1、第二节第二节 呼吸系统疾病病人呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理常见症状体征的护理主讲人主讲人: :王一玲王一玲病例分析病例分析患者患者27岁，男性，因淋雨后出现发热、咳嗽、岁，男性，因淋雨后出现发热、咳嗽、胸痛两天入院，病程中伴有轻度呼吸困难，咳胸痛两天入院，病程中伴有轻度呼吸困难，咳痰颜色深，呈铁锈色，量中等，查体：体温痰颜色深，呈铁锈色，量中等，查体：体温39.2，右肺下野可闻及水泡音，门诊行胸，右肺下野可闻及水泡音，门诊行胸部正位片提示：右肺下叶大片状密度增高影，部正位片提示：右肺下叶大片状密度增高影，临床诊断大叶性肺炎。临床诊断大叶性肺炎。第一部分 呼吸系统解剖结构一、上呼吸道:鼻,
2、咽,喉鼻咽喉下呼吸道:气管至呼吸性细支气管末端。气体传导气道气体传导气道气体交换气道气体交换气道From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.气管气管-支气管树的结构支气管树的结构o右侧：上、中、下叶 o左侧：上、下叶二、肺的分叶二、肺的分叶三、组织结构和功能三、组织结构和功能n黏膜层n黏膜下层n固有膜C：纤毛柱状上皮细胞 箭头：杯状细胞 BV：支气管血管From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed. 肺泡肺泡o 型细胞o 型细胞o 巨噬细
3、胞肺循环；支气管循环；肺脏血管的吻合支。左右肺动脉左右肺静脉From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.3、肺泡血液循环：、肺泡血液循环：肺泡血液循环1、肺循环特点： (1) 低压(=1/6体压)； (2)低阻(=1/10体循)； (3)毛细血管丰富:60-100M2； (4)动脉内流静脉血,静血脉内流动脉氧后血.2、支气管循环：胸主A呼吸性细支气管的CAP,营养支气管及肺.o支气管V：与支气管A伴行-上腔V-右心房；一部分通过血管交通支进入肺V-左心房 o肝硬化时支气管增生，压力升高。内科护理学第二章第一节4、胸
4、膜腔和胸内压：o肺组织外包膜即胸腔脏层壁层 压力： -3 -5 - -5V 10cmH2O 平静 深呼吸o胸腔负压的生理意义：维持肺的扩张状态，促进静脉血液与淋巴液回流 。呼吸系统常见症状呼吸系统常见症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰咯血咯血常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节胸痛胸痛肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难授课内容授课内容护理护理咳咳 嗽嗽 与与 咳咳 痰痰 咳嗽：咳嗽：是呼吸道粘膜受刺是呼吸道粘膜受刺激引起的一种防御动作，激引起的一种防御动作，借以清除呼吸道分泌物和借以清除呼吸道分泌物和异物。异物。内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节常见症状体征及护理go一、概
5、念一、概念咳咳 嗽嗽 与与 咳咳 痰痰咳痰咳痰：是借助支气管平滑肌：是借助支气管平滑肌的收缩、支气管粘膜上皮的的收缩、支气管粘膜上皮的纤毛运动及咳嗽反射，将呼纤毛运动及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外吸道分泌物从口腔排出体外的动作。的动作。内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节常见症状体征及护理go痰痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成一、概念一、概念go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节常见症状体征及护理二、病因二、病因：呼吸道疾病呼吸道疾病: :细菌或病毒感染细菌或病毒感染异物、灰尘、刺激性气体、过冷异物、灰尘、刺
6、激性气体、过冷或过热空气等理化因素吸入或刺或过热空气等理化因素吸入或刺激激胸膜疾病胸膜疾病: :胸膜炎、自发性气胸胸膜炎、自发性气胸心血管疾病心血管疾病：肺水肿、肺淤血：肺水肿、肺淤血其他其他：慢性咽喉炎、百日咳：慢性咽喉炎、百日咳常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go三、临床观察三、临床观察1 1、咳嗽的观察：、咳嗽的观察：（1 1）性质性质：干性咳嗽、湿性咳嗽干性咳嗽、湿性咳嗽（2 2）节律节律：单发性、连续性单发性、连续性（3 3）出现时间出现时间：晨咳加剧、夜间咳嗽晨咳加剧、夜间咳嗽（4 4）音色音色：嘶哑、金属调、犬吠样嘶哑、金属调、犬吠样（5 5）伴发症
7、状伴发症状：发热、胸痛、咯血、呕吐等发热、胸痛、咯血、呕吐等常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go2 2、痰的观察：、痰的观察： （1 1）痰量）痰量（2 2）痰的颜色、性质：）痰的颜色、性质： 名称名称 性质性质 颜色颜色 粘液性痰粘液性痰 粘稠粘稠 无色透明无色透明浆液性痰浆液性痰 稀薄带泡沫稀薄带泡沫 混入血呈粉红混入血呈粉红脓性痰脓性痰 粘稠或稀薄粘稠或稀薄 淡黄、黄绿淡黄、黄绿混合性痰混合性痰 静置后分三层静置后分三层常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go四、护理评估四、护理评估 （一）（一） 护理病史护理病史1、通过询问了解病
8、人吸烟史、过敏史、职业史；咳嗽与体位、通过询问了解病人吸烟史、过敏史、职业史；咳嗽与体位与气候的关系；咳嗽发生的时间与持续时间。与气候的关系；咳嗽发生的时间与持续时间。2、主要症状、主要症状 咳嗽的性质、音色、频率、程度、有无诱因；痰咳嗽的性质、音色、频率、程度、有无诱因；痰液的性状、量、气味、颜色，是否伴有咯血。液的性状、量、气味、颜色，是否伴有咯血。3、精神情感的变化、精神情感的变化 久咳病人尤其是夜间咳嗽，病人常感到疲久咳病人尤其是夜间咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情绪不稳定焦虑和忧愁。乏、失眠、注意力不集中，情绪不稳定焦虑和忧愁。2、咳嗽、咳痰的评估观察要点性质：o干性咳嗽
9、：咽喉炎、急性支气管炎初期、早期肺癌等；o湿性咳嗽：支扩、肺脓肿、慢支、肺炎等。痰液形成的机理:各种因素作用于呼吸道粘膜，使其充血，水肿，CAP通透性增高,粘液分泌增多,浆液渗出,上皮细胞脱落,病原体或异物. （2）痰液性状的评估o痰量100ml/24h大为大量痰, 静置后出现分层：上层为泡沫，中层为粘液或浆液，下层为脓液及坏死物质.o性质：粘液脓性；浆液性(稀薄)；血性；脓性等。.o气味：血腥味；腥臭味(绿脓杆菌)；无味；粪臭味。o颜色：病毒无色透明；黄色脓痰；绿色绿脓杆菌；红棕色胶冻状肺炎杆菌；灰黑色污染。o咳嗽难易度：难于咳出可由体液不足致痰液粘稠、无力咳嗽及疾病限制引起。 （3）与时间
10、、体位、进食的关系o长期慢性咳嗽多见于慢性咽喉炎、慢支、支扩等。o体位性咳嗽：慢支、支扩。因痰液流动刺激支气下壁粘膜所致。o发作性咳嗽：异物吸入、过敏、百日咳、气管受压等。o进食即咳嗽：食管气管瘘，且痰中常混有食物。（4）咳嗽的音色o声音嘶哑：声带炎症、肿瘤、喉TB等。o高调金属音：为气管受压所致：常见于纵隔肿瘤，支气管肺癌,主A瘤等。o犬吠样咳嗽：见于喉狭窄、大气管受压等。o无力咳嗽：声带麻痹、水肿，喉神经麻痹，极度衰竭等。 （5）伴随症状及并发症o伴发热-RS感染o伴R困难-LHF， COPD，支扩合并感染，大叶性肺炎等。o伴疼痛- 气胸，胸膜炎，肺TB等。o伴晕厥-咳嗽性晕厥，脑血管疾病
11、，心血管疾病。o此外可因肌肉牵拉过度致骨折、气胸等。（6）其它方面的评估o对日常生活的影响。o病人的应对方式及效应。o病因评估:吸烟史,不良气体接触史，生活工作环境。o身、心、经济及有关疾病本身的支持情况等。.o体检评估：生命体征，呼吸形态，营养神志，心肺功能等。o有关实验室，放射，内镜检查的评估。常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go四、护理评估四、护理评估 （二）身体评估（二）身体评估一般情况一般情况阳性体征阳性体征（三（三 ） 实验室检查实验室检查痰液检查痰液检查血常规检查血常规检查 常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go 五、常用
12、护理诊断五、常用护理诊断 1 1、清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液粘稠，以与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。2 2、焦虑焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，久治不愈有关。久治不愈有关。3 3、有窒息的危险有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、无力排痰、与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。意识障碍有关。常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go六、护理措施六、护理措施1 1、环境：、环境： 空气新鲜、洁净，空气新鲜、洁净，维持室温维
13、持室温18-2018-20，湿度，湿度50-60%50-60%。2 2、合理调整营养和水份：、合理调整营养和水份：（1 1）高蛋白、高维生素、高热量无油腻易消化食物）高蛋白、高维生素、高热量无油腻易消化食物。（2 2）每日饮水）每日饮水1500ml1500ml以上以上常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go六、护理措施六、护理措施3 3、采集痰液标本及时送检：、采集痰液标本及时送检： 为医生诊断提供可靠的依据为医生诊断提供可靠的依据4 4、促进有效排痰：、促进有效排痰：（1 1）深呼吸和有效咳嗽：有助于气道远端）深呼吸和有效咳嗽：有助于气道远端 分泌物的排出，保持呼吸
14、道通畅。分泌物的排出，保持呼吸道通畅。（2 2）湿化和雾化疗法）湿化和雾化疗法常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go六、护理措施六、护理措施注意事项注意事项: : 防止窒息避免湿化过度：防止窒息避免湿化过度：一般以一般以10-2010-20分钟为宜分钟为宜控制湿化温度：控制湿化温度：35-3735-37防止感染防止感染常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go六、护理措施六、护理措施（3 3）胸部叩击与胸壁震荡：）胸部叩击与胸壁震荡： 操作方法操作方法 注意事项：注意事项： 适应证与禁忌证：适应证与禁忌证：适用于久病体弱、长期卧床、排适用于久
15、病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿。理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿。 病人的思想工作病人的思想工作 叩击的部位：叩击的部位：肺野，避开乳房、心脏及骨突处，从肺野，避开乳房、心脏及骨突处，从下向上，从外向内。下向上，从外向内。常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go六、护理措施六、护理措施 操作力度、时间和病情观察操作力度、时间和病情观察叩击力量适中，以病叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜。人不感到疼痛为宜。叩击及震荡的时间：叩击及震荡的时间：5-155-15
16、分分/ /次，餐后次，餐后2h2h至餐前至餐前3030分。分。操作时注意病人的反应。操作时注意病人的反应。 病人的体位：病人的体位：侧卧位，病变部位宜抬高。侧卧位，病变部位宜抬高。 常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go六、护理措施六、护理措施（4 4）体位引流）体位引流 定义：定义：是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go（5）机械吸痰）机械吸痰：适用于痰量较：适用于痰量较多、排痰困难，尤其是昏迷病人、多、排痰困难，尤其是昏迷病人、已行气管切开者。已行
17、气管切开者。每次吸引时间少于每次吸引时间少于15s，两次抽吸，两次抽吸间隔大于间隔大于3min六、护理措施六、护理措施常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go5、有窒息的危险有窒息的危险：1）密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、）密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰，详细记录痰液的性质和量。咳痰，详细记录痰液的性质和量。2）对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，协助）对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，协助病人翻身、叩背或体位引流。病人翻身、叩背或体位引流。六、护理措施六、护理措施常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第
18、二节go 5、有窒息的危险有窒息的危险：3）如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍）如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显的痰鸣音，白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显的痰鸣音，提示有窒息的发生。提示有窒息的发生。4）及时采取机械吸痰，做好抢救准备工作，备齐抢救）及时采取机械吸痰，做好抢救准备工作，备齐抢救物品，通知医生，积极配合抢救。物品，通知医生，积极配合抢救。六、护理措施六、护理措施常见症状体征及护理内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自肺源性呼吸困难是
19、指呼吸系统疾病引起病人自主空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度主空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。与节律异常。 一、概念一、概念常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 临床分三种类型：临床分三种类型： 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难（三）呼吸困难 o定义：指呼吸时及时有一种异常的不舒适感,病人主观上感到空气不足,呼吸费力.客观上可有呼吸节律，频率的改变及辅助呼吸肌室与呼吸运动等体。o肺原性呼吸困难 o(最常见)，可有三种类型：1、吸气性呼吸困难，与大气道狭窄梗
20、阻有关。重者出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。见于气管异物，喉头水肿。2、呼气性呼吸困难：下AW痉挛、狭窄，肺组织弹性减弱。 表现：呼吸费力，呼气相延长伴有广泛哮鸣音为特点。常见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿。3、混合性呼吸困难：呼吸浅快，因R面积减少所致。见于重症肺炎，肺纤维化，肺不张，气胸，胸腔积液等。护理诊断护理诊断 o气体交换障碍：个体经受的在肺泡与微血管之间的气体交换降低的状态。o诊断依据：主要依据：(1)呼吸困难 (2)血气分析结果次要依据：主要为慢性缺氧所致的各S的改变o神志精神：焦虑，嗜睡，易疲劳，头痛等。o体征表现：心、肺外观，端坐呼吸，吹
21、气样呼吸，听诊呼吸音低，有罗音，循环的体征。相关因素： 1、病理生理方面o肺部感染引起分泌物过多或过稠。o有效肺组织减少（肺气肿、肺萎陷、肺肿瘤等）o肺表面活性物质不足：ARDS，新生儿 2、机械及理化因素oAW梗阻o吸入空气含氧量过低或温度过高或过低3、年龄因素o 新生儿、早产儿多见肺透明膜病和胎粪吸入综合症o 婴儿和儿童-肺炎、肺囊性纤维性变o 老年肺表面活性物质减少，肺弹性减退 常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节（一）护理病史（一）护理病史 、详细询问病人呼吸困难、详细询问病人呼吸困难 的发生和进展情况的发生和进展情况 、呼吸困难的程度、依据呼吸困难的程度
22、与活动的关、呼吸困难的程度、依据呼吸困难的程度与活动的关系分为轻、中、重三度。系分为轻、中、重三度。 、了解呼吸困难发生的时间、环境的关系，询问呼吸、了解呼吸困难发生的时间、环境的关系，询问呼吸困难与活动的关系困难与活动的关系 、精神情感状况、精神情感状况 二、护理评估二、护理评估常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节（二）身体评估（二）身体评估1、呼吸的频率、深度和节律、呼吸的频率、深度和节律 2、神志变化、神志变化3、皮肤、面容与表情、皮肤、面容与表情 二、护理评估二、护理评估常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节4、胸部体征、胸部体
23、征 辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，辅助呼吸肌是否参与呼吸运动， 有无有无 吸气三凹征，是吸气三凹征，是否出现呼吸音异常如呼吸音增强减弱或消失；是否有哮否出现呼吸音异常如呼吸音增强减弱或消失；是否有哮鸣音、湿罗音等。鸣音、湿罗音等。 二、护理评估二、护理评估常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节二、护理评估二、护理评估（三）实验室及其他检查（三）实验室及其他检查1、动脉血气分析、动脉血气分析 2、胸部、胸部X线、线、CT检查检查 3、超声波检查、超声波检查 常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节三、常用护理诊断三、常用护理诊断（一）气体交换受
24、损（一）气体交换受损 （二）语言交流障碍（二）语言交流障碍 （三）睡眠型态紊乱（三）睡眠型态紊乱（四）活动无耐力（四）活动无耐力 常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节四、护 理 措 施（一）保持良好的休养环境（一）保持良好的休养环境 （二）心理精神安慰（二）心理精神安慰 （三）调整合适体位（三）调整合适体位（四）维持病人呼吸道通畅（四）维持病人呼吸道通畅（五）注意口腔护理（五）注意口腔护理（六）合理给氧（六）合理给氧常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节给给氧氧原原则则 1、 缺缺O2严重而无严重而无CO2潴留者可给高潴留者可给高流量（
25、流量（4-6L/分）或高浓度间歇吸氧。分）或高浓度间歇吸氧。但在但在Pao270mmHg时则应逐渐降低吸氧时则应逐渐降低吸氧的浓度，避免长时间高浓度吸氧引起氧的浓度，避免长时间高浓度吸氧引起氧中毒。中毒。 常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节给给氧氧原原则则 2、 缺缺O2伴有二氧化碳潴留的病人应伴有二氧化碳潴留的病人应给予低流量（给予低流量（1-2L/分）或低浓度（分）或低浓度（29%-35%）持续给）持续给O2 ， 以防缺以防缺O2纠正太快，纠正太快，削弱缺削弱缺O2对呼吸中枢的兴奋作用，加重二对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。氧化碳潴留。常见症状体征及
26、护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节咯咯 血血 一、概念一、概念 是指喉以下呼吸道或肺组织出血经是指喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出者。口咯出者。常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节咯咯 血血 go小量咯血：一次咯血量小量咯血：一次咯血量500ml/d或一次或一次300ml咯咯 血血 内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节go常见症状体征及护理1 、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病支气管疾病支气管疾病 、 肺部疾病肺部疾病 。2、心血管疾病、心血管疾病二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。 肺水肿时咯粉红肺水肿时咯粉红色泡沫痰。色泡沫
27、痰。3、 全身性疾病全身性疾病如血液病、结缔组织病等。如血液病、结缔组织病等。 二、二、常常见见病病因因 常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节三、临床观察三、临床观察1 1、先兆症状、先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音音。 2 2、观察咯血的颜色、量、速度、次数、观察咯血的颜色、量、速度、次数3 3、咯血与呕血的鉴别：、咯血与呕血的鉴别：病史、先兆症状、出血特点、病史、先兆症状、出血特点、酸碱性、大便潜血试验。酸碱性、大便潜血试验。4 4、并发症的观察：、并发症的观察：窒息、吸入性肺炎、肺不张、失血窒息、吸入性肺炎、肺
28、不张、失血性休克。性休克。常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节胸痛胸痛概念概念胸痛是由于胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸痛是由于胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。胸部疼痛。 常见症状体征及护理go内科护理学第二章第二节内科护理学第二章第二节小小 结结常见症状体征常见症状体征咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难呼吸系统疾病咯血咯血胸痛胸痛护护 理理咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯咯 血血 呕呕 血血病史病史症状症状出血方式出血方式血液性状血液性状粪便颜色粪便颜色呼吸道、肺或心脏病史呼吸道、肺或心脏病史咯血前喉部痒感、异物感，伴咯血前喉部痒感、异物感，伴咳嗽，咯血后数天内有血痰咳嗽，咯血后数天内有血痰咯出咯出血液颜色鲜红，常有泡沫，混血液颜色鲜红，常有泡沫，混有痰液，呈碱性有痰液，呈碱性一般颜色正常，大量咯血被咽一般颜色正常，大量咯血被咽下时有黑色粪便下时有黑色粪便常有胃病或肝脏病史常有胃病或肝脏病史呕血前常感上腹部不适，伴呕吐，呕血前常感上腹部不适，伴呕吐，呕血后无血痰呕血后无血痰呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状颜色暗红，无泡沫，常混有食物，颜色暗红，无泡沫，常混有食物，呈酸性呈酸性呕血后数天内，常见有黑色粪便呕血后数天内，常见有黑色粪便
