1、COPD患者如何使用无创呼吸机患者如何使用无创呼吸机 张芳芳张芳芳COPD COPDCOPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。整体疾病的严重程度。 当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性
2、肺疾病（简称慢阻肺，并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPDCOPD）。）。 支气管哮喘气流受限的特点？支气管哮喘气流受限的特点？1. 吸烟吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关最危险因素，与吸烟指数正相关2. 职业粉尘化学物质：职业粉尘化学物质：3. 空气污染空气污染4. 感染：感染：重要因素重要因素5. 蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：6.其他其他 ：气候因素：气候因素 社会经济状态社会经济状态1.局部抵抗力下降局部抵抗力下降2.遗传因素：遗传因素： 1-抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（AT）不足）不足3.自主神经功能失调，营养不良等自主神经功能失调，营养不良等u支气管
3、慢性炎症支气管慢性炎症管腔狭窄管腔狭窄入易出难入易出难肺泡残肺泡残留气体留气体u慢性炎症慢性炎症小支气管小支气管软骨破坏软骨破坏失去支架作用失去支架作用入易出难入易出难肺泡残留气体肺泡残留气体u慢性炎症慢性炎症白细胞、巨噬细胞白细胞、巨噬细胞弹性蛋白酶弹性蛋白酶、蛋白分解酶蛋白分解酶损害肺组织、肺泡壁损害肺组织、肺泡壁肺泡融肺泡融合成肺大泡合成肺大泡u肺泡壁毛细血管床受压肺泡壁毛细血管床受压血供血供营养障碍营养障碍弹弹性性肺气肿发生肺气肿发生 主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变的病理改变 气道粘膜纤毛功能障碍气道粘膜纤毛功能障碍 气道炎症气道炎症
4、 气道重塑气道重塑 气道阻塞气道阻塞 “三联症三联症”：气道、肺实质、：气道、肺实质、 血管改变血管改变 呼气气流受限是呼气气流受限是COPDCOPD病理改变的标志病理改变的标志电镜下纤毛电镜下纤毛气道重塑是发生气流受限的主要病理基气道重塑是发生气流受限的主要病理基础础 慢性过程，进行性加重慢性过程，进行性加重 症状：症状：“咳咳”、“痰痰”、“喘喘”进行性呼进行性呼吸困难吸困难 咳咳：慢性咳嗽，：慢性咳嗽，以晨起为著以晨起为著 痰痰：白色泡沫状或粘液浆液性：白色泡沫状或粘液浆液性 喘喘：喘息和胸闷：喘息和胸闷 炎炎：反复感染发炎，迁延不愈：反复感染发炎，迁延不愈 气短或呼吸困难气短或呼吸困难
5、慢支慢支肺气肿肺气肿急性加重期急性加重期（Acute ExcerbationAcute Excerbation COPD COPD，AECOPDAECOPD） 短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加， 呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。 最常见原因是感染最常见原因是感染稳定期：稳定期： 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。 2项以上症状即可项以上症状即可 0（高危）（高危） 一秒用力呼气容积：吸气至肺总量后1s内快速呼出气量用力肺活量处理要点处理要点Treatment稳定期治
6、疗稳定期治疗教育和劝导戒烟，减少危险因素教育和劝导戒烟，减少危险因素支气管扩张药（支气管扩张药（ 2受体激动剂受体激动剂 、抗胆碱药、茶碱）、抗胆碱药、茶碱）糖皮质激素糖皮质激素祛痰药祛痰药疫苗疫苗长期家庭氧疗长期家庭氧疗LTOT等等急性加重期的治疗急性加重期的治疗控制感染控制感染控制性吸氧控制性吸氧规律使用支气管扩张剂规律使用支气管扩张剂全身使用激素：优先口服全身使用激素：优先口服抗凝药物抗凝药物呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂机械通气机械通气 AECOPDAECOPD应用应用NPPVNPPV 益处：降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。 应用指
7、征(至少符合其中2项)： 中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸轻中度酸中毒（PH7.307.35）高碳酸血症（PaCO24560mmHg)RR25次/分 治疗时间和疗程，每天治疗时间和总治疗时间目前尚没有明确的标准多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次夜间NIPPV：纠正夜间的低氧及低通气长期NIPPV如何实施如何实施NIPPV 选择什么样的呼吸机？ 如何选择面罩？ 如何设置参数？呼吸机的选择呼吸机的选择面罩选择面罩选择 面罩类型： 鼻罩（Nasal Mask） 口鼻罩（ Oronasal Mask） 全脸面罩（ Total Face Mask ） 鼻塞（一般用于新生儿和小儿） 鼻罩鼻罩
8、和口鼻罩口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。漏气接头漏气接头PEV平台平台漏气阀漏气阀Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同。PEV的漏气量最大，压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。湿化器湿化器H2HC100COPD患者常用患者常用模式及参数设置模式及参数设置 S/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/ /时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 IPAP 10-12cmH2O并逐渐递，高碳酸血症呼吸衰竭的患者可增至并逐渐递，高碳酸血症呼吸衰竭的患者可增至20 cmH2O EPAP 4-5c
9、mH2O 呼吸频率为呼吸频率为14-15次次/分分 I：E为为1：3 压力上升时间（压力上升时间（Rise Time） 0.050.1s 吸气时间（吸气时间（Ti） 0.8-1.2s 氧浓度（氧浓度（FiO2）低流量低流量, ,一般一般不超过不超过50%-60% 50%-60% 操作步骤操作步骤 （一）区分不同类型的患者 通过对应用范围和指征的把握，在对患者行NIPPV前，我们通常可以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适合行NIPPV、可以尝试NIPPV及不宜行NIPPV的三类患者，在治疗时采取不同的通气策略。 （二）与患者的交流 只要病情允许，在行NIPPV前
10、要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。 （三）适应性连接 适应性连接是指患者初次行NIPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NIPPV。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气
11、道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩；用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连。4）调整呼吸机参数。原则是由低到高、逐步调节。以S/TS/T模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）10-12 cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。 适应性连接的要点是各步骤间紧密衔接，对患者予以充分的鼓励和指导。（四）通气效果判断适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果。如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收
12、缩、“三凹”征）是否减少或消失，辅助呼吸肌动用说明患者因PEEPi的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV后由于EPAP的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参数水平。（五）床旁监测完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察2040分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能
13、感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音一致。3） 观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。 操作步骤操作步骤 操作步骤操作步骤要点要点1 1评估病人状况评估病人状况病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析2 2备齐用物携至病人床旁备齐用物携至病人床旁, ,核对病人核对病人严格查对制度严格查对制度, ,杜绝发生差错杜绝发生差错3 3解释安置无创呼吸机的目的、注意事项解释
14、安置无创呼吸机的目的、注意事项消除顾虑消除顾虑, ,取得合作取得合作4 4协助病人取舒适的体位，必要时协助排痰协助病人取舒适的体位，必要时协助排痰保持呼吸道的通畅，可选半卧位及坐位，保持呼吸道的通畅，可选半卧位及坐位，头稍向后仰头稍向后仰5 5连接氧源及电源连接氧源及电源 6 6呼吸机湿化罐内注湿化液，安置湿化罐呼吸机湿化罐内注湿化液，安置湿化罐湿化液为无菌蒸馏水湿化液为无菌蒸馏水7 7将鼻罩将鼻罩/ /面罩面罩, ,头带及呼吸机管路与呼吸机连头带及呼吸机管路与呼吸机连接备用接备用根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩/ /面罩，呼吸机管道连接正确面罩，呼吸机管道
15、连接正确, ,无漏无漏气现象气现象8 8启动呼吸机并调节湿化档位启动呼吸机并调节湿化档位 9 9调整呼吸机各工作参数调整呼吸机各工作参数根据病情选择合适的通气模式、根据病情选择合适的通气模式、IPAPIPAP、EPAPEPAP、压力上升时间以及呼吸频率、压力上升时间以及呼吸频率、吸气时间吸气时间1010 按呼吸机暂停送气按呼吸机暂停送气避免在呼吸机送气过程中给病人带面罩避免在呼吸机送气过程中给病人带面罩/ /鼻罩鼻罩1111 固定面罩固定面罩/ /鼻罩，指导病人有效的呼吸技巧鼻罩，指导病人有效的呼吸技巧头带固定松紧度合适，面罩压迫处可提前准备好减压敷料头带固定松紧度合适，面罩压迫处可提前准备好
16、减压敷料1212 观察病情，调整参数观察病情，调整参数根据病人病情和氧合情况逐渐调整呼吸机参数，保证病人舒适，提高病人根据病人病情和氧合情况逐渐调整呼吸机参数，保证病人舒适，提高病人依从性依从性1313 整理床单位，收拾用物整理床单位，收拾用物协助病人卧位舒适，冬天注意保暖协助病人卧位舒适，冬天注意保暖. .监 测 内 容 生命体征、神志、主诉等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气结果和血氧饱和度SpO2等 并发症有胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、并发症有胃肠胀
17、气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等 常见问题及处理常见问题及处理常见问题常见问题可能的原因可能的原因解决办法解决办法漏气漏气 鼻面罩型号不适合。鼻面罩型号不适合。固定带过松。固定带过松。管管道接头脱落、集液瓶未拧紧。道接头脱落、集液瓶未拧紧。更换鼻面罩。更换鼻面罩。调整固定带。调整固定带。检查各连接。检查各连接。鼻面部压伤鼻面部压伤 鼻面罩固定带过紧。鼻面罩固定带过紧。长时间受压。长时间受压。 以能放一横指为宜。以能放一横指为宜。间断放松鼻面罩，使用间断放松鼻面罩，使用 硅胶或气垫面罩。硅胶或气垫面罩。 鼻面部贴水
18、胶体敷贴以预防鼻面部贴水胶体敷贴以预防破皮。破皮。口鼻咽干燥口鼻咽干燥湿化不良。湿化不良。使用鼻罩又有经口漏气时。使用鼻罩又有经口漏气时。 间断喝水，调节湿化器，避免张口呼吸。间断喝水，调节湿化器，避免张口呼吸。 胃肠胀气胃肠胀气 气道压力高（气道压力高（IPAPIPAP 2525cmHcmH2 2O O时有可能超过时有可能超过食道贲门的压力）。食道贲门的压力）。张口呼吸，反复咽气。张口呼吸，反复咽气。适当减小吸气压。适当减小吸气压。使用鼻罩，闭嘴呼吸，必要使用鼻罩，闭嘴呼吸，必要时行胃肠减压。时行胃肠减压。人机对抗人机对抗 患者紧张。患者紧张。模式不适合或参数设置不合模式不适合或参数设置不合
19、理。理。漏气过大。漏气过大。机器故障。机器故障。有效的心理护理。有效的心理护理。选择合理通气模式，正确设选择合理通气模式，正确设置参数。置参数。处理漏气。处理漏气。 维修呼吸机。维修呼吸机。 呼吸困难不改善或加呼吸困难不改善或加重重 精神紧张恐惧。精神紧张恐惧。EPAPEPAP过高，影响血流动过高，影响血流动力学或支持压力不足；氧浓度过低。力学或支持压力不足；氧浓度过低。可能可能存在未发现的禁忌症。存在未发现的禁忌症。连接错误。连接错误。 辅导训练呼吸技巧，过度焦虑的病人，少量使辅导训练呼吸技巧，过度焦虑的病人，少量使用镇静剂。用镇静剂。调节参数和氧浓度。调节参数和氧浓度。排除禁忌征，排除禁忌
20、征，如未经引流的气胸。如未经引流的气胸。检查所有连接。检查所有连接。潮气量过小潮气量过小 自主呼吸努力不够，自主呼吸努力不够，IPAPIPAP与与EPAPEPAP的压差的压差（PSPS）不够。）不够。管道漏气。管道漏气。增加增加PSPS值：值：6 cmH6 cmH2 2O O8 cmH8 cmH2 2O O。 密闭管道。密闭管道。COCO2 2潴留改善不理想潴留改善不理想 压力支持过低，潮气量过小压力支持过低，潮气量过小EPAPEPAP过小。过小。漏气率不够。漏气率不够。分泌物过多。分泌物过多。氧浓度过氧浓度过高。高。呼吸抑制。呼吸抑制。 加大加大PSPS。适当提高适当提高EPAPEPAP并保持足够的并保持足够的PSPS）。）。适当增大漏气量：打开鼻面罩的所有开口或适当松适当增大漏气量：打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻面罩。动鼻面罩。吸痰。吸痰。合理给氧。合理给氧。必要时加用呼必要时加用呼吸兴奋剂。吸兴奋剂。COPD患者应用患者应用NIPPV成功的关键成功的关键 合适的患者 患者的准备 呼吸机选择和设置 呼吸机效果监测 良好的护理
