1、一例放射性口腔粘膜炎的病例讨论一例放射性口腔粘膜炎的病例讨论病史汇报病史汇报01病史汇报姓名姓名: :刘学琼，性别刘学琼，性别: :女，年龄女，年龄:57:57岁，病案号：岁，病案号：370431370431，入，入院诊断：口咽鳞癌（院诊断：口咽鳞癌（T4aN2bM0T4aN2bM0）1 1周期化疗后周期化疗后2020天。天。2020.03.252020.03.25入院，入院，T T：36.336.3，P:88,R20,PB;126/74mmHgP:88,R20,PB;126/74mmHg。3 3月前发现左颈部包块，鼻咽部增强月前发现左颈部包块，鼻咽部增强CTCT示：口咽示：口咽- -鼻咽左侧
2、壁鼻咽左侧壁增厚软组织密度团块影，最大增厚软组织密度团块影，最大3.33.3* *2.4cm2.4cm，考虑鼻咽癌可，考虑鼻咽癌可能性大，为进一步治疗来我院就诊，门诊拟鼻咽癌收入院能性大，为进一步治疗来我院就诊，门诊拟鼻咽癌收入院20+20+天前，患者于我科住院，行超声鼻咽镜活检及颈部淋巴天前，患者于我科住院，行超声鼻咽镜活检及颈部淋巴结穿刺活检，诊断考虑口咽鳞癌，分期为结穿刺活检，诊断考虑口咽鳞癌，分期为T4aN2bM0T4aN2bM0，排除禁，排除禁忌后于忌后于20202020年年0303月月0505日行第日行第1 1周期新辅助全身化疗，具体用周期新辅助全身化疗，具体用药：白蛋白紫杉醇药：
3、白蛋白紫杉醇300mg d1+300mg d1+顺铂顺铂40mg d1-340mg d1-32020.03.272020.03.27予以白蛋白紫杉醇予以白蛋白紫杉醇+ +顺铂第顺铂第2 2周期化疗周期化疗2020-03-312020-03-31针对患者病情行针对患者病情行IMRTIMRT放射治疗，放射剂量为：放射治疗，放射剂量为：GTV 2.12Gy/FGTV 2.12Gy/F；GTVlnR 2.12Gy/FGTVlnR 2.12Gy/F；CTV1 2Gy/FCTV1 2Gy/F；CTV2 1.8Gy/FCTV2 1.8Gy/F；CTVlnR 1.64Gy/FCTVlnR 1.64Gy/F；C
4、TVlnL 1.8Gy/FCTVlnL 1.8Gy/F；嘱患；嘱患者保持口腔清洁、保护放射野皮肤，注意休息、加强营养。者保持口腔清洁、保护放射野皮肤，注意休息、加强营养。案例案例病史汇报2020-04-012020-04-01患者诉咽部肿痛，口干，遵医嘱予以生理盐水患者诉咽部肿痛，口干，遵医嘱予以生理盐水500ml+500ml+小苏打小苏打5g5g漱口漱口2020-04-142020-04-14患者诉咽部肿痛，口干，予以生理盐水患者诉咽部肿痛，口干，予以生理盐水500ml+500ml+小小苏打苏打5g5g漱口。康复新液漱口。康复新液10mlpotid10mlpotid促进口腔创面愈合促进口腔创
5、面愈合2020-04-192020-04-19诉口腔咽喉部刺痛，诉口腔咽喉部刺痛，NRS:5NRS:5分，查看口腔黏膜红分，查看口腔黏膜红肿，多个糜烂处，尤其左颊部，舌根处溃疡，创面肿，多个糜烂处，尤其左颊部，舌根处溃疡，创面1x2cm1x2cm，报告医生，遵医嘱予口服曲马多报告医生，遵医嘱予口服曲马多150mgPOQ12h150mgPOQ12h止痛治疗。患止痛治疗。患者保持口腔清洁、保护放射野皮肤，注意休息、加强营养者保持口腔清洁、保护放射野皮肤，注意休息、加强营养2020-04-202020-04-20已行放疗已行放疗1515次。查体：口腔可见多个糜烂处。诉次。查体：口腔可见多个糜烂处。诉
6、口咽部疼痛，进食加重，伴纳差，吞咽困难口咽部疼痛，进食加重，伴纳差，吞咽困难2020-04-212020-04-21病员口腔溃疡，诉口腔疼痛，病员口腔溃疡，诉口腔疼痛，NRS:6NRS:6分，进食困分，进食困难，遵医嘱改用芬太尼透皮贴难，遵医嘱改用芬太尼透皮贴4.2mg4.2mg贴皮止痛治疗贴皮止痛治疗案例案例病史汇报2020-04-222020-04-22由于患者对芬太尼贴剂副反应大，出现严重的由于患者对芬太尼贴剂副反应大，出现严重的头昏头痛，恶心呕吐，停用芬太尼贴剂止痛治疗。嘱其患头昏头痛，恶心呕吐，停用芬太尼贴剂止痛治疗。嘱其患者加强漱口，保持口腔卫生者加强漱口，保持口腔卫生2020-0
7、4-232020-04-23患者诉口咽部疼痛，进食加重，伴纳差、恶心，患者诉口咽部疼痛，进食加重，伴纳差、恶心，吞咽困难，已行放疗吞咽困难，已行放疗1616次。查体：口腔可见多个糜烂处。次。查体：口腔可见多个糜烂处。嘱患者保持口腔清洁、保护射野皮肤、注意休息、加强营嘱患者保持口腔清洁、保护射野皮肤、注意休息、加强营养。养。2020.04.272020.04.27患者已放疗患者已放疗1818次。查体：口腔可见多个糜烂处。次。查体：口腔可见多个糜烂处。因放射粘膜炎严重，请中医科会诊协助治疗；继续按计划因放射粘膜炎严重，请中医科会诊协助治疗；继续按计划行放疗。行放疗。案例案例病史汇报2020-04-
8、292020-04-29患者诉口咽部疼痛，伴纳差、恶心，吞咽困难。患者诉口咽部疼痛，伴纳差、恶心，吞咽困难。已行放疗已行放疗2121次。查体：口腔可见多个糜烂处，左侧近舌根次。查体：口腔可见多个糜烂处，左侧近舌根处明显，可见白斑。加用生理盐水处明显，可见白斑。加用生理盐水500ml+500ml+利多卡因利多卡因0.4g +0.4g +维生素维生素B121000B121000漱口漱口2020.05.082020.05.08患者行已行放疗患者行已行放疗2626次，查体，口腔多个溃疡糜次，查体，口腔多个溃疡糜烂面缩小，粘膜红肿，诉口咽部疼痛较前缓解。吞咽困难烂面缩小，粘膜红肿，诉口咽部疼痛较前缓解。
9、吞咽困难有所好转有所好转2020.05.192020.05.19患者已完成放疗患者已完成放疗3333次，口腔溃疡糜烂面基本愈次，口腔溃疡糜烂面基本愈合，红肿明显，诉口咽部疼痛，恶心，吞咽困难。医嘱出合，红肿明显，诉口咽部疼痛，恶心，吞咽困难。医嘱出院，再次交待保持口腔清洁、保护射野皮肤、注意休息、院，再次交待保持口腔清洁、保护射野皮肤、注意休息、加强营养加强营养案例案例问题讨论问题讨论02问题讨论问题问题1 1：放射性口腔放射性口腔黏膜炎的发黏膜炎的发生机制及相生机制及相关因素有哪关因素有哪些？些？A问题问题2 2：放射性口放射性口腔黏膜炎腔黏膜炎的损伤是的损伤是如何进行如何进行分级的分级的?
10、 ?B问题问题3 3：放射性口腔放射性口腔黏膜炎的治黏膜炎的治疗手段和防疗手段和防护措施有哪护措施有哪些些? ?C 放射性口腔黏膜炎（） （radiotherapy-induced oral mucsitis） 是指放射线电离辐射使照射区域内微血管壁肿胀、管壁变窄或堵塞, 引发血供障碍所发生的急性或慢性口 腔黏膜损伤。 是头颈部肿瘤放疗常见且严重并发症之一，表现为口 腔黏膜充血、红斑、糜烂、溃疡及纤维化等，患者出 现疼痛、进食困难、口干、味觉障碍等。放射性口腔黏膜炎（） 问题问题1 1：放射性口腔黏膜炎的发生机制：放射性口腔黏膜炎的发生机制 血管内皮细胞损伤 放射线使照射区的微血管管壁发生肿胀
11、、变窄或堵塞，使局部黏膜水肿受损，供血不良，加之放疗后口腔黏膜脆性增加，容易破溃，从而加重了口腔黏膜炎。 口腔分泌线体损伤 正常情况下唾液的分泌由腮腺、颌下腺、舌下腺和众多的小唾液腺分泌产生，日分泌量：1-1.5L,PH:6.6-7.1,具有清洁、保护和润滑口腔，起到稀释和缓冲的作用。同时具有杀菌和抗菌作用，当腮腺射线量达20-30Gy时，唾液分泌、流速下降，口腔分泌液黏度增高，PH值改变，润养能力降低 ，为真菌、细菌等侵蚀性繁殖和协同作用创造条件。唾液腺可能出现永久损伤，味觉异常在治疗后5-6个月有所缓解问题问题1 1：放射性口腔黏膜炎的发生机制：放射性口腔黏膜炎的发生机制问题问题1 1：放
12、射性口腔黏膜炎的发生机制：放射性口腔黏膜炎的发生机制 T细胞亚群变化 放射线电离辐射量增加，机体免疫系统破坏，T淋巴细胞和亚群分布失调.NK胞活性降低，机体免疫监視能力丧失，免疫功能陷入紊乱。全身免疫功能的抑制，使机体抵抗力降低 使用抗生素菌群失调导致口腔真菌感染,引起口腔黏膜炎问题问题1 1：放射性口腔黏膜炎的相关因素：放射性口腔黏膜炎的相关因素不良口卫生习惯牙周病史吸烟及营养不良年龄、体重、性别心理因素肿瘤的性质是否合并糖尿病调强放疗vs常规放疗超分割和加速分割放疗vs 常规分割剂量及放疗部位同步放化疗vs单纯放疗， 出现时间提前及持续间延长放疗联合西妥昔单抗vs单 纯放疗治疗相关因素患者
13、自生因素RTOG标标准偏重于口腔病准偏重于口腔病理理生生理状况评估理状况评估分级 标准0级1级2级3级4级无变化口腔黏膜充血、红斑，轻度疼痛，无需止痛药片状黏膜炎,水肿或溃疡，有炎性血清血液分泌物,中度疼痛，能进流质饮食，需止痛药黏膜水肿、溃疡，融合的纤维性粘膜炎，重度疼痛, 吞咽困难，需麻醉药重度疼痛、不能进食溃疡，出血坏死问题问题2:2:放射性口腔黏膜炎的分级放射性口腔黏膜炎的分级问题问题2:2:放射性口腔黏膜炎的分级放射性口腔黏膜炎的分级剂量剂量口腔黏膜临床表现口腔黏膜临床表现开始唾液粘稠性增强20Gy口腔黏膜有红斑出现，随后形成溃疡，并且味觉产生异常30Gy唾液的粘稠性进一步的改变，像
14、泡沫状演变，口腔炎加重，多处溃疡，可继发感染、 出血40Gy唾液几乎不能分泌50Gy口腔黏膜炎加重，进食随之变困难60Gy口腔干燥症恶化，吞咽困难和语言障碍变的更加严重70Gy上述症状进一步加重预后唾液腺可能出现永久损伤，味觉异常在治疗后5-6个月有所缓解随照射剂量递增发生的口腔变化随照射剂量递增发生的口腔变化问题问题2:2:放射性口腔黏膜炎的分级放射性口腔黏膜炎的分级次数口腔黏膜临床表现口腔黏膜临床表现10-15在放疗至10-15次口腔黏膜出现水肿充血，表现为口干、咽痛、吞咽不适15-20口腔黏膜出现白斑、溃疡糜烂、渗血、表现为烦躁不安口咽疼痛，声音嘶哑、吞咽困难等25-3025-30次，口
15、腔黏膜溃疡糜烂，吞咽疼痛加剧，低热，呼吸困难，不能进食，最终导致营养不良预后唾液腺可能出现永久损伤，味觉异常在治疗后5-6个月有所缓解随照射随照射次数次数递增发生的口腔变化递增发生的口腔变化问题3：放射性口腔黏膜炎的治疗手段治疗期间，戒烟戒酒多喝水避免热、酸性及辛辣食物持良好的口腔卫生有助于预防和减轻放射性口腔黏膜炎放疗前行口腔检查、改善口腔卫生。每天采用 柔软牙刷，使用含氟的牙膏、牙线和生理盐水 或碱性（碳酸氢钠）清洁口腔非药物预防231药物预防 细胞因细胞因子子粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）黏膜保黏膜保护剂护剂包括自由基清除剂、必需氨基酸及过饱和钙磷酸盐等非甾体非甾体抗炎药抗炎药
16、临床研究显示，盐酸卞卡达明漱口水可有效预防RTOM中药中药清热解毒，益气养阴，滋阴生津是中药治疗RTOM的主要原则。如：康复新口服液问题3：放射性口腔黏膜炎的治疗手段4321问题3：放射性口腔黏膜炎的治疗手段-临床推荐分分级级1-2级级3级级4级级非药物性 口腔卫生指导口腔卫生指导口腔卫生指导及处理营养支持营养支持（鼻饲饮食及肠外营养支 持，尽可能采用肠内营养）营养支持（鼻饲饮食及肠外营养 支持，尽可能采用肠内营养）暂停放疗药物治疗局部 药物 治疗碳酸氢钠水及中药漱口碳酸氢钠水及中药漱口碳酸氢钠水及中药漱口表皮生长因子表皮生长因子表皮生长因子症状 管理利多卡因漱口液漱口利多卡因漱口液漱口利多卡
17、因漱口液漱口吗啡或芬太尼等强阿片类药物吗啡或芬太尼等强阿片类药物全身治疗不推荐使用抗生素、激素以及全身使用黏膜保护剂推荐局部或全身使用抗生素、激素及口服中药治疗。推荐局部或全身使用抗生素、激素及口服中药治疗。 治疗前进行口腔检查 戒烟、戒酒 每天 次采用柔软的牙刷，使用含氟的牙膏、牙线和不含酒精的生理盐水清洁口腔 常饮水3000ml/天 鼓励患者每日做张口、鼓腮、叩齿等锻 炼，增加口腔黏膜皱襞与外界的气体交换， 破坏厌氧菌的生存环境，防止发生继发感染问题3：放射性口腔黏膜炎的防护放疗前的准备 口腔低温疗法：放疗前两分钟开始给予冰块含入口中，直到放疗结束其原理：口腔含入冰块后冷刺激可使口腔粘膜血
18、管收缩，粘膜组织含氧量降低，对放射反应减弱。从而保护或减轻放疗对口腔粘膜的损伤。问题3：放射性口腔黏膜炎的防护 漱口液的使用：冲掉食物残渣，防止口臭，治疗口腔溃疡，治疗真菌感染 正确的漱口方法：先含一口漱口液在嘴里，头稍后仰，并向外呵气，可使咽喉部达到清洗，在闭嘴，用力鼓腮，使漱口液在口腔内充分接触牙面、牙龈和黏膜，同时利用水的冲力反复冲洗口腔3-5分钟 漱口液的使用时间：放疗开始就使用漱口液漱口 漱口液的频率：每天漱口3-5次或更多，特别是餐前饭后问题3：放射性口腔黏膜炎的防护漱口液使用的指导 1%4%碳酸氢钠：放疗致口腔内环境发生改变，容易发生菌群失调，导致PH值下降，PH值越小，细菌和霉
19、菌生长的可能性越大 维生素B12混合液：生理盐水500ml+利多可因400mg+维生素B12 500mg，每次含漱30ml，维持15min、每日3次 复方维生素B12溶液：开始放疗时给予该溶液5ml含漱3-5min 后缓慢吞下，每天数次，可防止创面感染、恶化，加速新生组织生成 氯已定液：具有消炎止痛 注射用重组人白介素-11：促进受损上皮细胞愈合，减少放化疗所致感染发生率 康复新：通利血脉，养阴生肌，可以吞服，每天不超过30ml问题3：放射性口腔黏膜炎的防护漱口液的选择 雾化液：DXM、糜蛋白酶、布地奈德、特步他林+NS8ml，氧雾化吸入15Min，BID氧雾化吸入可使氧经溃疡面吸收改善组织中
20、低氧症状，有利于创面愈合，氧疗还能使溃疡面分泌物减少，炎症减轻，抑制细菌生长局部使用糖皮质激素能减轻水肿，抑制炎症反应，缓解患者的症状，但长期使用有增加口腔真菌感染的风险问题3：放射性口腔黏膜炎的防护雾化吸入 加强营养和优质蛋白的摄入，如富 含优质蛋白质的鸡、鸭、鱼等肉类；蛋、 奶、大豆类 能量主要来源的谷类食品；适量的 油脂类和富含丰富维生素、矿物质的新 鲜水果、蔬菜以及适量的膳食纤维等 合理搭配，营养丰富 饮食上宜温凉细软、易咀嚼和吞咽， 要避免坚硬、粗糙和辛辣食物，以防止 对口腔黏膜的刺激问题3：放射性口腔黏膜炎的防护营养指导 局部止痛：利多卡因胶浆，餐前口服5ml饭前含漱， 减轻进食引
21、起的疼痛 全身止痛：芬太尼外贴，贴于胸部平坦处，6小时内 评估一次。72小时更换，做好记录口服氢考酮缓释片，1小时后记录疼痛情况，观察大便情况问题3：放射性口腔黏膜炎的防护止痛药使用指导 张口 鼓腮 叩齿 咀嚼 用直径2.5-3.5cm的圆柱形瓶子包含于口腔中每天3次，每次1小时左右以减少放疗后张口困难的发生率问题3：放射性口腔黏膜炎的防护口腔功能锻炼 抗感染治疗：放射性口腔黏膜炎合并感染需要抗生素治疗。治疗前需要送口腔黏膜拭子进行细菌和真菌培养及做药物敏感试验，指导抗菌药物使用 免疫治疗：免疫功能低下，口腔黏膜反应程度加重，放疗前免疫功能检测很重要，对免疫功能低下者提前进行干预治疗问题3：放
22、射性口腔黏膜炎的防护其他防护措施经验总结03自我总结自我总结指导安慰患者，鼓励进食，必要时遵医 嘱安置胃管，保证原有的摄入，陪伴度过最 艰难的时期讲解或让已放疗完毕的患者讲解应对方 法，让其树立战胜疾病的信心说明口轻黏膜反应是可以预防的，是剂 量限制性毒性反应，放疗结束后能慢慢恢复加强心理护理 放疗期间患者口干，味觉减退，口腔溃疡疼痛，不敢进食，易致机体抵抗力下降，白细胞低，组织修复能力差 指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的流质或半流质饮食 进食速度宜慢，食温不宜过高，以免加重口腔溃疡影响组织修复 鼓励患者多饮水，增加尿量，排除因放疗导致大量破裂、死亡的肿瘤细胞所释放的毒素，从
23、而减轻了全身放疗反应。自我总结加强饮食指导 对于1-2级的口腔黏膜炎患者：可以加强口腔卫生指导、营养支持、碳酸氢钠水及中药漱口、局部使用表皮生长因子等，也可以采用利多卡因漱口液漱口缓解轻度疼痛 对于3-4级的口腔黏膜炎患者：除了加强口腔卫生指导、营养支持、碳酸氢钠水及中药漱口、局部使用表皮生长因子等，建议采用利多卡因漱口液漱口缓解轻度疼痛，吗啡或芬太尼等强阿片类药物治疗中重度疼痛根据口腔黏膜炎的分级进行护理 放射性口腔黏膜炎可以在一定程度上加以预防 良好的口腔卫生环境及护理是预防放射性口腔黏膜炎的主要措施 放射性黏膜炎的预防和治疗目前无特效药，治疗主要在于减轻症状和减少并发症的发生，包括营养支持、疼痛控制、 预防和 或治疗继发感染等措施 尽管放射性黏膜炎发病率很高，但对大多数头颈部肿瘤患者是一种剂量限制性的毒性反应，放疗结束后能慢慢恢复总结Thanks
