1、 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 1呼吸困難(Dyspnea)嘉義基督教醫院 血液腫瘤科 黃叔牧醫師 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 2學習的目標學習的目標經過此課程參與者應該更能夠 描述何者構成呼吸困難，它的發生率 (Prevalence)，及病因學(Etiology)。列舉出可逆原因的呼吸困難，及可能 的治療的方式。描述氧氣，鴉片，抗焦慮藥物，以及 非藥物治療 , 在呼吸困難的角色。列舉臨終(瀕死)狀態的輔佐性治療。 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医
2、学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 3呼吸困難呼吸困難(Dyspnea)定義(Definition) 流行病學(Epidemiology)病因學(Etiology)病理生理學(Pathophysiology)診斷(Diagnosis)處置(Management)臨終(End-of-life issues)結論(Conclusions) 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 4個案個案NO.1NO.172歲男性鐵工是位新診斷肺癌合併多處肺部轉移患者，其主訴為喘氣(Breathless)，尤其是在身體移動時
3、更嚴重！ 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 5呼吸困難呼吸困難(Dyspnea)喘氣喘氣(Breathlessness)定義定義 :是一種患者經驗上的徵候。基本上是患者主觀的感覺。不舒服的呼吸。氣促。無法呼吸到足夠的空氣。窒息或溺水的感覺 。 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 61. 病友自我的感覺是唯一可靠的標準 測量方法。 2.呼吸速率，PO2， 血氧分析等，皆 無法與喘氣的感覺有對等相關。 Ref :S
4、haiova LA : Lippincott Williams & Wilkins Healthcare 1999;2:1-11. 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版喘氣喘氣(Breathlessness)(續續) 定義定義 ： 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 7發生率發生率(Prevalence)在晚期癌症有20-90%，尤其 是肺癌之病友。也有來自非癌症疾病 ， 如鬰血性心衰竭，慢性阻塞肺病，肺炎等。Ref 1 : Shaiova LA :Lippincott Willcams & Wilkins Healthcare 1999:
5、2:1-7.Ref 2 : Muers MF,CE : Thorax 1993: 339-341 .譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 8病理生理學病理生理學(Pathophysiology)呼吸中樞 : 延腦( medulla) PCO2 PO2喘( Breathlessness)週邊肌肉及血管情緒(大腦皮質Cortex) : 害怕及焦慮譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 9病因學病因學(Etiology)呼吸
6、道阻塞焦慮氣管痙攣血氧過少心包膜填塞肋膜積水肋膜腫瘤肺水腫肺栓塞肺纖維化放射性肺炎貧血代謝性家庭/經濟/法律精神議題Ref: Dudgeon D,Lertzman M:J Pain System Manage1998:16:212-219譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 10個案個案NO .1追蹤追蹤這位患者有那些因素引起呼吸困難?哪些是可逆的因素?何種方法可處理患者的喘氣? 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友
7、 11診斷診斷(Diagnosis)患者的陳述即是標準患者的陳述即是標準 既往史 (History) : 活動性 (Activities) :嚴重度 (Severity) : 尺度 (Scale) :Ref: Shannan V.Price K:Anesthesiol Clin N Am 1998: 16 :563 : 586譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 12The Borg CR10 Scale- Borg 1982,19980 0.5Nothing at all(沒事)No I (沒有強度)0
8、.5 1Extremely weak(非常微弱)Just noticeable(剛好有感覺)1 2 Very weak(很微弱)2 11 AbsoluteMaximum(絕對最大值)Highest possible(最高可能) Note: For correct usage and instructions ,see Borgs Perceived Exertion and Pain Scales by G.Borg,Champaign,IL :Human Kinetice; 1998. 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢
9、迎收藏分享】豆丁网友 14診斷診斷(Diagnosis)(續續)呼吸速率 ，PO2， 血氧分析等，皆無法與喘氣感覺有對等相關。臨床診斷的程度與患者治療的目標卻有相關-如痊癒或緩和。 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 15喘氣治療喘氣治療(Management of breathlessness)治療潛在的致病原因 ：症狀治療 ：氧氣(Oxygen)鴉片(Opioids)抗焦慮藥物(Anxiolytics)非藥物介入(Non - pharmacological interventions) 譯自: 美國
10、臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 16治療潛在的致病原因治療潛在的致病原因(Treat the underlying cause)儘可能治療惡性腫瘤 ：確定可逆性的致病原因 ：氣管痙攣，肋膜積水，肺栓塞，低血 氧，肺炎等。在等待可逆性的致病原因解決的同時，症 狀治療也是需要的。Ref : Dudgeon DJ, Rosenthal S :Hematol Clin N . Am 1996;10:157-171.譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢
11、迎收藏分享】豆丁网友 17個案個案NO.224 歲女性表現嚴重呼吸困難及縱 隔腔腫瘤，經切片證實為何杰金氏病。故接受化學藥物及類固醇治療。 在等待治療效果時，如何處理她 的呼吸困難 ? 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 18症狀治療症狀治療(Symptomatic management)氧氣 (Oxygen)鴉片 (Opioids)抗焦慮劑 (Anxiolytics)非藥物介入(Non - Pharmacological interventions) 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001
12、版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 19使用氧氣治療使用氧氣治療 (正方正方)由證據顯示，在研究慢性阻塞性肺疾病(COPD) 及鬱血性心衰竭(CHF)，治療呼吸困難而給予氧氣是有好處！Bruera 在隨機抽樣的研究中，14 位低血氧患者，交互使用 (氧氣5L/min及空氣)，顯示氧氣對呼吸困難是有正面的效果。 Ref : Bruera E,de Stoutz N,Velasco-Leiva A: Lancet 1993; 342:13-14. 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收
13、藏分享】豆丁网友 20使用氧氣治療使用氧氣治療(負方負方)Booth 在38位 呼吸困難患者的研究中，發現不論患者是否處在低血氧狀態，氧氣及空氣皆是相同效果。結論 ：沒有一定的共識 。 Ref : Booth S ,Kelly MJ ,Cox NP: Am J Respir Crit Core Med 1996 : 153;1515-1518. 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 21使用氧氣治療使用氧氣治療作者患者數治療結果Bruera199314氧氣氧氣5L/minOr 空氣空氣氧氣較好氧氣較好Bo
14、oth199638氧氣氧氣4L/minOr 空氣空氣相同相同1.Ref : Bruera E,de Stoutz N,Velasco-Leiva A: Lancet 1993; 342:13-14.2.Ref : Booth S ,Kelly MJ ,Cox NP: Am J Respir Crit Core Med 1996 : 153;1515-1518.3.譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 22使用氧氣治療使用氧氣治療無論低血氧，脈搏 ，血氧濃度 等，對評估治療效果並沒有幫忙，詢問病友是最好詢問
15、病友是最好的方法的方法 。昂貴。電風扇，冷空氣就可以達到效果。Ref 1 : Davis CL .In palliative care and Rehabilitation of Caner patients .PP 59-74. Edited by CF von Gunter.Boston,Kluwer Academic punlishers 1999.Ref 2 : Liss HP .Grant BTB: Am Rev Respir Dis 1988 ;137:1285-1288.Ref 3 : Shwartzsten RM : Am Rev respire Dis 1987:136:58
16、-61.譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 23鴉片鴉片(Opioids)作者病人數劑量/途徑效果Bruera 199020人5mg/皮下注射 +Bruera199310人 高1.5倍劑量或安慰劑/皮下注射 +Allard199933人1/4-1/2 劑量/口服或皮下注射 +Ref 1 : Bruera E : J Pain symptom manage 1990; 5;341-344. Ref 2 : Bruera E : Ann Intern Med 1993 ;119: 906-907.Ref 3
17、 : Allard P : J Pain symptom management 999;17 : 256 -265.譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 24鴉片鴉片(Opioids)(續續)鴉片緩和患者喘氣不適，但與改善呼吸速率，血氧濃度並不相關。鴉片作用機轉 (？) 中樞作用 週邊作用是否有倫理的(Ethical)或天職的(Prefessional) 障礙 ：沒有 Ref 1: Bruera E : Ann Intern Med 1993; 119 : 906 907. Ref 2: Cohen M
18、H : South Med J 1991; 84 : 229-234. 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 25鴉片起始劑量鴉片起始劑量: :輕度呼吸困難輕度呼吸困難Hydrocodon 5mg (或 codeine 30mg )PO Q4h。突破(Breakthrough)劑量:相同劑量 /每1-2 小時。老年人或小孩子可能需要降低劑量。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 26鴉片鴉片起始起始劑量劑量: :
19、重度呼吸困難重度呼吸困難嗎啡 5-(10)15 mg po q4h 劑量可以每24小時漸增。 1.若有嚴重肺病:以25%速度漸增。 2.若沒有嚴重肺病:以50-100% 速度 漸增。 直到可以忍受副作用。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 27鴉片使用 :其他篇在已經使用鴉片患者:突破劑量可使用。 短效嗎啡約每小時一次，而一次劑量為患者每4小時劑量的30(25)-50 %。蒸氣吸入法:嗎啡與生理食鹽水同效。Chlorporomazine (Wintermin)與嗎啡可以增加效果。Ref 1.Bruer
20、a E :Anm Int Med 1993;119:906-907.Ref 2.Cohen MH :South Med J 1991:84 :229-234.Ref 3.DNeill PA : Br.J Clin pharmacol 1985:19:793-797. 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 28抗焦慮藥(Anxiolytice)在隨機分組的研究中，Benzodiazepines 並不能緩和喘氣。但是，Benzodiazepines 對因焦慮而引起之喘氣是有幫忙。 Ref : Support
21、Care Cancer 1999:7:233-243. 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 29抗焦慮藥物(Anxiolytice)以下藥物與鴉片併用是安全的 LorazepamLorazepam ( (AtivanAtivan):): 0.5-2mg PO 1hr，直到有效，然後q6h。 Diazepam (Valium):Diazepam (Valium): 5-10mg PO/IV q1h，直到有效，然後q6-8 h。 ClonazepamClonazepam ( (RivotrilRivotri
22、l):): 0.25-2mg PO q12h。 MidazolamMidazolam ( (DormicumDormicum):):0.5mg IV q15 min 直到有效，然後持續皮下 注射或靜脈注射。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 30呼吸困難(Dyspnea)症狀:重點篇氧氣對呼吸困難是有幫忙。鴉片對呼吸困難症狀的緩解是首選藥物，劑量一嚴重度及忍受度而定。抗焦慮藥物對合併有焦慮病及喘氣病友有輔助效果，對單一喘氣患者較無效。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于
23、嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 31治療呼吸困難流程表病友是否可治療之病因?貧血肋膜積水肺炎檢測血氧O21-4 L/min嗎啡5-10 mg POor p.r.n;1-5 mg IV治療增加Benzodiazepine如:Ativan 0.5-2mgIV or PO p.r.n q1-4hr不緩解增加嗎啡劑量不緩解再評估呼吸困難:PS:非檢測血氧不緩解緩解病友主訴呼吸困難是緩解緩解 90% 90%否 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 32個案 NO.345歲乳癌患者在化學
24、治療後因肺炎入院，合併 有中到重度的呼吸困難以及極度焦慮。 問題 : 除了給予抗生素及氧氣外，是 否需加入何種合適治療？ 回答 : 嗎啡以及/或抗焦慮藥可以緩和呼吸困難。 此外，非藥物性介入也是可以考慮。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 33非藥物性介入家屬的衛教及支持。處理焦慮,安慰放心(Reassure)。限制病房內人數。降低室溫,但勿讓患者畏寒。打開窗戶,視線能外視。去除病房內刺激原(煙，寵物，花粉)。譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学
25、生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 34非藥物性介入(續)增加病房溼度。調整姿勢 (Reposition) 提高頸部。物理治療:如放鬆，分散注意，按摩或 催眠等。譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 35個案 NO.470 歲肺癌末期病友，已不適合再接受化療及放射線治療，現在已即將駕鶴歸西(瀕死)前的數小時。 問題：除了已討論方法外，是否還 需加入何種合適方法 ? 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 36臨終(瀕死
26、)- -最後數小時呼吸狀態的改變呼吸狀態的改變 : : 肺潮量(tidal volume)降低。 呼吸暫停(Apnea)。 Cheyne-Stroke 呼吸。 使用副呼吸肌。害怕害怕 : : 窒息。處置處置 : : 家屬衛教及支持。 處理喘氣的感覺。譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 37失去清除分泌能力失去引吐反射(gag reflex)。漸累積口水及分泌物 處置 : Scopolamin(Hyoscine): 0.2 mg 0.4 mg sc q4h至有效。 Glycopyrrolate (Robi
27、nul) : 0.2- 0.4 mg SC q4h-q6H。 調整姿勢。 口咽抽吸。 嗎啡或Lorazepam(ativan)直到有效。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 38結論呼吸困難有許多潛在性的致病因素存在，有些是可以治療的。氧氣及鴉片是症狀治療的主流。抗焦慮藥及非藥物性介入也是重要的治療。在整個癌症治療中，症狀治療是很重要。在臨終(瀕死)階段，控制分泌物，調整姿勢，口咽抽吸可以降低嘎聲及窒息的發生。 譯自 : 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学
28、生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 39呼吸困難 Dyspnea 生命預期評估 數月到數週 a) 評估症狀嚴重度 b) 治療可逆病況 c) 緩解症狀 嚴重可逆病況 暫時性呼吸器 O2使用 焦慮控制 ( Benzodiazepines ) 鎮咳 ( 鴉片類 ) 非藥物輔助治療 (風扇 冷溫 , 情 緒壓力調解 , 放鬆治 療) 數週到數天a) 評估症狀嚴重度b) 治療可逆病況c) 緩解症狀 O2使用 焦慮控制 ( Benzodiazepines ) 呼吸困難緩解：( Morphine) )未使用者：5-10mg po q4h 每24hr加量25%-50%至有效 )已使用者：每24hr加量25%
29、-50%至有 效，考慮長效藥劑 降低過度肺部分泌 非藥物輔助治療 (風扇冷溫情緒壓力調 解 , 放鬆治療) 數天到數小時a) 評估症狀嚴重度b) 治療焦點在舒適照顧c) 緩解症狀 呼吸困難緩解：( Morphine) )未使用者：5-10mg po q4h 每24hr加量25%-50%至有效 )已使用者：每24hr加量25% -50%至有 效， 考 慮長效藥劑 降低過度肺部分泌 控制疼痛 O2 (prn)d) 病友及家屬之意願(優先順序)再回顧e) 停止呼吸器使用 (prn)f) 停止過多的水分注射g) 支持及教育家屬 再 評 值 滿 意 不 滿 意 繼續治療及監控病情進展至計劃改變 a) 再
30、評估，加強緩和療護b) 考慮會診緩和療護醫師資料來源：美國國家綜合癌症網路 NCCN 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 40 數月到數週 a) 評估症狀嚴重度 b) 治療可逆病況 c) 緩解症狀 嚴重可逆病況 暫時性呼吸器 O2使用 焦慮控制 ( Benzodiazepines ) 鎮咳 ( 鴉片類 ) 非藥物輔助治療 (風扇 , 冷溫 , 情緒壓力調解 , 放鬆治療) 資料來源：美國國家綜合癌症網路 NCCN 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 41 數週到數天 a) 評估症狀嚴重度 b)
31、治療可逆病況 c) 緩解症狀 O2使用 焦慮控制 ( Benzodiazepines ) 呼吸困難緩解：( Morphine) )未使用者：5-10mg po q4h 每24hr加量25%-50%至有效 )已使用者：每24hr加量25%- 50%至有效，考慮長效藥劑 降低過度肺部分泌 非藥物輔助治療 (風扇冷溫 情緒壓力調解放鬆治療) 資料來源：美國國綜合癌症網路 NCCN 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 42 數天到數小時 a)評估症狀嚴重度b)治療焦點在舒適照顧c)緩解症狀 呼吸困難緩解：( Morphine) )未使用者：5-10mg
32、 po q4h 每24hr加量25%-50%至有效 )已使用者：每24hr加量25%-50% 至有效，考慮長效藥劑 降低過度肺部分泌 控制疼痛 O2 (prn) d) 病友及家屬之意願(優先順序)再回顧 e) e) 停止呼吸器使用 (prn) f) 停止過多的水分注射 g) g) 支持及教育家屬資料來源：美國國綜合癌症網路 NCCN 2001版 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 43 再 評 值 滿 意 不 滿 意 繼續治療及監控病情進展至計劃改變 a) 再評估，加強緩和療護 b) 考慮會診緩和療護醫師資料來源：美國國家綜合癌症網路 NCCN 2001版
33、 业精于勤荒于嬉 行成于思毁于随 【医学生物PPT，欢迎收藏分享】豆丁网友 44誌謝PPTT Members王玉祥王玉祥 王全正王全正 王宏銘王宏銘 王正旭王正旭 邱昌芳邱昌芳 巫宏博巫宏博林炯森林炯森 林哲斌林哲斌 林勝豐林勝豐 吳銘芳吳銘芳 高瑞和高瑞和 張正雄張正雄 張明志張明志 張義芳張義芳 郭集慶郭集慶 陳仁熙陳仁熙 陳彥仰陳彥仰 陳博明陳博明 曹朝榮曹朝榮 黃文豊黃文豊 黃文聰黃文聰 黃承華黃承華 黃叔牧黃叔牧 黃明立黃明立 葉士芃葉士芃 葉光揚葉光揚 馮盈勳馮盈勳 葉坤輝葉坤輝 趙大中趙大中 蕭士銓蕭士銓 蕭惠樺蕭惠樺 鄭丞傑鄭丞傑 劉青山劉青山 謝瑞坤謝瑞坤 謝長堯謝長堯 顏家瑞顏家瑞
