1、呼吸系统疾病术前评估与准备天津医科大学总医院王国林术前评估目的: Identifying patients at risk for complications and then attempting to modify that riskTo decrease perioperative respiratory complication 1. 术前评估 2. 术前准备 3. 麻醉处理 4. 术后处理内容1. 肺部并发症的危险因素2. 术前评估3. 术前准备4. 麻醉对呼吸系统的影响危险因素Pulmonary complications: Important form of postoperat
2、ive morbidity after major cardiothoracic and abdominal operations术后呼吸系统并发症: 大手术可达：25 50%危危险险因素因素 1. 术前状态2. 手术部位3. 急诊手术术前状态术术前存在呼吸系前存在呼吸系统统疾病、吸烟、疾病、吸烟、 肥胖、老肥胖、老龄龄慢性肺部疾患慢性肺部疾患: most significant patient-related risk for post operative pulmonary complicationsDistinguishing patients with lung disease: im
3、portant step in identifying the risk of postoperative pulmonary complicationsCOPD 和哮喘Postsurgical pulmonary complications : 26 78% Increased risk of morbidity: 麻醉、手术时有症状Surgery performed when symptom free or improved手术部位Pulmonary complications upper abdominal and thoracic operations: 20 70% 泌尿或骨科手泌尿
4、或骨科手术术: 4% 腹腔腹腔镜镜技技术术 可可减减少呼吸合少呼吸合并并症症: less pain and less disruption of abdominal and diaphragmatic muscle activity 术术后恢后恢复复更快更快FVC降低上腹部和胸部手上腹部和胸部手术术 : 降低降低FVC 60% 7-10 天才能恢天才能恢复复正常正常下腹部手下腹部手术术: 降低降低 FVC40围术期呼吸系统合并症的临床研究危险因素Variable Description Relative odds 病人因素 年龄 80yrs & 2 hrs & 70y肥胖FVC 80预计值FE
5、F （用力呼吸流量） 60% 的预计值晶体液输入 6 L手术时间5小时 PFTs与呼吸并发症Pathologic preoperative PFTS: FVC of 50% of normal Forced expiratory volume (FEV1) 50 mmHg 呼吸并发症: 28.1% 而术前PFTS 正常的病人，呼吸并发症为7.9% 麻醉因素麻醉时间 麻醉技术: regional vs general anesthesia术后镇痛Anesthetic agents with shorter elimination half-lives 对PPC危险因素的调整延期手术改变麻醉方法药
6、物治疗病人教育(如戒烟、 减肥、呼吸锻炼) 延迟手术Urgency of the proposed operationSurgical siteType of operation plannedFitness of the patient: type of pulmonary disease elderly patients 术前评估1. 病史及体格病史及体格检查检查 2. 实验实验室室 胸片 ABGA 肺功能试验 病史及体病史及体检检最便宜 为进一步仪器检查打基础Opportunity to consolidate information about the patient and the
7、planned operationModifying risks in special populations of patients with lung disease, explained simple maneuvers directly to the patient关于肺部疾患的问诊您是否得过肺炎? 何时?是否施行过肺手术?有无呼吸困难、 喘鸣、 胸痛、 支气管炎、 哮喘或 肺气肿?是否经常咳嗽、频率 (痰)?过去4周中有无发热、寒战、感冒？是否抽烟? 何时戒烟?实验实验室室检查检查及胸片及胸片 Chest radiographs(Just as pulmonary function
8、tests): Rarely abnormal in patients without risk factors for lung disease Rarely reveal anything that might change decision to perform an operation in patients without other risk factors. 胸片胸片可能发现新的的病变Patients believed to be at high risk for pulmonary complications.实验实验室室检查检查及及动动脉血脉血气气Most important
9、 factor of respiratory carePaO2 : 溶解氧的张力 不反映组织氧合状态PaCO2: 反映肺泡通气状况Normal pH with PaCO2 change or pH change accompanied PaCO2 change反映心肺内稳态状况实验实验室室检查检查及及动动脉血脉血气气动脉血气:Indicated in patients with lung disease prior tosurgery for two reasons 1) 二氧化碳分压增高: 术后呼吸并发症增加 2) COPD合并二氧化碳分压增加: 不管何种手术因素，其生存期缩短动脉血气加肺功
10、能适用于: 病人有呼吸困难和吸烟史 上腹部或冠脉搭桥术PFT目目标标: Altering their outcome by reducing the risk of postoperative ventilatory impairment and other respiratory complications两两大大类类: 1. 气体交换异常 2. 由于肺或胸壁的原因所致通气功能异常Flow Volume LoopFlow Volume Loop with Differing EffortsChange of Peak Flow with Different Lung VolumePFT能预期
11、肺部并发症: 不同程度No more sensitive as indicators of occult pulmonary disease than information gathered from a careful history and physical examination 对个体预后判断价值较小 PFT正常健康者 : 75 80 FVC 在第一秒内呼出; 其余在 2、3秒内呼出FEV1/FVC: 70 %: 轻度梗阻 60%: 中度梗阻 50%: 严重梗阻PFTPEFR（最大呼（最大呼气气流速）流速）: 依赖病人力量 大气道梗阻 对支气管扩张药的反应FEF 25-75%: 不依
12、赖病人肌力 反映远端小气道梗阻COPD时的PFT COPD 病人术后并发症可达 26 78% 评估疾病严重程度，促使干预措施应用 鉴别术后病死率较高的病人 但并不能否定（拒绝）手术异常PFT的解释:1. 任何慢性肺部疾患2. 抽烟严重、连续咳嗽3. 劳累后喘息或呼吸困难4. 胸壁或脊柱畸形5. 肥胖6. 胸部手术7. 上腹部手术8. 老年病人 (70 以上)PFT FVC FEV1 FEV1/FVC(%)限制性疾病 下降 下降 正常梗阻性疾病 正常 降低 降低 限制性通气障碍的常见原因间质性肺疾患: 肺炎、纤维化、肺水肿占位性病变胸膜疾患: 气胸、 血胸、 胸膜渗出胸壁疾患: 脊柱后侧凸、 脊
13、椎炎胸外疾患: 肥胖、腹水、 妊娠梗阻性疾患常见原因上呼吸道: 异物、 肿瘤、 狭窄、 水肿中心或外周气道: 支气管炎、 支气管扩张、 哮喘实质性病变: 肺气肿术前准备1. 伴有支气管痉挛的炎性疾病 Increased bronchial hyperresponsiveness by inflammation of airways Corticosteroids with asthma & COPD2. 近期感染 近期URI : 有支气管或喉痉挛危险 约需几周恢复至正常反应性 有脓痰者应给予抗生素术前准备3. 戒烟 至少2个月4. 术前教育 痰浓、多，咳嗽差病人 物理治疗 深呼吸锻炼 、拍背
14、体位引流、 IPPB、 and incentive spirometry术前准备5. 药物: a. 皮质激素 b. 吸入 Beta-2 激动剂 c. 抗胆碱药 d. 氨茶碱 e. 抗生素6. 需要延迟手术者: 伴分泌物多的咳嗽 合并 URI婴幼儿麻醉药的呼吸影响1. 使FRC减少 2. 减少TV、 分钟通气量和 肺泡通气3. 增加通气/血流比例失调4. 降低缺氧和二氧化碳增加的呼吸驱动5. 咽肌张力降低所致的呼吸道梗阻结论1. 术术前前评评估、估、术术前准前准备备: preoperative consultation to pulmonologist , optimal medical management2. 很好的麻醉很好的麻醉计划与实计划与实施施3. 适适当术当术后后处处理理
