制细菌叶酸代谢内酰胺类的抗菌机制： 内酰胺类抗生素是一类最常用的抗菌药物，它们的化学内酰胺类抗生素是一类最常用的抗菌药物，它们的化学结构中均有结构中均有 内酰胺环，作用机制都是抑制细菌细胞壁的内酰胺环，作用机制都是抑制细菌细胞壁的肽聚搪合
2、成。肽聚搪合成。属于繁殖期杀菌剂属于繁殖期杀菌剂。 1抑制转肽酶活性，阻止黏肽的交叉连接，使细菌细胞壁缺损，水分内渗，菌体膨胀、破裂、死亡。其作用靶位是青霉素结合蛋白（PBPs）。 2激发细菌自溶酶（autolysins）活性，促进菌体裂解死亡。内酰胺类包括： 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺酶抑制剂 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类基本结构：基本结构： 母核 7-氨基青霉烷酸：由噻唑环（A）和内酰胺环骈合而成-抗菌活性 侧链 ，主要参与抗菌谱、耐酸、耐酶等药理特性。1.青霉素G(天然)2.半合成青霉素类：耐酸青霉素 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗铜绿假单胞菌青霉素 主要用于G-菌的青霉素类1.青霉素
3、G(天然) 由青霉菌培养液提取获得，含有5种（X、F、G、K、双氢F），其中以青霉素G性质较稳定，作用最强，低毒价廉，是目前治疗敏感菌所致的各种感染的首选药 钠盐或钾盐晶粉，室温中稳定，易溶于水，但水溶液室温中不稳定易被酸、碱、醇、氧化剂、金属离子分解破坏，且可生成具抗原的降解产物，故需现用现配。 主要优点：杀菌作用强、毒性低。缺点：不耐酸（口服不易吸收）、不耐酶，耐药现象极为普遍，抗菌谱窄；可引起过敏反应甚至过敏性休克。抗菌谱：为快速杀菌药 链球菌感染：咽炎、扁桃体炎、猩红热、蜂窝组织炎、败血症等；对草绿色链球菌引起的细菌性心内膜炎，宜与SM 或GM合用。 脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑膜
4、炎：大剂量治疗有效，对脑膜炎双球菌引起的流脑常与SD合用。 螺旋体引起的感染：钩端螺旋体、梅毒、回归热。治疗梅毒除早期轻症者外应采用大剂量治疗。 G+杆菌引起的感染：破伤风、白喉、炭疽病，青霉素G只对细菌有效，对细菌外毒素无作用，应与相应的抗毒素合用。 肺炎球菌感染：如大叶性肺炎、中耳炎等不良反应 1.过敏反应（变态反应 ）（最为常见） 一般过敏反应：药热、药疹、血清病型反应等 过敏性休克（最严重）：表现冷汗、四肢冰冷、呼吸困难、发绀、血压下降、昏迷。抢救不及时可危及生命。 过敏性休克发生与剂量、给药途径无关。 防治措施： 1、详细询问过敏史： 2、皮肤过敏试验：凡初次注射或停用3天后 再用者
5、，或用药过程中批号更换时作皮 试，反应阳性者禁用。 3、严格掌握适应症，避免滥用和局部用药 4 、避免饥饿时给药，注射后观察30分钟 5、青霉素现配现用 6、做好急救准备。一旦出现过敏性休克 、立即停药，撤掉包括输液器等所有液体。同时另外迅速建立起静脉通道以备急救。、肾上腺素：0.51.0mg，肌注。严重时静脉推注甚至心内注射，必要时重复使用。、糖皮质激素，强大抗炎作用。地塞米松10mg静脉推注或者是甲强龙40-80mg，必要时量可以加大。减量要慢。、抗组胺药物：如非那根25-50mg肌注。、对症处理：吸氧、人工呼吸、同时输液补充血容量，给予升压药如多巴胺，注意防治急性肾功能衰竭等。 2.赫氏
6、反应：治疗梅毒、钩端螺旋体、炭疽过程中出现发冷、发热、头痛、局部症状加剧等现象。3.局部刺激：i.m引起局部疼痛、红肿、硬结。4.水电解质紊乱 钾、钠盐大量静脉注射易引起高血钾、高血钠症。2.半合成青霉素类耐酸不耐酶青霉素： 青霉素V（苯氧甲青霉素），广泛使用的口服抗菌药，但口服抗菌弱，不宜用于严重感染。 容易耐药。耐酶青霉素： 通过青霉素化学结构的侧链，通过空间位置障碍作用保护了内酰胺环主要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染, 第一个耐酶青霉素是甲氧西林（新青霉素）。 耐酶，对产酶金葡菌有强大的抗菌作用，对革兰氏阴性菌无效. 不耐酸，一般只肌肉或静脉给药。抗菌作用不及青霉素G。双氯西林氟氯西林氯唑
7、西林苯唑西林（新青）甲氧西林(新青） MRSA：甲氧西林（或苯唑西林）主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。金葡菌对本药显示除特殊耐药，具有广谱耐药性，一旦耐药，则与内酰胺环无关，系产生了新的PBPs所致，该菌株将对所有内酰胺类抗生素耐药，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。治疗：首选替考拉宁、万古霉素、去甲万古霉素加利福平或氨基糖甙类。替代：氟喹诺酮类、碳青霉烯类。对G+、G-均有杀菌作用，耐酸不耐酶，可口服。氨苄西林： 对G+不及青霉素G，但对G-如伤寒、大肠、变形杆菌感染有 效。主要用于伤寒、副伤寒及尿路和呼吸道
8、感染。与青霉 素G有交叉过敏阿莫西林：阿莫西林： 抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2 2倍。倍。耐酸 力强，口服吸收好，抗菌谱和活性与氨苄西林相似。血药 浓度高，易进入支气管分泌液，故对慢支较氨苄西林优。 抗铜绿甲单胞菌（绿脓杆菌）青霉素 羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林等。 特点：除对G+、G-菌均有作用外，对铜绿甲单胞菌和 变形杆菌作用强 哌拉西林(氧哌嗪青霉素) 对革兰阳性菌的作用略低于氨苄西林，但对绿脓杆菌、变形杆菌和肺炎杆菌等的作用明显地较氨苄西林、羧苄西林及磺苄西林为强。对厌氧菌、肠球菌和部分沙雷菌也有效。对金葡菌一般有效，但对能产生
9、内酰胺酶的金葡菌则完全无效。 临床主要用于绿脓杆菌及其他敏感的革兰氏阴性杆菌所致的肺炎、败血症、呼吸道、胆道和泌尿系统感染、亚急性心内膜炎及化脓性脑膜炎等。 主要用于G-菌的青霉素类 美西林、替莫西林 主要用于G-性菌感染的治疗（如尿路感染），对某些肠球菌有较好作用。 头孢菌素类 基本结构： 母核 7-氨基头孢烷酸（7-ACA） 含内酰胺环抗菌活性 侧链 与抗菌谱，杀菌力， 对内酰胺酶的稳定性等有关。 为半合成抗生素，与青霉素相比优点 化学结构相似，均有一个内酰胺环。但对内酰胺酶的稳定性比青霉素类高 理化特性相似，抗菌机制相同。但抗菌谱比青霉素类广 抗菌作用比青霉素类强。 耐酶。 过敏反应较少
10、，可口服等头孢菌素类药物 第一代：头孢氨苄（）、头孢唑啉（）、 头孢拉定（）、头孢噻吩（I）、头孢噻啶（）。 第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛。 第三代：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松 第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定特点 对G+菌：第一代第二代第三代 对G-菌：第三代第二代第一代 肾毒性：第一代第二代第三代（无） 对酶稳定性：第三代第二代第一代 第四代头孢菌素对G+菌、 G一菌均有高效，对-内酰 胺酶高度稳定一代头孢对G+菌（除VRE、MRSA外）有良好作用（CAP常见病原菌可首选）对G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短、不易透过血脑屏障有一定肾毒性（肾功能不全慎用）头孢
11、氨苄（头孢氨苄（4 4号）号）头孢唑啉（头孢唑啉（5 5号）号）头孢拉定（头孢拉定（6 6号）号）头孢羟氨苄头孢羟氨苄二代头孢兼顾G+及G-菌对-内酰胺酶稳定性增加半衰期较短，无显著肾毒性（由于副作用小，且对G+效果佳，故常用于儿童感染，常用头孢呋辛，口服的有头孢克洛）头孢呋辛：头孢呋辛： 对多数对多数G+G+菌有较强抗菌作用，对菌有较强抗菌作用，对G-G-菌作用较头孢唑啉强。菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头孢克罗头孢克罗：对对G+G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎
12、杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿变形杆菌与头孢羟氨苄相仿三代头孢1 1、对G-菌作用强（横隔以上感染如HAP，COPD，支扩等常见病原菌效果好，其中头孢他啶具有最强，最可靠的抗绿脓杆菌作用。横隔以下感染如胆道感染，肠道感染效果佳如头孢哌酮）2、对G+作用大多较差（但头孢三嗪抗阳性效果尚可，其半衰期8H，可一天一次用药）3、对-内酰胺酶高度稳定。其中头孢哌酮对-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄，但对绿脓杆菌有较好作用。 舒普深（头孢哌酮-舒巴坦）：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌的作用4、胆汁（头孢哌酮，头孢三嗪均由肝胆系统排泄），脑脊液（头孢三嗪最高）中浓度高5、基本无肾毒性四代头孢 1、对细菌通
13、透性及组织渗透能力增加。 2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。 3、对-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。 4、 增强对革兰阳性抗菌作用。 5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。 头孢吡肟（马斯平） 头孢吡罗细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制 细菌细胞壁通透性下降-碳青酶烯类具有极强碳青酶烯类具有极强的穿透力，所以抗菌活性强的穿透力，所以抗菌活性强 细菌细胞上抗生素靶位改变 产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素- 内酰胺酶抑制剂针对内酰胺酶抑制剂针对内酰胺酶而发挥内酰胺酶而发挥作用，从而保护了抗生素的活性。耐酶抗生素或是作用，
14、从而保护了抗生素的活性。耐酶抗生素或是内酰内酰胺环稳定性高胺环稳定性高（碳青酶烯类碳青酶烯类 头孢头孢 青霉素青霉素）所以活性就更强。所以活性就更强。 ESBL：超广谱内酰胺酶 三代头孢菌素因为拥有氨基噻唑甲氧氨基侧链来对抗导致早期内酰胺类抗菌素耐药的内酰胺酶，人们认为这些抗菌素不可能与内酰胺酶的活性部位结合，将它们称为“超广谱内酰胺类抗菌素” ，所以把能水解这些“超广谱内酰胺类抗菌素”的内酰胺酶叫作“超广谱内酰胺酶” ESBLs+阳性菌为产超广谱- 内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素耐药。 首选：泰能+-内酰胺酶抑制剂 替代：头霉素，或联合用药，-内酰胺类/酶抑制剂（必须给予相当高的剂量）。环丙
15、沙星、阿米卡星根据药敏结果进行选择。 产产AmpCAmpC酶细菌酶细菌AmpC酶是导致其对新型广谱酶是导致其对新型广谱内酰胺类抗菌药物产生耐内酰胺类抗菌药物产生耐药性的重要原因。药性的重要原因。 AmpC酶是由肠杆菌科细菌或和绿酶是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的的脓假单胞菌的的染色体或质粒介导产生的一类介导产生的一类内酰胺内酰胺酶，能水解酶，能水解1、2、3代头孢菌素及单酰胺类抗生素，故代头孢菌素及单酰胺类抗生素，故产产AmpC酶菌株具有多重耐药的特点。该酶可以在同酶菌株具有多重耐药的特点。该酶可以在同种或异种菌间进行传递，引起医院感染的暴发流行。种或异种菌间进行传递，引起医院感染的暴发流行
16、。随着三代头孢菌素的广泛使用，产随着三代头孢菌素的广泛使用，产AmpC酶肠杆菌科酶肠杆菌科细菌在老年患者中的感染越来越引起临床的重视。细菌在老年患者中的感染越来越引起临床的重视。 首选：泰能，第四代头孢菌素，如头孢首选：泰能，第四代头孢菌素，如头孢吡肟吡肟 替代：氟喹诺酮类、氨基糖甙类。替代：氟喹诺酮类、氨基糖甙类。内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂特点：特点：1 1、本身无或只有较弱抗菌活性，但作为自杀性底物、本身无或只有较弱抗菌活性，但作为自杀性底物能与能与 - -酰胺酶不可逆结合，从而保护了抗生素的活性，增酰胺酶不可逆结合，从而保护了抗生素的活性，增加了抗生素的药效。加了抗生素的药效。 2 2
17、、酶抑制剂对不产酶细菌无增强效果、酶抑制剂对不产酶细菌无增强效果 3 3、与抗生素联合使用需有相似的药代动力学特征，、与抗生素联合使用需有相似的药代动力学特征，有利于更好发挥协同作用。有利于更好发挥协同作用。 克拉维酸（棒酸）克拉维酸（棒酸）：阿莫西林：阿莫西林+ +克拉维酸，临床最常用的克拉维酸，临床最常用的针对针对CAPCAP的药物的药物 舒巴坦，舒巴坦，化学稳定性及抗菌作用优于化学稳定性及抗菌作用优于克拉维酸：克拉维酸：头孢哌酮头孢哌酮+ +舒巴坦（舒普深），对舒巴坦（舒普深），对G-G-及绿脓均有良好的作用；氨苄及绿脓均有良好的作用；氨苄西林西林+ + 舒巴坦（优力新）。舒巴坦（优力新
18、）。 他唑巴坦他唑巴坦，舒巴坦衍生物，作用更强：哌拉西林，舒巴坦衍生物，作用更强：哌拉西林+ +他唑巴他唑巴坦（特治星）。坦（特治星）。碳青霉烯类碳青霉烯类是迄今已知的抗生素和抗菌药物中抗菌谱最广，抗菌作用最强的一类抗生素。特点：1、对PBPs对亲和力极强 2、对-内酰胺酶高度稳定(包括耐第三代头抱菌素的超广谱酶 和I类头抱菌素酶)，本身尚有酶抑制作用。并对其他-内酰 胺类无交叉耐药 3、广谱，几乎包括所有临床常见病原菌（需氧G+、G-及厌氧 菌有双重抗菌作用） 4、强效，对于G+，比一代先锋强4-8倍，对于G-如绿脓的作用 相当于头孢他啶 5、明显的抗生素后效应作用，细菌短暂接触抗生素后，细
19、菌 仍长期受抑制。常用药物：泰能（亚胺培南+西司他丁）， 美罗培南（美平），比阿培南等。 亚胺培南：亚胺培南： 抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强 对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。 美罗培南：（美平，倍能等）美罗培南：（美平，倍能等） 抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。 用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟对于CNS感染效果好 芽窄食假单胞菌耐药。 帕尼培南：（克倍宁）帕尼培南：（克倍宁） 抗菌作用与亚胺培南相似。 对窄嗜假单胞菌耐药。 对各种细菌有12h的抗生素后效应。大环内酯类对一般细菌
20、（G+，G-）引起的肺部感染较强对非典型病原体如内酰胺类无效的支原体，衣原体，军团菌有效对弯曲杆菌，幽门螺杆菌(如克拉霉素为抗HP必要药物之一），和鸟结核分支杆菌有较强的抗菌活性血药浓度不高，但组织分布与细胞内移行性良好，有利于杀灭细胞内繁殖的病原，如军团菌对细菌生物被膜病有抑制作用。与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染。毒性低，变态反应少，主要为胃肠道反应（所以一般将浓度稀释到500ml）和肝功能损害。免疫调节及抗炎作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎），间质性肺炎（能够抑制肺间质纤维化的进展）等有特殊疗效 阿奇霉素v 15元环的半合成大环内酯类抗生素v 对G菌的抗菌活性明显增
21、强v 对流感杆菌和淋球菌的抗菌活性达红霉素的4倍以上v 对肺炎支原体的作用为大环内酯类抗生素中最强者v 半衰期长达3548小时（故一般一天一次给药）v 目前国内肺炎球菌对阿奇霉素耐药严重多肽类抗生素特点：特点：本类药物对G+菌产生强大杀菌作用，但抗菌谱窄。 耳、肾毒性较突出（肾功能不全慎用，注意监测肾功能）。 临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。万古霉素(链霉素培养液分离获得）和去甲万古霉素（诺卡菌培养液分离获得）对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。替考拉宁(teicoplanin），壁霉素抗菌谱
22、同万古霉素，但不良反应率（6%13%）比万古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，由于毒性较大仅作局部应用。喹诺酮类第一阶段：1962年合成萘啶酸，不良反应多，已经淘 汰。第二阶段：1974年合成吡哌酸，对G-杆菌作用强，适用于尿路、 肠道感染。第三阶段：1978年氟喹诺酮类问世。本类药物的化学结构特定是在喹诺酮母核的第6位上引入氟，第7位上引入哌嗪基或吡咯基的衍生物，所以又称氟喹诺酮类，也叫呼吸喹诺酮。这些基团的引入增强了药物与细菌的结合能力以及对细菌细胞膜的通透性，因此扩大了抗菌谱并增强了抗菌活性。 氟喹诺酮类药物与以往品种比较，具有以下特点：1、抗菌谱
23、广，对G+、G-菌均有效2、抗菌活性强，属杀菌剂3、向细胞内趋化作用，对军团菌、支原体、衣原体、分枝杆菌、沙门菌属（特别是伤寒杆菌）的作用好4、口服吸收好，生物利作用度高，半衰期长，蛋白结合率低，服药次数少，使用方便5、不良反应少，耐受性好，与其他抗菌药无交叉耐用药性第四阶段：莫西沙星（拜复乐）、加替沙星等。90年代以来的新产品。第一代 萘啶酸、 吡哌酸 对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染 第二代 诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星（西普乐） 对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低， 可用于各系统感染 诺氟沙星（氟哌酸）：对G+、G-（包括绿脓杆菌）均有良好的抗 菌活性，优于前者，主
24、要用尿路感染及肠道感染 环丙沙星（西普乐）：抗菌谱广，体外抗菌活性为目前所用喹诺酮 药中最强，对绿脓最有活性。第三代 左旋氧氟沙星 、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕 沙星 在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结 核杆菌的作用，安全性高，半衰期长对G+、G-均有较强作用，对肺炎支原体、奈瑟菌病、 厌氧菌及结核杆菌也有一定活性，胆汁中浓度高 左氧氟沙星：抗菌活性为氧氟沙星的两倍，口服吸收近100%，不 良反应率低。第四代 加替沙星 、 抗菌谱较广，在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性，和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具有PAE注意事项： （1
25、）不宜用于妊娠者。 （2）小儿骨骼系统未发育完全不宜应用，如无必要年 龄必须18岁 （3）哺乳期妇女不能用此类药。 （4）抑制茶碱类、华法灵在肝内代谢，使血浓度升 高，引起毒性反应。最明显依诺沙星，其次环丙 沙星。 （5）与制酸药同时服用，减少肠道内吸收，不宜与H2 受体阻滞剂 合用。 抗生素的用法用量 给药量：以药效学（以药效学（PharmacodynamicPharmacodynamic PD PD）（即药物体外）（即药物体外细菌培养细菌培养MIC90MIC90）为基础，拟定给药量（血药浓度为）为基础，拟定给药量（血药浓度为MIC90MIC90值的值的2-102-10倍。）倍。） 给药间隔
26、时间*：以药动学（以药动学（Pharmacokinetic PKPharmacokinetic PK）的半）的半衰期衰期t1/2t1/2）拟定）拟定 * *早期仅以常规每天早期仅以常规每天3 3次次 MIC最低抑菌浓度(Minimal inhibition concentration) 浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物具有以下几个方面的特点： (1)抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰 浓度(Cmax)致病菌MIC的810倍，抑菌活性最强；(2)有较显著的PAE；血药浓度低于MIC(sub-MIC)时对致 病菌仍有一定的抑菌作用。 属于该类药物的有氨基糖苷类，氟喹诺酮类、甲硝唑及
27、两性霉素B。 对于大多数氨基糖苷类药物，只有将日剂量集中1次使用，才有可能达到较理想的疗效,但氟喹诺酮类药物与氨基糖苷类相比，其副作用有明显的浓度依赖性，除半衰期较长者外，目前尚不建议日剂量集中使用。 时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物头孢曲松、头孢地秦的血药浓度半衰期7 h，一次给药12g，其血药浓度大于敏感菌MIC的时间可持续 12h以上，对于上述药物来说，24h内给药12次即可取得满意的临床疗效。对于半衰期在12 h的药物如头孢唑啉、头孢他啶及头孢噻肟来说，一般应在24 h内给药3次。碳青霉烯类虽然半衰期只有1小时，但该类药物有较显著的 PAE且在sub-MIC时仍有一定的抑菌作用所以
28、也主张24小时内给药3次。青霉素类药物及其它头孢菌素类药物半衰期不到lh，常规剂量下，24小时给药三次时其血药浓度大于 MIC的时间不到50%，因此每日应用药46次。 时间与浓度依赖抗菌药物的区分时间与浓度依赖抗菌药物的区分临临床抗菌药物的选择床抗菌药物的选择主要根据主要根据 1 1、病变部位、病变部位 2 2、病原菌的药敏、病原菌的药敏 3 3、病情的轻重、病情的轻重 （一（一) ) 横隔以上的感染：横隔以上的感染： 主要为主要为G+G+球菌，首选青霉素球菌，首选青霉素G G，严重感染加氨基糖苷，严重感染加氨基糖苷类抗生素。类抗生素。 金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑金葡菌首选苯唑青
29、霉素，头孢唑啉、头孢美唑 MRSAMRSA：首选万古霉素：首选万古霉素 (二）横隔以下的感染： 可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素 腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑 胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮； 泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物 消化道感染：喹诺酮类抗菌药物社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）的初始经验性抗菌治）的初始经验性抗菌治疗疗青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。等。 抗菌药物选择：抗菌药物选择：大环
30、内酯类，大环内酯类， 青霉素，第青霉素，第1 1或或2 2代头孢菌素，新喹诺酮类代头孢菌素，新喹诺酮类( (如左氧如左氧氟沙星，司帕沙星等氟沙星，司帕沙星等) )老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-G-杆菌，金黄色葡萄杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：抗菌药物选择：第第2 2代头孢菌素代头孢菌素内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类新喹诺酮类( (如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等) )
31、。需要住院患者：需要住院患者： 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌( (包包括厌氧菌括厌氧菌) )，需氧，需氧G-G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。体，呼吸道病毒等。 抗菌药物选择：抗菌药物选择：(1) (1) 第第2 2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；代头孢菌素单用或联合大环内酯类；(2) (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。(3) (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；(4) (4) 青霉素或第青霉素或第1 1代
32、头孢菌素，联合喹诺酮类或氨代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。基糖苷类。重症患者重症患者：常见病原体：肺炎链球菌，需氧常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：抗菌药物选择： (1) (1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； (2) (2) 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。 (3) (3) 碳青霉烯类。
33、碳青霉烯类。 (4) (4) 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/ /舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸。医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)的初始经验性抗菌治的初始经验性抗菌治疗疗轻中
34、症轻中症HAPHAP： 常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球 菌，菌，MSSAMSSA等。等。 抗菌药物选择：抗菌药物选择：(1) (1) 第第2 2，3 3代头孢菌素代头孢菌素( (不必包括具有抗假单胞菌活性不必包括具有抗假单胞菌活性者者) )(2) (2) 内酰胺类内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(3) (3) 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克 林霉素联合林霉素联合大环内酯类大环内酯类 重症重症HAPHAP： 常见病原体：铜绿假单胞菌，常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSAMRSA，不动杆菌，肠杆，
35、不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。菌科细菌，厌氧菌等。 抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一物之一(1)抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。哌拉西林，替卡西林等。(2) 广谱广谱内酰胺类内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂( (替卡西替卡西林林/ /克拉维酸，头孢哌酮克拉维酸，头孢哌酮/ /舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/ /他佐他佐巴坦巴坦) )。(3)碳青霉烯类碳青霉烯类( (如亚胺培南如亚胺培南) )(4)必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素( (针对针对MR
36、SA)MRSA)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。合理正确使用抗生素 充分发挥抗生素的效能充分发挥抗生素的效能 减少抗生素的副作用减少抗生素的副作用 避免耐药现象的发生避免耐药现象的发生 充分发挥抗生素的效能充分发挥抗生素的效能1.1.尽早确立病原学诊断尽早确立病原学诊断 2.2.注意抗生素的代谢特点，确定给药途径注意抗生素的代谢特点，确定给药途径 3.3.了解抗生素在肺内的分布了解抗生素在肺内的分布 大环内脂类、林可霉素、利福平、氯霉素在气管中浓度很高。大环内脂类、林可霉素、利福平、氯霉素在气管中浓度很高。 氨苄西林、头孢菌素在较大剂量
37、时支气管中亦可达到有效高氨苄西林、头孢菌素在较大剂量时支气管中亦可达到有效高浓度。浓度。 喹诺酮类抗生素能很好的穿透支气管喹诺酮类抗生素能很好的穿透支气管4.4.抗生素敏感性试验抗生素敏感性试验 最低杀菌浓度（最低杀菌浓度（MBCMBC） MICMIC5050和和MICMIC90.90. 高度敏感：常规用药时平均浓度达到高度敏感：常规用药时平均浓度达到MIC 5MIC 5倍时。倍时。 中度敏感：常规用药平均浓度略高于中度敏感：常规用药平均浓度略高于MICMIC。 耐药：药物对某一细菌的药敏高于药物在血液或体液中可耐药：药物对某一细菌的药敏高于药物在血液或体液中可能达到的浓度。能达到的浓度。5.
38、5.抗生素的后效应抗生素的后效应 6.6.抗生素的作用方式抗生素的作用方式减少抗生素副作用减少抗生素副作用 1.神经系统损害神经系统损害：青霉素、哌拉西林，泰能可诱发癫痫。氯霉素可引起视：青霉素、哌拉西林，泰能可诱发癫痫。氯霉素可引起视神经炎，氨基糖甙类可引起听神经损害。神经炎，氨基糖甙类可引起听神经损害。 2.2.肾脏损害肾脏损害：氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素：氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素B B、E E、头孢噻啶等可引起、头孢噻啶等可引起肾脏损害。肾脏损害。 3.3.肝脏损害肝脏损害：四环素、利福平可直接损害肝脏。利福平、红霉素可引起黄：四环素、利福平可直接损害肝脏。利福平、红霉素可引起
39、黄疸和肝脏损害。疸和肝脏损害。 4.4.血液系统损害血液系统损害：氯霉素可引起贫血、再障：氯霉素可引起贫血、再障 。 5.5.消化道反应消化道反应：使用广谱抗生素可引起伪膜性肠炎。：使用广谱抗生素可引起伪膜性肠炎。 6.6.过敏反应过敏反应：青霉素、链霉素、庆大霉素、磺胺均可引起过敏，甚至过敏：青霉素、链霉素、庆大霉素、磺胺均可引起过敏，甚至过敏性休克。可引起皮疹，如氨苄西林、环丙沙星常见皮疹。性休克。可引起皮疹，如氨苄西林、环丙沙星常见皮疹。 7.7.二重感染二重感染：又称：又称“菌群交替症菌群交替症”。在抗生素使用过程中出现新的感染，。在抗生素使用过程中出现新的感染，包括革兰氏阴性菌、真菌
40、、葡萄球等。感染部位可有口腔、消化道、尿包括革兰氏阴性菌、真菌、葡萄球等。感染部位可有口腔、消化道、尿道等。道等。 避免耐药菌的发生避免耐药菌的发生1.1.对药物的改造对药物的改造 - -内酰胺类侧链上增加基团，阻止水解酶的作用。内酰胺类侧链上增加基团，阻止水解酶的作用。 - -内酰胺类抗生素加用酶抑制剂，如：舒巴坦、克拉内酰胺类抗生素加用酶抑制剂，如：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦等维酸、他唑巴坦等 。2.2.医生合理使用抗生素医生合理使用抗生素 原则原则：抗生素的合理使用是指有明确指征的前提下，选：抗生素的合理使用是指有明确指征的前提下，选 择有针对性的药物，采用适当的剂量和疗程。以择有针对性的药物，采用适当的剂量和疗程。以 达到控制感染，并尽可能的减少各种不良反应及达到控制感染，并尽可能的减少各种不良反应及 细菌耐药的产生。细菌耐药的产生。 选用了无效的抗生素；选用了无效的抗生素；药物剂量不足或过量；药物剂量不足或过量；未能严格掌握适应症；未能严格掌握适应症；用用药途径不当；药途径不当；在细菌发生耐药后仍继续使用；在细菌发生耐药后仍继续使用；出现毒性反应或过敏反应后继出现毒性反应或过敏反应后继续使用；续使用；过早停药；过早停药；不适当联合用药；不适当联合用药；不重视病原菌检查；不重视病原菌检查；忽视全身情忽视全身情况。况。
