1、慢性心力衰竭的康复训练慢性心力衰竭的康复训练湖北医药学院附属随州中心医院湖北医药学院附属随州中心医院张振建张振建慢性心衰的流行病学研究 慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHFCHF）是由于心脏结构）是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征，是各种心血损而引起的一组临床综合征，是各种心血管疾病的终末阶段管疾病的终末阶段, ,已经成为一个巨大的已经成为一个巨大的医学和社会负担医学和社会负担慢性心衰已成为严重的社会负担患病率：患病率：2 2美国人美国人 1.41.4中国北方中国北方住院率住院率: 75: 7578%78%的患者每年住院
2、的患者每年住院2 2次次病死率：病死率：30304040的患者在诊断后的一年内死的患者在诊断后的一年内死亡；亡；5 5年的死亡率与恶性肿瘤相仿，约年的死亡率与恶性肿瘤相仿，约5050费费 用：用：6060的患者合并疾病的患者合并疾病3 3种，服药种，服药6 6种；种；美国每年用于治疗心衰的费用近美国每年用于治疗心衰的费用近280280亿美元；英国亿美元；英国约消耗国家卫生服务局预算的约消耗国家卫生服务局预算的2 2现代医学心衰治疗模式的演变 2020世纪世纪40-6040-60年代年代60608080年代年代80809090年代年代心肾模式心肾模式心脏循环模式心脏循环模式血流动力学模式血流动力
3、学模式综合调控模式综合调控模式 2020世纪世纪40-6040-60年代年代60806080年代年代80809090年代年代心肾模式心肾模式心脏循环模式心脏循环模式血流动力学模式血流动力学模式综合调控模式综合调控模式 9090年代年代- -目目前前慢性心力衰竭治疗的发展历程 期：单纯洋地黄和利尿剂时代期：单纯洋地黄和利尿剂时代 期：血管扩张时代期：血管扩张时代 期：正性肌力药物时代期：正性肌力药物时代 期：减轻心脏前后负荷、保护心肌时代期：减轻心脏前后负荷、保护心肌时代 期：分子心脏学时代（包括基因治疗等）期：分子心脏学时代（包括基因治疗等） 其他：心脏再同步治疗、心肌干细胞移植、其他：心脏再
4、同步治疗、心肌干细胞移植、 心脏移植等心脏移植等心衰治疗的困境生存率生存率 心功能心功能 致残率高致残率高生活质量低生活质量低运动能力无改善运动能力无改善ACE抑制剂抑制剂AT1受体拮抗剂受体拮抗剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗策略的转变 从短期血流动力学从短期血流动力学/ /药理学措药理学措施转为长期的、修复性的策施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质生物学性质 心衰的治疗目标不仅仅是改心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机重要的是针对心肌重构的机制，防止和
5、延缓心肌重构的制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡发展，从而降低心衰的死亡率和住院率率和住院率慢性心力衰竭的阶段性治疗策略NYHA分级分级 级级 级级 级级 级级ACEI/ARBACEI/ARB利尿剂：利尿剂：噻嗪类噻嗪类袢利尿剂袢利尿剂螺内酯螺内酯洋地黄洋地黄受体阻滞剂受体阻滞剂运动锻炼运动锻炼心脏康复治疗的概念心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，减轻症状，提高功能水引起体力和心理的限制，减轻症状，提高功能水平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、职业和社会活动等
6、方面恢复正常和接近正常职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常心脏病康复学起源于冠心病的康复心脏病康复学起源于冠心病的康复,近近30年来发展年来发展迅速迅速,康复对象从开始的康复对象从开始的无合并症心肌梗死无合并症心肌梗死病人扩病人扩展到展到几乎所有心脏病病人几乎所有心脏病病人，包括介入疗法及手术，包括介入疗法及手术后的病人后的病人心衰康复治疗的适应症心脏移植术后心脏移植术后各型心脏病术后各型心脏病术后起搏治疗患者起搏治疗患者心肌病心肌病瓣膜病、先心病瓣膜病、先心病冠心病冠心病心脏康复心脏康复心衰康复治疗的内容心衰康复治疗的内容 心衰的康复治疗内容包括有监测的运动训练医学心衰的康复治疗内容包括有
7、监测的运动训练医学评估；心理和营养咨询；教育及危险因素的控制评估；心理和营养咨询；教育及危险因素的控制等方面的综合医疗。其中监测的运动训练是心脏等方面的综合医疗。其中监测的运动训练是心脏康复的重要组成部分，称为奠基石康复的重要组成部分，称为奠基石心衰康复治疗的内容心衰康复治疗的内容心脏康复心脏康复运动锻炼运动锻炼心理支持心理支持药物防治药物防治健康教育健康教育其他：如其他：如饮食、饮食、理疗等理疗等: 综合应用综合应用心衰患者活动能力下降的原因肺脏通气肺脏通气功能下降功能下降血流动力血流动力学异常学异常躯体疾病伴躯体疾病伴焦虑、抑郁焦虑、抑郁运动能运动能力下降力下降内皮功能内皮功能异常异常长期
8、卧床长期卧床去适应去适应骨骼肌骨骼肌缺血萎缩缺血萎缩运动锻炼 病理重构病理重构血管阻力血管阻力心率心率静脉回流静脉回流左室充盈左室充盈射血分数射血分数收缩功能收缩功能?呼吸系统呼吸系统吸气强度吸气强度潮气量潮气量神经系统神经系统迷走张力迷走张力交感张力交感张力动脉系统动脉系统内皮功能内皮功能张力张力神经激素系统神经激素系统血管紧张素释放血管紧张素释放醛固酮醛固酮长期以来心衰治疗的误区卧床休息卧床休息卧床休息(3W)(3W)体力工作能力体力工作能力20%-25%20%-25%卧床休息卧床休息(7-10(7-10天天 ) )，循环血容量，循环血容量700-800ml700-800ml反射性心动过速
9、，血粘度反射性心动过速，血粘度血栓血栓卧床休息卧床休息(1w)(1w)肌肉体积和肌肉收缩力肌肉体积和肌肉收缩力10%-15%10%-15%肺容量、肺活量肺容量、肺活量、肺通气功能、肺通气功能氮和蛋白质负平衡氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合心肌坏死愈合 长期卧床长期卧床焦虑和抑郁焦虑和抑郁心衰康复训练的循证医学依据HF-ACTION全因死亡率及再住全因死亡率及再住院率下降院率下降11%HR0.8995%CI,0.81-0.99P=0.03JAMA. 2009;301(14):1439-1450康复训练降低心血管事件发生率HR,0.8595%CI,0.74-0.99P=0.03JAMA. 2009;3
10、01(14):1439-1450康复训练显著改善心衰患者的运动能力JAMA. 2009;301(14):1439-1450科学的康复训练不增加心衰患者心血管事件JAMA. 2009;301(14):1439-1450康复训练疗程降低心梗后患者的死亡率Circulation 2010;121:63-70在康复疗程更多在康复疗程更多的患者中，死亡的患者中，死亡率也更低，率也更低，ACC/AHAACC/AHA推荐的心推荐的心脏康复方案中同脏康复方案中同样提到心脏康复样提到心脏康复训练的持续性是训练的持续性是至关重要的至关重要的持续的康复训练降低MI的发生率Circulation2010;121:63
11、-70专业医师指导下专业医师指导下的康复训练，显的康复训练，显著降低心梗发生著降低心梗发生率，但需要科学率，但需要科学的、个体化的安的、个体化的安排患者康复训练排患者康复训练的频次的频次慢性心衰康复训练的适应症心衰经治疗后代偿状态最少心衰经治疗后代偿状态最少4周周说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率30次次/分）分）静息心率静息心率100次次/分分轻到中度乏力轻到中度乏力慢性心衰康复训练的禁忌症新发生的心房颤动新发生的心房颤动3周内发生心肌梗死周内发生心肌梗死需要外科手术的反流性心瓣膜病需要外科手术的反流性心瓣膜病中重度主动脉瓣狭窄中重度主动脉瓣狭窄近期栓塞近期栓塞静息
12、或运动时出现复杂的室性心律失常静息或运动时出现复杂的室性心律失常急性全身疾病或发热急性全身疾病或发热NYHA级心功能级心功能未控制的糖尿病未控制的糖尿病运动中出现血压下降运动中出现血压下降3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难动或静息时出现呼吸困难1-3天内体重增加天内体重增加 1.8kg活动性心肌炎或心包炎活动性心肌炎或心包炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎运动强度较低（运动强度较低（40次次/分分 出现奔马律出现奔马律 肺内啰音增加肺内啰音增加 肺动脉第二心音亢进肺动脉第二心音亢进 脉压脉压10mmHg） 运动中室上性或室性早搏增加运动中室上性
13、或室性早搏增加 大汗、面色苍白或出现晕厥大汗、面色苍白或出现晕厥AHA对于心衰康复训练的危险分层危险分级危险分级NYHA运动能运动能力力临床特征临床特征监管及监管及ECG监监测测A外表健康外表健康无需无需B，6METS静息状态无明显心衰症状或心绞痛，静息状态无明显心衰症状或心绞痛，运动小于运动小于6METS时时SBP轻度升高，轻度升高，有自我调节运动能力有自我调节运动能力在运动制订初期在运动制订初期监测监测6-12次次ECG及血压及血压C6METS运动小于运动小于6METS时出现心绞痛或时出现心绞痛或ST段下移、血压下降、出现非持续性段下移、血压下降、出现非持续性室速、有心源性猝死病史等可能危
14、室速、有心源性猝死病史等可能危及生命的情况及生命的情况整个运动过程需整个运动过程需监督及心电、血监督及心电、血压监护压监护D6METS失代偿心衰、未控制的心律失常，失代偿心衰、未控制的心律失常，可因运动而加重病情可因运动而加重病情不推荐以恢复活不推荐以恢复活动能力为目的的动能力为目的的康复训练康复训练运动强度的评价标准代谢当量概念：概念：1MET = 每公斤体重每公斤体重*每分钟每分钟3.5ml的摄氧的摄氧量，量，1MET代表安静坐位代谢水平代表安静坐位代谢水平用途：确定运动强度用途：确定运动强度 评定康复心脏功能水平评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力 特点：特点：
15、 不受不受受体阻滞的影响受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系定量联系无氧阈值（anaerobicthreshold，AT）概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量，概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量，相当于相当于60%最大摄氧量或最大摄氧量或60%-70%最大心率。可最大心率。可达最佳训练效果，同时运动的危险最低达最佳训练效果，同时运动的危险最低评价安全性：当运动超过评价安全性：当运动超过AT，血乳酸、儿茶酚胺，血乳酸、儿茶酚胺浓度上升，运动性猝死风险增加浓度上升，运动性猝死风险增加评价训练的有效性：接近评价训练的有效性：接近AT的
16、运动训练最为有效，的运动训练最为有效，小于小于AT无效，大于无效，大于AT有害有害评价方式：气体代谢仪（无创、准确但需专用设评价方式：气体代谢仪（无创、准确但需专用设备）、乳酸法（有创）、备）、乳酸法（有创）、BORG分级推算（简便、分级推算（简便、常用）常用）Borg量表（12-16分接近AT）BorgBorg记分记分自我理解的用力程度自我理解的用力程度6-86-8分分非常轻微非常轻微9-109-10分分很轻很轻11-1211-12分分轻轻13-1413-14分分有点用力有点用力15-1615-16分分用力用力17-1817-18分分很用力很用力19-2019-20分分非常非常用力非常非常用
17、力运动训练时间及频率每次运动总时间：每次运动总时间：45-6045-60分钟分钟 准备活动：准备活动：15-2015-20分分 训练活动：训练活动：20-3020-30分分 结束活动：结束活动：5-105-10分分频率以频率以3-53-5次次/ /周为宜，大于周为宜，大于5 5次次/ /周不再提升效果周不再提升效果6-86-8周方可见运动耐量提升周方可见运动耐量提升坚持不懈，终身治疗坚持不懈，终身治疗康复训练的注意事项医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行理解个人的限制（个体化方案）理解个人的限制（个体化方案）小量开始，逐渐增量、循序渐进小量开始，逐渐增量、循
18、序渐进选择适当的运动，避免竞技性运动选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动 定期检查和修正运动处方，避免过度或不足定期检查和修正运动处方，避免过度或不足 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适颌）无力、气短、骨关节不适 运动适量的标志运动适量的标志运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话运动结束，心率在休息后运动结束，心率在休息后5-105-10分钟恢复分钟恢复运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸
19、痛，无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）短时休息可消失）传统的康复训练方式传统的康复训练方式 耐力锻炼：步行、慢跑、踏车等耐力锻炼：步行、慢跑、踏车等 阻力训练：器械阻力训练：器械 弹性运动：关节弹性运动：关节 呼吸功能康复：呼吸操等呼吸功能康复：呼吸操等近年来康复训练的新进展 水疗是近年来出现一种新型慢性心衰的康复训练水疗是近年来出现一种新型慢性心衰的康复训练方式方式 指对慢性心衰患者进行浸水、水中运动（如水中指对慢性心衰患者进行浸水、水中运动（如水中踏车、水中操等）踏车、水中操等）心衰患者的水疗 TeiTei的一项研究发现，的一项研究发现，心功能心功能级的级的CHF
20、CHF患者，在患者，在4141水中半水中半卧化进行温水浴卧化进行温水浴 3030分分钟后，左室内径减小，钟后，左室内径减小，左室射血分数、心脏左室射血分数、心脏指数以及每搏量指数指数以及每搏量指数持续改善持续改善Circulation，1995，91：2582-2590心衰患者的水疗 Mc MurryMc Murry等进行的一等进行的一项研究表明水中进行项研究表明水中进行医用踏车训练比水外医用踏车训练比水外踏车可获得更高的心踏车可获得更高的心排量，训练效果更佳排量，训练效果更佳Eur J Heart Failure ，2006；8：308-313心衰患者水疗的可能机理 当浸水位达到横隔以上时，
21、中心静脉压升高，回当浸水位达到横隔以上时，中心静脉压升高，回血血量增加，而血管顺应性不变，左室舒张末期血血量增加，而血管顺应性不变，左室舒张末期容积增加，心排量增加容积增加，心排量增加 当在温水中持续浸泡时，交感张力降低，外周血当在温水中持续浸泡时，交感张力降低，外周血管阻力下降，血管加压素及肾素管阻力下降，血管加压素及肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮释放减少固酮释放减少太极拳用于心衰康复训练 姚成栋等人研究表明长期太极拳能有效改善姚成栋等人研究表明长期太极拳能有效改善CHFCHF患患者的心功能者的心功能, , 提高生活质量提高生活质量, , 促进心衰的康复促进心衰的康复心血管康复医学杂志
22、，心血管康复医学杂志，2010,192010,19；364-366364-366长期太极拳锻炼对慢性心衰的康复作用 太极拳运动在练习过程中,要求松、静、自然,消除焦虑紧张情绪,中枢交感张力降低，去甲肾上腺素释放减少 太极拳采用腹式呼吸,膈肌上升和下沉幅度增大,加之腹肌的收缩和舒张,使胸腔和腹腔的负压增大且交替出现,有助于减轻脏器淤血间歇高强度有氧运动训练WislWislff ff 等人研究发现，等人研究发现，相对于传统的持续性中相对于传统的持续性中等强度有氧运动，间歇等强度有氧运动，间歇高强度有氧运动训练显高强度有氧运动训练显著提高心衰患者的峰值著提高心衰患者的峰值摄氧量（摄氧量（V02pea
23、k,V02peak,是反是反映人体有氧运动能力的映人体有氧运动能力的重要指标），但该研究重要指标），但该研究入选病例数仅入选病例数仅2727例，不例，不足以反应该种康复训练足以反应该种康复训练模式的安全性以及对终模式的安全性以及对终点事件的影响点事件的影响Circulation 2007;115:3086-3094国内心衰康复训练的现状 极少数医院，少数医生开展艰苦工作极少数医院，少数医生开展艰苦工作 医务人员缺乏心衰康复理念医务人员缺乏心衰康复理念 缺乏必要的康复设施缺乏必要的康复设施 公众对心衰康复不认同公众对心衰康复不认同 已开展心衰病人的心肺功能研究；但尚缺乏大规已开展心衰病人的心肺功能研究；但尚缺乏大规模队列研究模队列研究
