1、 常见老年人感染性疾病与药物治疗常见老年人感染性疾病与药物治疗常见老年人感染性疾病与药物治疗常见老年人感染性疾病与药物治疗一、背景二、老年感染性疾病的流行病学三、老年感染性疾病的易感因素四、老年感染性疾病的临床特点五、老年常见感染性疾病与药物治疗六、小结-老年患者抗生素的合理使用一、背景一、背景发展中国家人均期望寿命 7171岁岁6464岁岁一、背景一、背景我国老年化现状 城镇居民死因顺位前三： 恶性肿瘤 脑血管疾病 心脏病二、老年感染性疾病的流行病学二、老年感染性疾病的流行病学虽然自二十世纪前中期发现并开始使用抗生素后，感染已成为可治愈的疾病，然而感染却仍是导致老年人急性住院甚至死亡的主要原
2、因之一。二、老年感染性疾病的流行病学二、老年感染性疾病的流行病学泌尿道感染、下呼吸道感染、腹腔内感染(如胆囊炎、肠憩室炎、阑尾炎或脓肿等)、菌血症、心内膜炎、结核病、带状疱疹等，特别常发生于老年人。感染症感染症相对死亡比相对死亡比肺炎3肾盂肾炎5-10阑尾炎15-20胆囊炎2-8结核病10心内膜炎2-3一旦发生感染，老年人的相对死亡比率往往是青年人的数倍三、老年感染性疾病的易感因素三、老年感染性疾病的易感因素基础因素：免疫功能退化器官生理功能退化抗感染免疫系统：抗感染免疫系统： 胸腺萎缩免疫器官退胸腺萎缩免疫器官退 化、化、T数量减少，活力下降数量减少，活力下降；B细胞成熟周期延长，活细胞成熟
3、周期延长，活力下降力下降 免疫因子数量与活性免疫因子数量与活性下降下降机体免疫力下降机体免疫力下降三、老年感染性疾病的易感因素三、老年感染性疾病的易感因素单位（岁）203040506070人体器官衰老时间表人体器官衰老时间表三、老年感染性疾病的易感因素三、老年感染性疾病的易感因素其他因素：伴随之慢性病增加营养不良诊断及治疗的延迟管路置放或其他侵入性处置增加居住长期照护机构者较多四、老年感染性疾病的临床特点1 1、症状表现不典型，不易早期诊断、症状表现不典型，不易早期诊断 起病隐匿、局部器官发炎症状不明显 多以全身非特异症状为主2 2、多样的病原菌感染、多样的病原菌感染 某些部位感染与年轻人常见
4、病原菌不同 医疗处置、卧床、治疗史易造成混合菌、耐药菌感染3 3、病情发展迅速、病情发展迅速 应激后的多米诺效应4 4、并发症多、并发症多 双重感染 水电解质紊乱 多器官供功能衰竭五、常见老年感染性疾病与药物治疗1、老年性肺炎老年老年HAP 致病菌大部分为致病菌大部分为G-杆菌杆菌 真菌分离率显著升高，可达真菌分离率显著升高，可达20% 耐药性显著增高耐药性显著增高 医院获得性肺炎主要致病菌依次是铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、白色白色念珠菌念珠菌、鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌、大大肠埃希菌肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌。老年老年CAP 与成人相比，老年CAP患者致病菌中G-杆菌分离率高，几乎与
5、G+相似 真菌分离率占8%左右 社区获得性肺炎病原体以肺炎肺炎链球菌链球菌最为常见， 其次是肺肺炎克雷伯杆菌炎克雷伯杆菌、肺炎支原体肺炎支原体，金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌大肠埃希菌也有极高的检出率。老年CAP的药物治疗治疗原则： “早期”、“适当”、“足量”、“短程” 抗生素治疗前留取痰标本，在未获病原菌之前，可根据经验用药。 应对患者的免疫状况、基础疾病及临床表现等进行全面评估。 选用抗生素应确保覆盖肺炎链球菌、G-肠杆菌。 宜选用静脉给药途径。 必要时考虑非典型病原菌、不常见致病菌。日本呼吸协会：年龄日本呼吸协会：年龄60岁没有或仅有轻度合并症阵发性咳嗽胸部体征很岁没有或仅有
6、轻度合并症阵发性咳嗽胸部体征很少无痰或快速诊断试验无病原学发现白细胞计数少无痰或快速诊断试验无病原学发现白细胞计数10109L如以如以15项评定项评定3项为非典型病原体肺炎，项为非典型病原体肺炎，2项则为细菌性肺炎；项则为细菌性肺炎；如以如以16项评定，项评定，4项为非典型病原体肺炎，项为非典型病原体肺炎，3项则为细菌性肺炎。项则为细菌性肺炎。采用此标准可以区别近采用此标准可以区别近85% 的肺炎支原体肺炎和的肺炎支原体肺炎和95 %以上的细菌性肺炎。以上的细菌性肺炎。老年CAP的药物治疗 首选：-内酰胺+大环内酯类 呼吸喹诺酮类 此外：积极的氧疗、祛痰、吸痰、纠正水电解质紊乱、重 症的免疫、
7、营养支持。 在PRSP的治疗上美国胸科协会(ATS)建议： 若肺炎链球菌对青霉素的MIC 2mgI，可选用头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林棒酸、头孢曲松或氟喹诺酮类抗生素； 如果MIC4mgI ，则建议应用氟喹诺酮类万古霉素或克林霉素治疗 绿脓杆菌治疗：哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、非厄他培南的碳青霉烯类。 绿脓杆菌具有多重耐药的特性，能天然抵抗多种抗生素。对于无危险因素的老年患者长期使用强力抗绿脓杆菌药物是弊大于利的。 治疗期间药敏试验是非常必要的，以防止绿脓杆菌发生耐药，影响治疗效果。 近年来，发现对绿脓杆菌并无抗菌活性的大环内酯类抗生素，治疗绿脓杆菌肺炎的效果相当满意。
8、军团菌的药物治疗： 喹诺酮类优于大环内酯类 左氧氟沙星与莫西沙星类似，阿奇霉素优于红霉素老年HAP的药物治疗 原则：根据药敏选用抗生素 常见耐药菌的药物治疗： 产ESBLs的阴性杆菌对碳青霉烯及酶抑制剂敏感。 MRSA可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。几种-内酰胺酶抑制剂的比较：抑酶作用强弱：他唑巴坦克拉维酸钾舒巴坦可入脑脊液：舒巴坦、他唑巴坦碳青霉烯类药物在使用使注意根据肾功调整剂量中枢毒性反应发生率：亚胺培南美罗培南抗G-杆菌活性:美罗培南亚胺培南万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺作用机制作用机制抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制细菌蛋白质的合成分子结构分子结构组织穿透性差,
9、不能穿透血脑屏障组织穿透性差,不能穿透血脑屏障组织穿透性强,可穿透血脑屏障耐药性耐药性对肠球菌耐药对肠球菌敏感对肠球菌活性强不良反应不良反应耳毒性、肾毒性 与万古有交叉过敏血小板减少给药方式给药方式需静脉给药,2-4次/日，口服用于治疗菌群失调静脉或肌肉注射1次/日静脉/口服两种剂型可相互替换使用(口服吸收率100%)老年HAP的药物治疗 原则：根据药敏选用抗生素 常见耐药菌的药物治疗： 产ESBLs的阴性杆菌对碳青霉烯及酶抑制剂敏感。 MRSA可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。 嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素耐药，特别是对亚胺培南，可对左氧氟沙星、美满霉素、复方新诺明敏感。2.老年泌尿系统感
10、染 临床多见的老年泌尿系感染，以非特导性肾盂肾炎、膀胱炎、增生性前列腺炎较多。 病原菌：主要致病菌大肠杆菌和变形杆菌，其次为铜绿假单胞菌和变形杆菌、克雷白杆菌 产碱杆菌等其他革兰阴性菌 。近年来革兰阳性球菌(如葡萄球菌、肠球菌等)导致的老年人泌尿系感染也较常见。 在泌尿系统结构或功能异常的老年人中，真菌(白色念球菌为主)或L型细菌的感染明显增加。 此外，老年女性的急性尿道综合征部分由衣原体引起。老年泌尿系感染的药物治疗选择理想抗生素：抗菌效果好，不易使细菌产生耐药性药物在肾组织 尿渣及血液中均有高浓度副作用小，对肾无损害口服易吸收 首次发现细菌尿的病人应给予单一疗程的抗生素治疗，对无症状菌尿者
11、长期维持应用抗生素并不能使其复发率或病死率减低。 当早期膀胱感染、伴有进展性肾功能损害及有上尿路感染症状存在时，应对老年给予更为积极的治疗。对于感染严重患者应选择静脉给药初始经验治疗的抗菌药物选择 头孢菌素：头孢丙烯、头孢呋辛 氟喹诺酮：左氧氟沙星初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物选择 氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗） 头孢菌素（3代） 碳青霉烯类抗菌药物联合治疗： 氨基糖苷类+ -内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类+氟喹诺酮1.根据尿培养及药敏试验调整用药；2.难治性尿路感染应注意耐药菌株或特别病原体的存在；3.此外控制原发病、去除诱因、调节尿液酸碱度也是不可缺少的。3.老年人常见胆道感染的
12、药物治疗病原菌：主要致病菌为革兰阴性细菌，以大肠埃希菌、绿脓假单胞菌、肺炎克雷菌为主革兰阳性细菌约占27，主要以肠球菌为主厌氧菌与梭状芽胞杆菌治疗原则：应主要选择对G-肠杆菌有较强活性的广谱抗生素；重度和复杂感染应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌选择在肝、胆汁中浓度高的抗菌药物厌氧菌多见于接受过胆道手术或胆道操作的人胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、克林霉素、利福平避免选用胆汁浓度低于血清浓度的抗生素如：一代头孢、多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素肝胆系统感染的经验治疗头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦（无需甲硝唑）；头孢曲松+甲硝唑或克林霉素四代头孢重症感染（脓毒症、血流动力学不稳定等）“全面覆盖”“重拳出击”含酶抑制剂的青霉素或头孢菌素，或碳青霉烯类必要时加用氨基糖苷类老年人抗菌药物使用原则 指征明确 根据老年感染病原菌特点选择抗生素 根据药代、药效学合理使用抗菌药物 合理的给药途径 必要的治疗监测 合适的疗程六、总结关注老年健康关注老年健康让夕阳绽放光彩！让夕阳绽放光彩！老年真菌性肺炎的危险因素
