1、.老年综合征管理老年综合征管理宁耀超.老年病概念 老年期所罹患的疾病或多发的疾病。通常分为三类： 1、中青年可发病，而老年人患病率明显增加 高血压 冠心病 糖尿病 2、器官老化，退行性变 骨质疏松 老年痴呆 白内障 3、衰老机体功能减退而引起的急性疾病 肺炎 泌尿系感染.弊端 一个患有数种疾病的老年病人要到好几个诊室就诊 医院没有真正意义上的老年病科 不符合真正的需要 延误病情.老年病的特点 慢性非传染性疾病 多因素致病 多数症状和体征不典型 多病共存 多脏器衰竭和多系统功能障碍 多重用药和药物不良反应 多专业医师参与诊治 多种老年问题出现 便秘 压疮 血栓 营养不良等.老年综合征概念 老年人
2、由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群 常见有 跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、失眠、药物乱用、老年帕金森综合征.老年跌倒 突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面 是一种健康问题的并发症，是机体功能下降和机体老化过程的反应 急慢性疾病的非特异性表现 造成意外伤害和老年人致残致死的主要原因. 常伴有骨折、软组织损伤、脑部伤害等 影响患者身心健康和生活自理能力 造成医患纠纷的隐患 每年大约30%的65岁以上老人跌倒，15%发生2次以上 跌倒康复后，身体机能下降，过早死亡 跌倒恐惧，限制活动，功能更加衰退，恶性循环.发病原因-生理因素 肌力和平衡能力降
3、低，中枢控制能力下降，协调运动能力降低 感觉功能降低，视力视分辨率下降、触觉下降、耳聋、位置觉下降 骨骼系统功能降低，骨质疏松、关节韧带老化、尤其是股四头肌力量下降，髋部骨折.发病原因-心理因素 跌倒恐惧症：70%有过跌倒的老年人和40%没有过跌倒的老年人有 精神状态差：疾病痛苦、失眠、抑郁症、意识模糊、情绪不佳、判断力下降.发病原因-环境因素 周围环境无序、老年人适应差。50%与环境有关。照明、床高度、路面湿滑、厕所把手、鞋子不合适、独居.发病原因-行为因素 长期卧床，限制活动 过于劳累的运动 行走过快 不愿使用辅助具 肥胖.发病原因-药物因素 抗精神抑郁药 抗癫痫药 抗胆碱能药 安眠药 心
4、血管药 降糖药 利尿药 肌松药.发病原因-疾病因素 神经系统疾病 骨骼系统疾病 感觉障碍 心血管病 精神性疾病 血液代谢性疾病 慢性肺病、肝病.跌倒管理 熟悉环境、了解自己所服用的药物 锻炼身体，既不能过劳，又不能过少 选择适当的助行工具，穿防滑鞋 调整床的高度，上下楼梯使用扶手，起居活动要慢 佩戴助听、助视装置 营养，高钙富含维生素D饮食 照明设施，环境不要过多变动 跌倒后及时就诊 患病状态要有人陪护，不能独自承受.老年尿失禁原因：由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，以老年病人多见。1、神经性尿失禁：严重脑动脉硬化、卒中、脑肿瘤、颅内感染等，大脑皮层失去管制排尿功能。2、损伤
5、性尿失禁：膀胱括约肌受到损伤，无法储存尿液。尿瘘。3、充盈性尿失禁：前列腺增生肥大、尿道狭窄、膀胱结石、膀胱颈肿瘤、直肠内粪块嵌顿等引起下尿道梗阻，膀胱内存尿过多，不能自觉正常排尿，被迫点滴状外溢。.4、应力性尿失禁：膀胱颈括约肌老化松弛，如腹腔压力增高，膀胱内压力超过膀胱出口及尿道阻力。5、急迫性尿失禁：泌尿系炎症造成逼尿肌反射，膀胱收缩，暂时性的，炎症控制后可消除。老年女性无菌性尿道炎合并萎缩性阴道炎时，可有急迫性尿失禁。6、精神性尿失禁：精神受到强烈刺激、周围环境突然改变。7、药物性尿失禁：镇静剂或者利尿剂，前者是药物阻断了排尿反射，后者是充盈性尿失禁。.尿失禁管理 评价严重程度和神经系
6、统方面疾病 如果疾病或药物原因，首先处理 不太严重的，首先进行自我训练 较严重的，需要专业人员康复或指导 治疗有效后，维持治疗是必要的.家庭管理措施 了解危险因素：性别，尤其是老年女性；妊娠、产次；体重、身体疾病；吸烟、手术史； 建立良好的生活方式：避免肥胖、纠正便秘、预防和治疗尿路感染、戒烟、治疗肺部疾病 避免或慎用的药物：-受体拮抗剂、利尿剂、抗胆碱能制剂、血管紧张素抑制剂、精神类药物、麻醉镇静药、非甾体类抗炎药 对于明确病因的，建议到老年医院或专科进行诊疗，并定期复诊.个人管理措施 自我控制训练，盆底肌训练 避免高强度体力活动 不吸烟、不酗酒 治疗或控制能引起尿失禁的疾病 注意减肥 必要
7、时，佩戴尿垫，超强吸收被单等，减少不适 规律进饮食.医院管理措施 评估、分类、检查 排尿日记、尿垫试验（采用ICS推荐的1小时尿垫试验、大于1克阳性）、压力诱发试验（仰卧或直立，用力咳嗽）、残余尿测定（导尿或超声）、尿流率（20ml/s,排量150ml）、尿常规等. 压力性尿失禁盆底肌训练：建议提肛运动每次10-15下，每次收缩持续2-6秒，每下收缩后休息5-10秒，每天练习3-8次，持续8周以上电刺激治疗：经尿道、直肠、阴道、肛门，参数20-50赫兹，以引起收缩为度磁刺激治疗：体外磁刺激盆底肌和骶神经，后者压力性尿失禁和膀胱过度活动有效手术. 充盈性尿失禁多为男性，残余尿量多，下腹憋胀，可疑
8、下尿路梗阻，长期留置尿管病史如有前列腺增生，需要手术，或口服药物治疗膀胱颈梗阻切开膀胱颈神经源性的，可骶神经刺激法.老年疼痛一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤有利方面-保护性反应不利方面-机体功能变化急性疼痛-疾病症状，一过性慢性疼痛-持续超过1月，或超过受伤愈合的合理时间，或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关，或经过数月或数年的间隔时间疼痛复发.发病原因1、直接刺激：机械性、物理性、化学性、生物性2、炎症3、缺血或出血4、代谢性原因：糖尿病、痛风5、生理功能障碍：自主神经紊乱、血管性6、免疫功能障碍：风湿类风湿、强直性脊柱炎、皮肌炎7、慢性运动系统退行性病变，最常见8
9、、心因性疼痛. 老年人常患的疼痛疾病-颈、腰椎及膝关节骨骼疾病、骨质疏松症、软组织痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛 与疼痛相关的疾病-冠心病、高血压、脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、消化道疾病、肺气肿或慢性支气管炎.慢性疼痛管理 发生率25-50%，其中45-80%症状明显者需要接受长期的治疗和护理 严重影响生活质量，引起心理和精神状态的改变：抑郁、焦虑、自卑、厌世情绪等 评估：病史、强度（VAS）、部位、行为、心理、全身状况.合并认知障碍老年人的疼痛 表达方式：发紧、灌水、钻、拒绝接触、喊叫、烦躁、激动不安、行动障碍等 需要反复评估，细致观察，困难费时 家庭成员和护理人员是可靠信息来源 镇痛药试验
10、性治疗 仔细全面查体，排除急性心梗、肺栓塞、胆石症、肾盂肾炎等.特别需要注意的 新的疼痛或原有疼痛加重，是否有恶变 主要从以下几方面判断：疼痛程度加重且发展迅速；常用的镇痛药物效果不明显；夜间痛发作频繁；放射性的根性疼痛；体质改变如消瘦、发热、疲乏等；原有恶性疾病病史 以上情况需要及时找专科诊治，以免延误.老年慢性疼痛患者的治疗治疗原则：明确诊断，对因治疗；病理治疗和心理调节同步进行；多种方法综合治疗治疗措施：1、使用NSAID：老年人出现出血或穿孔时很少事先有上腹痛；一般用于抗炎治疗，仅仅镇痛使用对乙酰氨基酚比较安全2、阿片类药物：小剂量开始，逐渐滴定至有效剂量，在其他镇痛无效时采用3、镇痛
11、辅助药：抗抑郁药和抗癫痫药，阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等，药物不良反应与剂量相关4、局部交感神经阻滞5、皮质类固醇注射. 6、神经刺激疗法（TENS）：简单，危险性低，理想选择，也可作为辅助手段 7、神经毁损技术 8、手术 9、体能锻炼和维持机体功能：逐步的体能锻炼 10、社会心理治疗：理解、稳定情绪、增强耐受性、分散注意力、消除对治疗的不利因素、引导患者正确看待所发生的事情和身体感觉等.美国老年学会对老年慢性疼痛的处理提出10条重要建议1、缓解疼痛是首先需要考虑的，当你感到疼痛时，寻找治疗方法和确定原因同样重要2、详细向医生描述疼痛，以便评估严重程度3、消炎镇痛药物不能作为常规使
12、用4、轻度至中度的肌肉疼痛，首选乙酰氨基酚5、重度疼痛，可使用麻醉性镇痛剂，要有医生处方6、神经病理性疼痛，医生会使用非镇痛类的药物，暂时性止痛，需要密切观察7、不能单独依靠药物镇痛，包括健康教育、康复训练等8、持续存在时，考虑综合方法9、严格控制获得麻醉性镇痛剂的途径10、作为病人，尽可能多学习自我管理.老年多重用药 指服用5种以上药物，不仅仅指数量，涉及相互作用及副作用 不适当用药：指使用的药物较容易造成药物的不良反应，而严重的不良反应是造成老年人住院甚至是死亡的重要因素 流行病学资料：老年人消费处方药品占23-40%，非处方药占40-50%，不良反应危险性是一般人的2.5倍，60岁以上者
13、16.6%，80岁以上者25%.常见原因 多病共存 中西药合并使用 过多使用中药制剂 与家人或邻居“分享” 自费购买所谓的“高贵药” 尝试可根治慢性病的“秘方” 依据个人想法或感受自行调整药物，易受邻居或朋友的影响擅自改药 添加多种维生素或健康食品 看不懂药袋上的用药指示而服错药物 有药物不良反应而不自觉或不会表达 认为输液比口服先过好，就诊时强烈要求 感冒时加服抗炎药.减少老年多重用药的原则 受益原则：明确用药指征，评估收益/风险比1 5种药物原则：同时用药不超过5种，凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物停用。选择一箭双雕的药物，重视非药物治疗 小剂量原则：除维生素、微量元素、消化酶
14、类药物可用成人剂量外，其余药物应低于成人药量 择时原则：根据药代动力学和药效学原理，选择合适的用药时间 暂时停药原则：怀疑不良反应时，在监护下暂时停药一段时间。对于服药的老年人出现新症状，停药收益明显多于加药收益，所以暂停药物原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得重视.老年期痴呆 由于慢性或进行性大脑结构的器质性损害引起的高级大脑功能障碍的一组症候群，是老年人在意识清醒的状态下出现的持久的全面的智能减退，表现为记忆力、计算力、判断力、注意力、抽象思维能力、言语功能减退，情感和行为障碍，独立生活、社交和工作能力明显减退或丧失。.有下列症状要考虑老年期痴呆 1、认知功能障碍 （1
15、）记忆障碍：早期突出症状、累及近期记忆、随病程进展，远期记忆也受损；虚构、错构。 （2）视空间功能障碍：较早出现，迷路，熟悉的环境中无法判断方位；临摹错误。 （3）抽象思维障碍：计算下降、不能区分事物异同、不能分析归纳、看不懂小说和电影、不能完成熟悉的工作。. （4）言语障碍：自发语言空洞、找词困难、用词不当、赘述、不得要领、命名不能、刻板语言、模仿语言、缄默、不能进行交谈。 （5）失认症：面容失认、不认识自己的亲戚朋友、丧失对自己的辨认能力。 （6）失用症：不能正确、连续的做复杂动作，穿衣顺序倒错，不会使用筷勺、抓食。 （7）人格改变：冷漠、自私、兴趣减少、缺乏热情；或者本能活动亢进、行为异常等。. 2、生活能力下降 日常生活能力明显下降，逐渐需要照顾，对他人的依赖性不断增强，严重的生活完全不能自理。 3、精神行为异常 幻觉、妄想、错认、抑郁、类躁狂、激越、无目的漫游、徘徊、躯体和言语性攻击、喊叫、随地大小便、睡眠障碍。.有关老年期痴呆的疾病定义
