1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（综合征（OSAHS）1 OSA流行病学流行病学流行病学特点流行病学特点o发生率发生率高高o漏诊率漏诊率高高o死亡率死亡率高高o并发症并发症多多 诊治现状诊治现状o多不规范治疗多不规范治疗o多学科性多学科性o诊断意识差诊断意识差2睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸暂停综合征（SAS）分类）分类阻塞型 指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸依然存在中枢型 指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停混合型指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停3阻塞性阻塞性中枢性中枢性混合性混合性4o 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是耳
2、鼻咽喉-头颈外科领域的常见多发病。OSAHS可发生在儿童至中老年期的不同人生阶段。 概概 述述56阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome, OSAHS）o定义：OSAHS是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。通常伴有打鼾，睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡，注意力不集中等病症，并可导致高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等多器官多系统损害。67OSAHSo诊断标准：每晚7小时睡眠中，呼吸暂停及
3、低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5次小时以上。7 涉及的几个概念涉及的几个概念o呼吸暂停（apnea）指口和鼻气流均停止至少10秒以上；o低通气（hypopnea）呼吸气流降低至正常气流强度50%以下，并伴有血氧饱和度(SaO2)下降3% ；或呼吸气流降低30%，并伴有血氧饱和度(SaO2)下降4%，持续时间10秒。o睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index，AHI）：指平均每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数。 8病病 因因正常咽部结构和正常呼吸正常咽部结构和正常呼吸气道阻塞，气流中断，气道阻塞，气流中断，发生呼吸暂停发生呼吸暂停9增生
4、肥大的扁桃体增生肥大的扁桃体10肥大的舌体肥大的舌体11肥大低垂的软腭肥大低垂的软腭12高而深的硬腭及狭窄的齿列高而深的硬腭及狭窄的齿列13侧面观侧面观牙列咬合不正牙列咬合不正14小下颌及下颌后缩小下颌及下颌后缩151617睡眠呼吸暂停综合征的病因睡眠呼吸暂停综合征的病因o 鼻部原因鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大，鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎，儿童腺样体肥大等。o 咽部原因咽部原因：扁桃体增生肥大，悬雍垂肥大，软腭肥大低垂，舌体肥大等，引起口咽腔狭窄。 o 先天性解剖畸形先天性解剖畸形：下颌骨发育畸形(如小颌畸形)，下颌骨后缩等。o 机能性原因机能性原因: 白天清醒时气道正常，睡眠时气道周
5、围肌肉张力减低，并随年龄增长而下降。加之仰卧时舌根后坠造成气道狭窄而出现打鼾、低通气或呼吸暂停18主要诱发因素主要诱发因素1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index, BMI）25kg/；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性； 194、上气道解剖异常或病变上气道解剖异常或病变：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5
6、、家族史家族史 可增加2-4倍发病几率。6、长期大量饮酒饮酒和/或服用镇静催眠药物药物 主要诱发因素主要诱发因素207、长期重度吸烟吸烟；8、其它其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。 主要诱发因素主要诱发因素21临床表现临床表现 夜间症状：夜间症状： 睡眠打鼾 躁动、多梦 呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然 坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象） 缺氧，口唇紫绀、脉率不齐 梦游、遗尿、阳萎22临床表现临床表现 白天症状白天症状： 嗜睡 困倦乏力 晨起血压升高和头痛 记忆力下降、智力减退、注意力不集中
7、 食管返流引起烧心、胸骨后疼痛 烦躁、焦虑，情绪低落23临床表现临床表现 继发症状：继发症状： 患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。2425o 夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖(BMI)、颈围粗 -临床诊断o 耳鼻咽喉及口腔检查-寻找病因o PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时 -确诊并程度分级诊断思路诊断思路26BMI:体重公斤数除以身高米数平方o 正常:18.5-24.9o 平均水平超重24o 肥胖28o 极重度肥胖40.027OSAHS 临临 床床 诊诊 断断一、推
8、测性诊断：一、推测性诊断： 症状症状 睡眠时打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等睡眠时打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等 体征体征 肥胖、颈围粗大、高血压等肥胖、颈围粗大、高血压等二、初筛二、初筛 口、鼻气流，血氧饱和度口、鼻气流，血氧饱和度三、多导睡眠监测（三、多导睡眠监测（PSG)28确诊确诊o 口、鼻气流口、鼻气流o 胸、腹呼吸运动胸、腹呼吸运动o 氧饱和度氧饱和度 （SpOSpO2 2 ）o 鼾声鼾声o 脑电图、眼动图脑电图、眼动图o 心电图心电图o 肌电图、腿动图肌电图、腿动图o 体位体位多导睡眠图（多导睡眠图（PSGPSG）：是诊断）：是诊断OSAHSOSAHS的金标准的金标准29多导睡眠监测（多导
9、睡眠监测（PSG）o 适用指征：临床上怀疑为OSAHS者；临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；诊断其它睡眠障碍性疾患。30诊断诊断o辅助检查影像学检查 (透视、CT、MRI)测量上气道的横截面积喉科 (喉镜、纤维喉镜)专项检查 影像学吞钡检查能显示舌和咽部的轮廓，动态观察上气道咽部结构变化 31病情轻重程度划分病情轻重程度划分AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考32治疗治疗
10、o 病因治疗o 一般性治疗 减肥 ，戒烟酒，侧卧睡o 口腔矫治器 适合下颌后缩o 气道内持续正压通气治疗（CPAP）o 手术治疗o 合并症的治疗33一般性治疗一般性治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其 它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。34 口腔矫治器口腔矫治器o 适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。o 禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。o 优点：无创伤、价格低；o 缺点：由于矫正器性能不同及不同患者
11、的耐受情况不同、效果也不同。35口腔矫正器口腔矫正器36o佩带后3个月应进行PSG复查，了解其疗效，不能耐受或效果不佳者应尽快改用疗效更肯定方法，如CPAP等口腔矫治器治疗后的随访口腔矫治器治疗后的随访37o 持续气道正压通气（CPAP）是治疗成人OSAHS 的首选方案。治治 疗疗38气道正压（气道正压（CPAP）通气原理）通气原理1. 防止气道萎陷防止气道萎陷2. 增加功能残气增加功能残气3. 改善肺的顺应性改善肺的顺应性4. 减少呼吸功减少呼吸功5. 降低气道阻力降低气道阻力6. 神经反馈作用神经反馈作用7. 增加上气道开放增加上气道开放8. 改善呼吸中枢调节功能改善呼吸中枢调节功能394
12、0o 适应证：1.OSAHS，特别是AHI在20次/小时以上者2.严重打鼾3.白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗 4.OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”5.OSAHS合并夜间哮喘 6.手术治疗失败或复发者 7.不能耐受其它方法治疗者气道内正压通气治疗气道内正压通气治疗41CPAP42 以下情况应慎用：1）胸部X线或CT检查发现肺大泡2）气胸或纵隔气肿3）血压明显降低(血压低于90/60mmHg)，或休克时4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时 气道内正压通气治疗气道内正压通气治疗43手术治疗手术治疗 外科治疗
13、在OSAHS治疗领域也具有重要的作用。对于上气道解剖结构异常及不耐受CPAP治疗的患者，要考虑选择上气道重建手术。o 鼻部手术治疗 o 悬雍垂咽软腭成形术 (UPPP)o 解决咽部解剖狭窄的其它外科手术 o 射频手术o 气管切开44手术治疗原则o准确诊断疾病：和其他复杂的睡眠呼吸障碍鉴别o准确判断部位：上气道解剖结构异常的部位o术后综合管理、长期随访45o 致病因素的复杂性决定了治疗方法的多样性。在选择治疗方案时要依据个体化的综合评估，避免盲目确定治疗方案。46o 国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成型术（UPPP）及其改良手术o 适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大
14、、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI20次/小时者；o 术后喉镜手术治疗手术治疗47o 气管造瘘：严重OSAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP，或不适于行UPPP，或为防止UPPP手术及其它外科手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。o 加强护理及预防呼吸道感染。手术治疗手术治疗48o对因治疗o消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷o纠正缺氧、二氧化碳潴留o对症治疗合并症的治疗合并症的治疗49外科手术后外科手术后o术后AHI下降50%者为有效o术后3个月、6个月时进行复查o疗效不佳者应尽快进行CPAP治疗 50 预后预后o 轻症患者，早诊断，合理治疗，并发症少 而轻o 重症患者，不合理治疗或治疗延误，致残 率及病死率高，是夜间猝死的主要原因。o 坚持合理治疗，能改善生命质量，逆转或 改善脏器功能损害，降低病死率。51 学习要求oOSAHS的定义及相关基本概念oOSAHS的病因及临床表现oOSAHS的病生和治疗5253
