1、呼吸机如何科学撤离呼吸机如何科学撤离主要内容主要内容l撤机失败的原因撤机失败的原因l撤机筛查试验撤机筛查试验l自主呼吸试验自主呼吸试验(SBT )l气道评估气道评估l寻找寻找SBT失败的原因失败的原因l术后机械通气患者的撤机术后机械通气患者的撤机l长期机械通气长期机械通气(PMV ) 的撤机的撤机撤机失败的原因撤机失败的原因机械通气大于机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常见的原因包括潜在的、可逆的原因，常见的原因包括:神经系统因素神经系统因素 呼吸系统因素呼吸系统
2、因素代谢因素代谢因素心血管因素心血管因素心理因素心理因素神经系统因素神经系统因素: 位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）构上的（如脑干中风或中枢性窒息）, 也可也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）醉状态）代谢性或药物性因素也可导致外周神经功代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常能失常呼吸系统因素：呼吸系统因素：呼吸肌方面呼吸肌方面包括包括p废用性肌萎缩废用性肌萎缩p严重的神经性肌病严重的神经性肌病p神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等药物导致的肌病
3、等药物导致的肌病等呼吸负荷增加呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如：加和呼吸力学的改变，如：p严重感染时通气需求增加严重感染时通气需求增加p肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降性下降p支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加使气道阻力增加代谢因素：代谢因素：营养、电解质和激素都是影响营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素呼吸肌功能的代谢因素营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退的减退摄食过度使摄食过度使CO2 产生过多产生过多,
4、进一步增加了进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功率够增加撤机成功率 电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈压表明，正常血磷水平可增加跨膈压心血管因素心血管因素: 对心功能储备较差的患者，降对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可能的机制包括能的机制包括: 自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加
5、心血量增加胸腔负压增加左心室后负荷胸腔负压增加左心室后负荷心理因素心理因素: 恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素呼吸机撤离呼吸机撤离 推荐意见推荐意见10 对机械通气大于对机械通气大于24 h 不能撤机的患者不能撤机的患者, 应尽快寻找原因。应尽快寻找原因。(B 级级)撤机筛查试验撤机筛查试验n 导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括行撤机的筛查试验，筛查试验包括4 项内容：项内容：导致机械通气的病因好转或被祛除导致机械通气的病因好转或被祛除氧合指标氧合指标血流动力学稳定血流动力学稳定有自
6、主呼吸的能力有自主呼吸的能力导致机械通气的病因好转或被祛除导致机械通气的病因好转或被祛除氧合指标氧合指标: PaO2FiO2 150300 mmHg; PEEP58 cmH2O；FiO20.40；pH 7.25；对于对于COPD 患者：患者：lpH 7.30, FiO2 50 mmHg血流动力学稳定血流动力学稳定无心肌缺血动态变化无心肌缺血动态变化临床上无明显低血压临床上无明显低血压p不需要血管活性药物治疗不需要血管活性药物治疗p或只需要小剂量药物，如多巴胺或或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺多巴酚丁胺 510 gkg-1min-1）有自主呼吸的能力有自主呼吸的能力n 临床医师的经验影响
7、撤机的过程及结果临床医师的经验影响撤机的过程及结果临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率管率再插管使患者的再插管使患者的VAP增加增加8 倍，死亡风险增倍，死亡风险增加加6 12 倍倍不必要地延长机械通气时间增加患者感染不必要地延长机械通气时间增加患者感染和出现其他并发症的风险和出现其他并发症的风险不同类型不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是患者中再插管率的变化范围是4% 23%，在精神和，在精神和NS疾病患者中可高疾病患者中可高达达33%呼吸机撤离呼吸机撤离 推荐意见推荐意见11实施机械通气的原因被除后实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试
8、验。应开始进行撤机筛查试验。(A 级级)自主呼吸试验自主呼吸试验(SBT )n 符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机n 需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包包括括3 min T管试验管试验CPAP 5 cmH2OPSV试验试验n 实施实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况患者的生命体征，当患者情况超出超出下列指标下列指标时应中止时应中止SBT，转为机械通气：，转为机械通气：浅
9、快呼吸指数（浅快呼吸指数（RVR） 8 次次/min 或或35 次次/min；心率心率 140 次次/min 或变化或变化 4 ml/kg；SaO2 0.90n 3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120 min, 如患者能够耐受则可以预测撤机成如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管功，准备拔除气管插管通过通过SBT 30120min 的患者至少有的患者至少有77% 可以成功撤机可以成功撤机导致导致SBT 失败的原因有多种，但应注意气失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或管插管引起的不适或CPAP 伺服阀不敏感伺服阀不敏感触发不良这些医源性
10、因素触发不良这些医源性因素常用的耐受常用的耐受SBT 标准标准标标 准准描描 述述SBT 成功成功的客观指标的客观指标动脉血气指标动脉血气指标: FiO2 0.40, SpO20.850.90； PaO2 5060 mmHg； pH 7.32；PaCO2 增加增加10 mmHg血流动力学指标稳定：血流动力学指标稳定：HR 120140 次次min且且HR改改变变20% , 收缩压收缩压 90 mmHg、血、血压改变压改变 2 h/次或更长）次或更长）在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以拔管较好的咳嗽能力时预示可以拔管呼吸机撤离呼吸机撤
11、离 推荐意见推荐意见13对通过对通过SBT 的患者应评估的患者应评估气道通畅程度和保护能力。气道通畅程度和保护能力。(B 级级)寻找寻找SBT失败的原因失败的原因n SBT失败后应立即寻找原因失败后应立即寻找原因，常见原因有：，常见原因有：镇痛、镇静剂使用不足镇痛、镇静剂使用不足血容量不足血容量不足支气管痉挛支气管痉挛心肌缺血心肌缺血n 当当SBT失败的原因纠正后失败的原因纠正后, 每日可进行每日可进行1 次次SBT, 没有必要没有必要1 d 内多次反复的进行内多次反复的进行SBT呼吸系统异常很少在数小时内恢复呼吸系统异常很少在数小时内恢复, 因此因此, 1 d 内频繁的内频繁的SBT 对患者
12、没有帮助。对患者没有帮助。研究表明研究表明, SBT 的失败原因常是呼吸系统机的失败原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不可能迅速恢复械力学的异常，而这些异常不可能迅速恢复n SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平失败后，机械通气应选择恒定的支持水平保证患者的呼吸肌得到充分休息，可以大保证患者的呼吸肌得到充分休息，可以大大缩短训练的时间大缩短训练的时间n NPPV可以避免气管插管，也可帮助有创通气可以避免气管插管，也可帮助有创通气的撤离的撤离呼吸机撤离呼吸机撤离 推荐意见推荐意见14若若SBT 失败，应给予充分的通气支持以失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。缓解呼
13、吸肌疲劳，并查找原因。(A 级级)术后机械通气患者的撤机术后机械通气患者的撤机n 术后患者术后患者24 h 内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题受到抑制和疼痛问题n 适当的镇静、镇痛治疗有可能缩短机械通气的时间适当的镇静、镇痛治疗有可能缩短机械通气的时间n 手术后患者的呼吸驱动力不够时手术后患者的呼吸驱动力不够时, 可应用可应用A/CV 模式模式n 对那些短时间内恢复自主呼吸的患者，可降低通气对那些短时间内恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机支持水平，尽快撤机呼吸机撤离呼吸机撤离 推荐意见推荐意见15术术后机械通气患者应使用后机械通气患
14、者应使用镇痛、镇静治疗方案。镇痛、镇静治疗方案。(A 级级)长期机械通气长期机械通气(PMV ) 的撤机的撤机n 除非有明确的不可逆疾病证据，撤机失败除非有明确的不可逆疾病证据，撤机失败3个个月者即为月者即为PMVn PMV 患者很少采用每日患者很少采用每日SBT，常使用辅助通，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到半时，患者可转换到SBT 步骤步骤n 撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，给撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳呼吸机撤离呼吸机撤离 推荐意见推荐意见16lPMV 患者应采用患者应采用l逐步降低机械通气水平和逐步降低机械通气水平和l逐步延长自主呼吸时间的撤机策逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。略。(B 级级)
