1、老年人与慢性病患者健康档老年人与慢性病患者健康档案管理要求案管理要求海南省疾控中心地慢科海南省疾控中心地慢科 符振旺符振旺 副主任医师副主任医师海口海口 20132013年年6 6月月2020日日一、居民健康档案基本内容和分类一、居民健康档案基本内容和分类n老年人、高血压和糖尿病患者健康档案也是属于老年人、高血压和糖尿病患者健康档案也是属于居民健康档案居民健康档案 ，是特殊人群的居民健康档案；，是特殊人群的居民健康档案；n其管理按海南省卫生厅其管理按海南省卫生厅海南省城乡居民健康档海南省城乡居民健康档案管理指导意见（试行）案管理指导意见（试行）（琼卫公卫项目（琼卫公卫项目2013120131号
2、文件）的要求开展。号文件）的要求开展。n（一）档案基本内容：统一使用（一）档案基本内容：统一使用国家基本公共卫生服务规国家基本公共卫生服务规范（范（2011年版）年版）的表格的表格 1、健康档案封面（统一使用居民健康档案封面）、健康档案封面（统一使用居民健康档案封面） ，2、个人基本信息表（统一使用居民基本信息表）、个人基本信息表（统一使用居民基本信息表） ；3、健康体检表（统一使用居民健康档案体检表）；、健康体检表（统一使用居民健康档案体检表）；4、重点管理人群健康管理记录表（老年人要有生活自理、重点管理人群健康管理记录表（老年人要有生活自理能力，高血压、糖尿病患者要有随访服务记录表能力，高
3、血压、糖尿病患者要有随访服务记录表 ）；）；5、其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表）、其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表）6、居民健康档案信息卡、居民健康档案信息卡简称简称“一面四表一卡一面四表一卡” ，目前老年人、高血压与糖尿病，目前老年人、高血压与糖尿病患者规范档案至少包括前面患者规范档案至少包括前面4项。项。n（二）档案分类（二）档案分类健康档案分为纸质健康档案和电子健康档案健康档案分为纸质健康档案和电子健康档案2 2类。类。纸质健康档案是电子健康档案的基础。纸质健康档案是电子健康档案的基础。目前，尚未具备取消纸质健康档案的条件，只有实现电目前，尚未具备取消纸质健
4、康档案的条件，只有实现电子建档、随访管理和健康体检等数据和收集和录信息体子建档、随访管理和健康体检等数据和收集和录信息体化管理时，才能取消纸质健康档案。化管理时，才能取消纸质健康档案。随着慢病随访一体机在村卫生室推广，村医熟练使用一随着慢病随访一体机在村卫生室推广，村医熟练使用一体机后，可逐步取消使用纸质的慢性病健康管理随访表。体机后，可逐步取消使用纸质的慢性病健康管理随访表。二、纸质健康档案建档与管理二、纸质健康档案建档与管理( (三）档案表单的填写要求三）档案表单的填写要求n1.1.健康档案的各类表单均严格按照健康档案的各类表单均严格按照国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（2
5、0112011年版）年版）的有关规定和填表说明进行填写。的有关规定和填表说明进行填写。n2.2.国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范20092009年版和年版和20112011年版的服务表单内容略年版的服务表单内容略有不同，有不同，20112011年版服务规范表单增加了部分选项内容（见下表）。年版服务规范表单增加了部分选项内容（见下表）。n对于仍在使用对于仍在使用20092009年版服务规范表单的基层医疗卫生机构，年版服务规范表单的基层医疗卫生机构，一、要严格按照一、要严格按照20112011年版要求，对于自年版要求，对于自20112011年年7 7月以后月以后起提供服务的记录表，
6、打印或手工添加起提供服务的记录表，打印或手工添加20092009版缺少内版缺少内容。容。二、今后应根据二、今后应根据20112011年版服务规范要求，印刷并使用年版服务规范要求，印刷并使用新表单。新表单。(四）档案归档管理要求四）档案归档管理要求n为了方便基层日常管理工作要求，老年人、高血压与糖尿病为了方便基层日常管理工作要求，老年人、高血压与糖尿病患者健康档案从普通人群的居民健康档案中分离出来单独管患者健康档案从普通人群的居民健康档案中分离出来单独管理，只需在居民健康档案处填写好登记表（表理，只需在居民健康档案处填写好登记表（表2-1），标明），标明档案存放索引档案存放索引 。表表2-1 海
7、南省居民健康档案管理登记表海南省居民健康档案管理登记表表中表中1至指标至指标11内容可通过海南省农村居民健康档案管理系统内容可通过海南省农村居民健康档案管理系统(http:/218.77.128.206)自动生成指标。自动生成指标。 指标指标13“档案存放档案存放”是指该名居民的档案存放在哪类人群管理，若存放在老是指该名居民的档案存放在哪类人群管理，若存放在老年人中管理，则在相应的框内填年人中管理，则在相应的框内填“老老”，其他情况类推。，其他情况类推。 n老年人、高血压与糖病患者档案每年均要建立工作底册老年人、高血压与糖病患者档案每年均要建立工作底册（也称为花名册或登记表）。即（也称为花名册
8、或登记表）。即6565岁以上老年人健康管理岁以上老年人健康管理登记表（附表登记表（附表2-22-2）、高血压患者健康管理登记表（附表）、高血压患者健康管理登记表（附表2-2-3 3）、糖尿病患者健康管理登记表（附表）、糖尿病患者健康管理登记表（附表2-42-4）。）。表表2-2 海南省海南省65岁以上老年人健康管理登记表岁以上老年人健康管理登记表 n表表2-2（65岁以上老年人健康管理登记表）填表说明：岁以上老年人健康管理登记表）填表说明：1.表中表中1至至11指标内容可通过海南省农村居民健康档案管指标内容可通过海南省农村居民健康档案管理系统理系统(http:/218.77.128.206)自
9、动生成，自动生成，指标指标12至至15需需根据工作实际手工填写。根据工作实际手工填写。2.指标指标12根据开展服务内容相应表格中打根据开展服务内容相应表格中打“”，其它辅，其它辅助检查项请写明所做检查；助检查项请写明所做检查；3.指标指标13“是否规范是否规范”是指是否按是指是否按2011年版服务规范要求年版服务规范要求进行管理，即进行管理，即1年内是否对管理对象提供生活方式和健康年内是否对管理对象提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导等服务；状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导等服务；4.指标指标14“管理终止原因管理终止原因”是指结束管理的各种原因，如是指结束管理的各种
10、原因，如死亡、迁移等。死亡、迁移等。表表2-3 海南省高血压患者健康管理登记表海南省高血压患者健康管理登记表表表2-4 海南省糖尿病患者健康管理登记表海南省糖尿病患者健康管理登记表n表表2-3与表与表2-4填表说明：填表说明：1. 本表由基层医疗机构（乡镇卫生院，社区服务站、农场医院）在本表由基层医疗机构（乡镇卫生院，社区服务站、农场医院）在每年年初每年年初2月底前将本地区本年度将要或新增管理所有对象基本信息月底前将本地区本年度将要或新增管理所有对象基本信息进行登记，每个村（居委会、队）一份，并及时登记开展的健康管进行登记，每个村（居委会、队）一份，并及时登记开展的健康管理内容，年底完成所有内
11、容的登记；理内容，年底完成所有内容的登记； 2.表中表中1至至11指标内容可通过海南省农村居民健康档案管理系统指标内容可通过海南省农村居民健康档案管理系统(http:/218.77.128.206)自动生成，自动生成，指标指标12至至15需根据工作实际手工需根据工作实际手工填写。填写。3.指标指标12“控制控制”是指血压（血糖）控制是否达标，如达标，在空格是指血压（血糖）控制是否达标，如达标，在空格中打中打“”，不达标则打，不达标则打“”；4.指标指标13“是否规范是否规范”在年底是填写；在年底是填写；“是否规范是否规范”是指是否按是指是否按2011年版服务规范要求进行管理，即至少每年版服务规
12、范要求进行管理，即至少每3个月完成个月完成1次面对面随访服次面对面随访服务，两次间隔最短不小于务，两次间隔最短不小于2个月，最长不超过个月，最长不超过4个月，建档满个月，建档满1年者要年者要至少提供至少提供4次面对面随访和次面对面随访和1次健康体检服务，随访与体检的内容完次健康体检服务，随访与体检的内容完整；整；5.指标指标14“管理终止原因管理终止原因”是指结束管理的各种原因，如死亡、迁移是指结束管理的各种原因，如死亡、迁移等。等。 n老年人、高血压与糖尿病患者每个人建立一个健康档案，每老年人、高血压与糖尿病患者每个人建立一个健康档案，每个人的档案存在一个档案袋（可用大信封式档案袋），个人的
13、档案存在一个档案袋（可用大信封式档案袋），n同一个人有多种身份不需建多个档案同一个人有多种身份不需建多个档案如一个人同时是老年人、高血压和或糖尿病患者，只建一份档如一个人同时是老年人、高血压和或糖尿病患者，只建一份档案即可，将其健康档案存放在糖尿病患者档案盒；案即可，将其健康档案存放在糖尿病患者档案盒；如同时为老年人和高血压患者将基健康档案存放在高血压患者如同时为老年人和高血压患者将基健康档案存放在高血压患者档案盒；档案盒；如同时为高血压与糖尿病患者，将其健康档案存放糖尿病患者如同时为高血压与糖尿病患者，将其健康档案存放糖尿病患者档案盒，档案盒，但要在老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表（
14、表但要在老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表（表2-2、表表2-3与表与表2-4处的备注栏上注明另外的身份，如一人处的备注栏上注明另外的身份，如一人65岁以上岁以上老年人同时患有高血压，则在老年人健康管理登记表的备注栏老年人同时患有高血压，则在老年人健康管理登记表的备注栏上注明上注明“高高” 。n老年人、高血压与糖尿病患者健康档案以行政村为单位进老年人、高血压与糖尿病患者健康档案以行政村为单位进行归档管理，每个村每类人群归档在一起装一个或几个档行归档管理，每个村每类人群归档在一起装一个或几个档案盒里（可用塑料文件盒），合外面注明案盒里（可用塑料文件盒），合外面注明 “XX乡镇（社乡镇（社区
15、、农场）区、农场）XX村（居委会、队）老年人健康档案（村（居委会、队）老年人健康档案（1）”，高血压、糖尿病管理类似，后面的（高血压、糖尿病管理类似，后面的（1）、（）、（2）表示表示档案盒号。档案盒号。n老年人、高血压与糖尿病患者健康档案每年至少进行一次老年人、高血压与糖尿病患者健康档案每年至少进行一次全面的归档整理，即每年全面的归档整理，即每年1月底前，要将上年完成的体检表月底前，要将上年完成的体检表及随访表等健康管理资料核实与补充完整后，归档至各自及随访表等健康管理资料核实与补充完整后，归档至各自档案袋里。档案袋里。n每年年初每年年初2月份前，各基层医疗单位根据往年管理情况将本月份前，各
16、基层医疗单位根据往年管理情况将本年度将要管理的对象的基本信息，以村为单位打印或填写在年度将要管理的对象的基本信息，以村为单位打印或填写在老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表上（见以上表老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表上（见以上表2、3、4）；）；n每年年初至年末，再使用新的体检表、随访登记表和老年人每年年初至年末，再使用新的体检表、随访登记表和老年人生活自理能力评估表，开展日常随访管理与健康体检工作。生活自理能力评估表，开展日常随访管理与健康体检工作。每个村老年人、高血压与糖尿病患者本年度的健康管理登每个村老年人、高血压与糖尿病患者本年度的健康管理登记表与随访表、健康体检表，用活动
17、夹子夹在一起，日常记表与随访表、健康体检表，用活动夹子夹在一起，日常的工作把健康管理登记表与随访表、健康体检表带到现场的工作把健康管理登记表与随访表、健康体检表带到现场即可，不必将整个档案袋带下村，年终至次年即可，不必将整个档案袋带下村，年终至次年1月按以上月按以上的要求整理归档至健康档案袋的要求整理归档至健康档案袋 三、健康档案真实性和规范性核查三、健康档案真实性和规范性核查n（一）定期核查（一）定期核查市县公共卫生指导机构应定期对基层医疗卫生机市县公共卫生指导机构应定期对基层医疗卫生机构健康档案进行抽样核查，构健康档案进行抽样核查，原则上每季度至少核原则上每季度至少核查查1 1次，次，每次
18、每家机构核查各类人群档案份数每次每家机构核查各类人群档案份数应应不少于不少于1010份份。基层医疗卫生机构应建立内部核查。基层医疗卫生机构应建立内部核查制度，定期进行自查。制度，定期进行自查。n（二）核查内容（二）核查内容根据海南省卫生厅根据海南省卫生厅关于印发关于印发20122012年国家基本公年国家基本公共卫生服务项目督导手册的通知共卫生服务项目督导手册的通知（琼卫妇社（琼卫妇社201220122121号）中的项目执行指标调查问卷进行号）中的项目执行指标调查问卷进行真实性和规范性判定。真实性和规范性判定。n（三）真实性核查（三）真实性核查通过电话核查、入户核查等方式，根据核查表，通过电话核查、入户核查等方式，根据核查表，核对随机抽查的档案记录是否真实。记录真实数、核对随机抽查的档案记录是否真实。记录真实数、不真实数。真实的档案转入合格性核查。不真实数。真实的档案转入合格性核查。n（四）确保档案的规范性（四）确保档案的规范性对真实的档案，核查档案形式和档案填写是否符对真实的档案，核查档案形式和档案填写是否符合合国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20112011年版）年版）的要求。的要求。
