1、v呼吸困难（）是一种常见的呼吸困难（）是一种常见的临床表现。国外文献报道，社临床表现。国外文献报道，社区成人有轻至中度的呼吸困难症状，区成人有轻至中度的呼吸困难症状，岁者中、岁者中、岁者中岁者中有呼吸困难症状。有呼吸困难症状。患者主观上感到空气不足，客观上表患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、张口现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至出现紫绀，耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的改变。并有呼吸频率、深度与节律的改变。一、呼吸困难的定义一、呼吸困难的定义v呼吸困难既可以是患者表述的一种症状，又呼吸困难既可以
2、是患者表述的一种症状，又可以作为医生判断病情的依据。虽然呼吸困可以作为医生判断病情的依据。虽然呼吸困难是一种患者的主观感受，但医生还应关注难是一种患者的主观感受，但医生还应关注呼吸困难的客观表现，因此对广义呼吸困难呼吸困难的客观表现，因此对广义呼吸困难的定义，不仅应含有患者主观感受及体征描的定义，不仅应含有患者主观感受及体征描述（如端坐呼吸，发绀等）还应包括对患述（如端坐呼吸，发绀等）还应包括对患者主观感受之外的附加客观表现的描述（如者主观感受之外的附加客观表现的描述（如呼吸费力等）。呼吸费力等）。v因此中华内科杂志因此中华内科杂志2014年发表的年发表的呼吸困难呼吸困难诊断、评估与处理的专家
3、共识诊断、评估与处理的专家共识将呼吸困难将呼吸困难定义为：呼吸困难指患者的某种不同强度、定义为：呼吸困难指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变。率、深度与节律的改变。v中文对呼吸困难表述的常用词语有中文对呼吸困难表述的常用词语有“胸闷胸闷”、“喘息喘息”、“气短气短”、“气促气促”、“气急气
4、急”、“憋气憋气”、“气不够用气不够用”、“胸部紧缩感胸部紧缩感”、“呼吸费力呼吸费力”、“呼吸压迫感呼吸压迫感”、“窒息感窒息感”等。而患者对呼等。而患者对呼吸困难的语言描述具有文化、地域及语种的吸困难的语言描述具有文化、地域及语种的差异。差异。1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 气道阻塞气道阻塞 气管疾病气管疾病 肺部疾病肺部疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 膈运动障碍膈运动障碍二、呼吸困难的病因和分类3.中毒性中毒性4.神经精神性神经精神性5.血源性血源性2.循环系统疾病（循环系统疾病（左右心衰、心包积液等）左右心衰、心包积液等）端坐呼吸端坐呼吸夜间
5、阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难右心衰发生呼吸困难右心衰发生呼吸困难 1. 1. 肺肺源源性呼吸困难性呼吸困难 1 1）吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 2 2）呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 3 3）混合性呼吸困难混合性呼吸困难 临床特点：临床特点： ( (1 1) ) 吸气吸气费力，费力，深而慢深而慢 ( (2 2) ) 可有高调吸气性喘鸣音可有高调吸气性喘鸣音 ( (3 3) ) 吸气时吸气时三凹征三凹征 ( (4 4) ) 常伴声音嘶哑常伴声音嘶哑1 1) ) 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 由于喉、气管、大支气管由于喉、气管、大支气管炎症或炎症或狭窄所致狭窄所致 （喉癌喉癌、气管异物气管异物
6、、白喉白喉 ）2 2 ) ) 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 由于由于肺肺泡泡弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致支气管哮喘、致支气管哮喘、COPDCOPD、痉挛性细支气管炎）痉挛性细支气管炎） 临床特点临床特点： ( (1 1) ) 呼气呼气费力，费力，延长而缓慢延长而缓慢 (2(2) ) 呼气性呼气性干罗音或干罗音或哮鸣音哮鸣音 (3 (3) ) 常伴缺氧、紫绀常伴缺氧、紫绀3 3) ) 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 因因肺肺及胸腔病及胸腔病变变（肺实变、不张、栓塞、（肺实变、不张、栓塞、气胸、气胸、大量大量积液积液等等）或呼吸肌麻痹或呼吸肌麻痹（重症肌重症肌无力无
7、力）影响换气，或胸廓剧痛影响换气，或胸廓剧痛，呼吸受限，呼吸受限临床特点：临床特点：(1) (1) 吸、呼气均费力吸、呼气均费力(2) (2) 呼吸浅、快、弱或病理呼吸音呼吸浅、快、弱或病理呼吸音2.2.心心源源性呼吸困难性呼吸困难肺淤血：肺淤血： 气体弥散功能气体弥散功能肺泡张力肺泡张力：刺激感受器反射性：刺激感受器反射性 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢肺泡弹性肺泡弹性：肺活量：肺活量肺循环压力肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢v左心衰左心衰活动后或卧位加重活动后或卧位加重夜间阵发呼吸困难，端坐，喘鸣夜间阵发呼吸困难，端坐，喘鸣 伴伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰咳嗽，咳粉红色泡沫痰（心性哮
8、喘）（心性哮喘）听诊双肺底湿性啰音听诊双肺底湿性啰音强心、利尿、血管扩张剂可缓解强心、利尿、血管扩张剂可缓解特点：特点：特点：特点： 呼吸困难与活动有关呼吸困难与活动有关 下肢水肿下肢水肿或胸、腹腔积液或胸、腹腔积液 肝大，肝颈静脉回流征阳性肝大，肝颈静脉回流征阳性右心衰竭：右心衰竭：1 1、循环淤血，血氧含量减少，、循环淤血，血氧含量减少，乳酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；乳酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢； 2 2、淤血性肝肿大、腹水、胸水，使、淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少。少。3.3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难1)1)
9、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢产物增加刺激化学受体或呼吸中枢代谢产物增加刺激化学受体或呼吸中枢 （见于见于尿毒症、糖尿病酮症）尿毒症、糖尿病酮症） 特点：呼吸特点：呼吸深长规则深长规则，可伴鼾音，可伴鼾音酸中毒酸中毒 大呼吸大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸）2 2) )感染性毒素感染性毒素 体温升高和毒性产物剌激呼吸中枢，呼吸增快体温升高和毒性产物剌激呼吸中枢，呼吸增快3 ) 3 ) 药物中毒药物中毒 吗啡吗啡、巴比妥类中毒巴比妥类中毒抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 特点：呼吸慢而浅特点：呼吸慢而浅 呼吸节律改变呼吸节律改变-Cheyne-Stokes：潮式呼吸，是一种由浅慢逐：潮
10、式呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。-Biots呼吸：间停呼吸，表现为规律呼吸后出呼吸：间停呼吸，表现为规律呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸。现长周期呼吸停止又开始呼吸。4)4)化学物中毒化学物中毒 CO CO、氰化物、氰化物、亚硝酸盐、亚硝酸盐、苯胺中毒使血红苯胺中毒使血红蛋白失去携蛋白失去携O O2 2能力，能力，组织组织缺缺氧。氧。1 1）神经性神经性由于颅脑疾患由于颅脑疾患（脑出血、脑肿瘤、颅脑外伤等）（脑出血、脑肿瘤、颅脑外伤
11、等）颅内压颅内压增高，增高，压迫呼吸中枢压迫呼吸中枢，或，或呼吸中枢血液供呼吸中枢血液供应应减少，减少，功能减低功能减低特点：呼吸深而慢，常伴呼吸节律异常特点：呼吸深而慢，常伴呼吸节律异常如呼吸遏制（突如呼吸遏制（突停停）双吸气（抽泣样双吸气（抽泣样呼吸呼吸）4.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难2 2）精神性精神性精神、心理因素影响，精神、心理因素影响，见于癔病见于癔病特点：呼吸浅特点：呼吸浅、快、快，但呼吸音正常，但呼吸音正常 可可因过度换气引起因过度换气引起 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 出现出现肢体麻木肢体麻木、搐搦、搐搦 三、伴随症状呼吸困难的伴随症状和体征有助于病因的鉴别诊断呼吸困难
12、的伴随症状和体征有助于病因的鉴别诊断：发作性呼吸困难伴哮鸣音发作性呼吸困难伴哮鸣音 支气管哮喘、心源性哮喘支气管哮喘、心源性哮喘 骤然发生的严重呼吸困难骤然发生的严重呼吸困难 急性喉水肿、气管异物、急性喉水肿、气管异物、 大块肺栓塞、自发性气胸等大块肺栓塞、自发性气胸等发热发热 肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎咯血咯血 痰中带血：肺结核、肺癌痰中带血：肺结核、肺癌 咯鲜血：支扩、肺梗死、二尖瓣狭窄咯鲜血：支扩、肺梗死、二尖瓣狭窄 胸痛胸痛 肺部疾病累及壁层胸膜：肺炎、肺结核肺部疾病累及壁层胸膜：肺炎、肺结核 、肺、肺脓肿、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自
13、发性气胸、心肌梗脓肿、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自发性气胸、心肌梗死死咳嗽咳痰咳嗽咳痰 脓痰脓痰支气管、肺感染性疾病支气管、肺感染性疾病 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰急性左心衰急性左心衰 大量泡沫痰大量泡沫痰有机磷中毒有机磷中毒 铁锈色痰铁锈色痰大叶肺炎大叶肺炎 果酱色痰果酱色痰肺吸虫肺吸虫昏迷昏迷 颅脑疾病颅脑疾病 脑出血、脑膜炎脑出血、脑膜炎 感染性疾病感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿毒症糖尿病酮症酸中毒、尿毒症 中毒中毒 CO CO、苯巴比妥、苯巴比妥四、呼吸困难的评估v对急性呼吸困难主要进行临床感受评估和严对急性呼吸困难主要进行临床感
14、受评估和严重程度评估，主要通过病史、临床表现与体重程度评估，主要通过病史、临床表现与体征及症状问卷等方法；征及症状问卷等方法；v对急性呼吸困难者应首先评估其生命体征是对急性呼吸困难者应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸和循环情况，以便进一步临床处理道、呼吸和循环情况，以便进一步临床处理v对慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状的对慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状的影响和负担，以便进行长期治疗与管理，主影响和负担，以便进行长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估。估。v在处
15、理原因暂未明确的急性呼吸困难时，应在处理原因暂未明确的急性呼吸困难时，应首先评估患者是否存在紧急症状及生命体征首先评估患者是否存在紧急症状及生命体征是否平稳，不同的疾病有不同的紧急症状表是否平稳，不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估，尤其应注意甄别隐现，应予迅速判断评估，尤其应注意甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状。匿和不典型的潜在致命性紧急症状。v下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：相应处理：v心力衰竭患者静息或轻微活动时即有呼吸困心力衰竭患者静息或轻微活动时即有呼吸困难等；难等；v冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速冠心病患
16、者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等；v肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现高血压等；氧血症、心动过速及出现高血压等；v肺炎患者出现氧饱和度降低、感觉虚弱气短肺炎患者出现氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（次）、心、呼吸频率过快（次）、心动过速、血压降低、高中的肺炎严重度评动过速、血压降低、高中的肺炎严重度评分等；分等；v气胸患者出现躁动不安；气胸患者出现躁动不安；v慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼气峰慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼气峰流量（）值占预计
17、值百分比流量（）值占预计值百分比，出现三凹征、奇脉、寂静肺等；，出现三凹征、奇脉、寂静肺等；v急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼吸困难患者，出现呼、巨大创面及骨折的呼吸困难患者，出现呼吸频率次吸频率次min、进行性发绀、烦躁、进行性发绀、烦躁不安等。不安等。五、急性呼吸困难的常见病因及诊断要点v气道阻塞，喉痉挛，异物吸入气道阻塞，喉痉挛，异物吸入-有异物吸人有异物吸人或呛咳史；听诊可在喉部或大气道闻及吸气或呛咳史；听诊可在喉部或大气道闻及吸气相哮鸣音相哮鸣音v急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征-有肺部感染、误吸、有肺部感染、误吸、
18、脓毒症等高危因素；呼吸增快、窘迫；胸部脓毒症等高危因素；呼吸增快、窘迫；胸部线：两肺浸润阴影；除外心源性肺水肿线：两肺浸润阴影；除外心源性肺水肿v肺栓塞肺栓塞-有制动、创伤、肿瘤、长期口服避有制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等诱发因素；合并深静脉血栓形成的症孕药等诱发因素；合并深静脉血栓形成的症状与体征；血状与体征；血-二聚体测定有排除意义二聚体测定有排除意义v肺炎肺炎-伴有咳嗽、咳痰、发热、胸痛等；肺伴有咳嗽、咳痰、发热、胸痛等；肺部听诊闻及湿哕音及哮鸣音部听诊闻及湿哕音及哮鸣音v慢性阻塞性肺疾病及其急性加重慢性阻塞性肺疾病及其急性加重-有吸烟史有吸烟史、粉尘接触史；慢性咳嗽、咳痰及喘息病史
19、、粉尘接触史；慢性咳嗽、咳痰及喘息病史；进行性呼吸困难；桶状胸、呼气相延长，；进行性呼吸困难；桶状胸、呼气相延长，肺气肿体征等肺气肿体征等v支气管哮喘支气管哮喘-过敏史，支气管哮喘病史，双过敏史，支气管哮喘病史，双肺呼气相哮鸣音肺呼气相哮鸣音v气胸气胸-有抬举重物等用力动作或咳嗽、屏气有抬举重物等用力动作或咳嗽、屏气等诱发因素；合并一侧胸痛；体检发现气管等诱发因素；合并一侧胸痛；体检发现气管向健侧移位，患侧胸部膨隆，呼吸运动减弱向健侧移位，患侧胸部膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊闻及呼吸音减，叩诊呈过清音或鼓音，听诊闻及呼吸音减弱或消失弱或消失v间质性肺疾病间质性肺疾病-有职业及环
20、境暴露；进行性有职业及环境暴露；进行性呼吸困难；干咳；肺部吸气相湿哕音；杵状呼吸困难；干咳；肺部吸气相湿哕音；杵状指（趾）指（趾）v心功能不全心功能不全-多有高血压、冠心病、糖尿病多有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病；感染、劳累、过量或过快输液等基础疾病；感染、劳累、过量或过快输液等诱因；体检发现双肺湿哕音，左心扩大，等诱因；体检发现双肺湿哕音，左心扩大，可闻及奔马律或心脏杂音；线胸片：肺淤可闻及奔马律或心脏杂音；线胸片：肺淤血、心脏增大等征象血、心脏增大等征象v精神性精神性-有情绪异常、神经质、焦虑和抑郁有情绪异常、神经质、焦虑和抑郁病态；伴有叹气病态；伴有叹气六、辅助检查v 对呼吸困难的鉴
21、别诊断主要依靠患者的病史与体检，对呼吸困难的鉴别诊断主要依靠患者的病史与体检，正确运用、理解、判断相关辅助检查的临床意义，对正确运用、理解、判断相关辅助检查的临床意义，对鉴别呼吸困难的原因亦十分重要。鉴别呼吸困难的原因亦十分重要。v 常见的普通检查如血常规、动脉血气分析或脉搏血氧常见的普通检查如血常规、动脉血气分析或脉搏血氧饱和度、线胸片、心电图、心脏超声、肺功能等可饱和度、线胸片、心电图、心脏超声、肺功能等可以帮助缩小鉴别诊断范围，甚至可明确病因，以帮助缩小鉴别诊断范围，甚至可明确病因，v 如肺通气功能和肺容积检查可用于区分气流阻塞性疾如肺通气功能和肺容积检查可用于区分气流阻塞性疾病，支气管
22、舒张试验有助于气流可逆性诊断，测定弥病，支气管舒张试验有助于气流可逆性诊断，测定弥散功能和脉搏血氧饱和度有助于发现间质性肺疾病和散功能和脉搏血氧饱和度有助于发现间质性肺疾病和肺气肿。肺气肿。v 在初步诊断中，少数血液检查有参考价值，如红细胞在初步诊断中，少数血液检查有参考价值，如红细胞压积或检查有助于明确贫血所致呼吸困难；压积或检查有助于明确贫血所致呼吸困难；v 脉搏血氧饱和度监测及动脉血气分析对重度、有心肺脉搏血氧饱和度监测及动脉血气分析对重度、有心肺疾病的患者更有参考价值，但在患者呼吸困难病情稳疾病的患者更有参考价值，但在患者呼吸困难病情稳定期的参考价值有限；定期的参考价值有限；v -二聚
23、体检查有助于快速鉴别肺血栓栓塞低度可能二聚体检查有助于快速鉴别肺血栓栓塞低度可能者，但对非血栓性肺栓塞无鉴别意义。者，但对非血栓性肺栓塞无鉴别意义。v 脑钠肽或其氨基末端型脑钠肽前体（脑钠肽或其氨基末端型脑钠肽前体（）的敏感性大大高于其特异性，在有低至中度）的敏感性大大高于其特异性，在有低至中度可能的心力衰竭患者中，有助于除外心力衰竭所致的可能的心力衰竭患者中，有助于除外心力衰竭所致的急性呼吸困难，但并不推荐用于所有急性呼吸困难者急性呼吸困难，但并不推荐用于所有急性呼吸困难者。v 常规胸部线检查有助于发现气胸、肺炎、胸腔积液常规胸部线检查有助于发现气胸、肺炎、胸腔积液、心脏疾病等。、心脏疾病等
24、。v 多种疾病可以同时存在，需除外器质性疾病后方可考多种疾病可以同时存在，需除外器质性疾病后方可考虑精神性呼吸困难，合并有精神因素如焦虑、抑郁等虑精神性呼吸困难，合并有精神因素如焦虑、抑郁等可加重症状，可同时进行焦虑和抑郁状态评估。可加重症状，可同时进行焦虑和抑郁状态评估。七、呼吸困难的处理v 呼吸困难的处理通常分为一般性处理、紧急处理和对呼吸困难的处理通常分为一般性处理、紧急处理和对症处理、病因处理或特殊处理等。症处理、病因处理或特殊处理等。v 由于引起呼吸困难的病因不同，很难有适用于所有呼由于引起呼吸困难的病因不同，很难有适用于所有呼吸困难的共同的处理模式。吸困难的共同的处理模式。v 对任何原因引起的呼吸困难，最根本的处理措施为针对任何原因引起的呼吸困难，最根本的处理措施为针对患者原发病的治疗即病因治疗，具体原则和措施多对患者原发病的治疗即病因治疗，具体原则和措施多种教科书及共识中均有描述，此处不再赘述。种教科书及共识中均有描述，此处不再赘述。
