1、肺炎肺炎pneumonia 呼吸内科 吕寒静肺炎诊治过程（重点）肺炎诊治过程（重点）n是肺炎吗？n是什么肺炎？n肺炎的病因（病原体）是什么？n肺炎的病情如何（轻、中、重）？n该怎么治疗？（共性、个性、并发症）n治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？定义定义n肺炎是指终末气道终末气道、肺泡（肺实质）肺泡（肺实质）和肺间质的炎症，可由病原微生物（病原微生物（细细菌菌、病毒、支原体、病毒、支原体、真菌、寄生虫真菌、寄生虫）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素所致。概况、流行病学概况、流行病学n细菌感染为肺炎最常见的病因。占细菌感染为肺炎最常见的病因。占80n呼吸道感染为感染负担之最。n感染的死亡
2、率：90%-50%-10%。n50年代以后，肺炎的病死率无下降。n在美国，2001年统计，居死因的第6位n全球面临细菌耐药全球面临细菌耐药。n发病率近年在增加。病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理n正常的呼吸道防御机制n正常情况，隆凸以下无菌n决定因素：病原体（毒力）、宿主（免疫力）病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理n病原体进入宿主的途径：病原体进入宿主的途径：n空气吸入n上呼吸道定植菌的吸入上呼吸道定植菌的吸入n血流播散n邻近感染部位蔓延n胃肠道定植菌的误吸n人工气道吸/带入环境中的致病菌病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理n病原体下呼吸道，繁殖，释放毒素毒素和因病原体本身的成
3、分病原体本身的成分肺泡毛细血管充血、水肿、纤维蛋白渗出和细胞浸润。部分病原体可造成肺组织坏死。n大部分肺炎不破坏肺组织，吸收后不留痕迹。分类分类n解剖分类：大叶性、小叶性、间质性解剖分类：大叶性、小叶性、间质性n病因（病原体）分类病因（病原体）分类：n患病环境分类：社区获得性、医院患病环境分类：社区获得性、医院获得性、护理院获得性获得性、护理院获得性n其他分类其他分类解剖分类解剖分类n大叶性（肺泡性）肺炎：大叶性（肺泡性）肺炎： 肺泡-Cohn孔-肺段/叶，不累及支气管。 实变体征，X线肺段/叶实变影。 多为肺炎球菌肺炎，其次为肺炎克雷白杆菌肺炎。解剖分类解剖分类n小叶性（支气管性）肺炎：小叶
4、性（支气管性）肺炎： 细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。 常为继发。 常及湿啰音。 X线：下叶沿肺纹不规则斑片影，边糊。 多种病原体。解剖分类解剖分类n间质性肺炎：间质性肺炎： 以间质为主，累及支气管壁及周围组织、肺泡壁增生及间质水肿。 多数症状轻、体征少。重者危及生命。 X线：肺下部条索影/网状影。 病毒、细菌、非典型病原体、卡氏肺囊虫等。病因分类：最有价值，至今未病因分类：最有价值，至今未找到又快又准确的方法找到又快又准确的方法 n细菌性肺炎细菌性肺炎：G+菌、G-菌、其它n非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎：肺炎支原体、衣原体、立克次体、军团菌（ G-菌）n病毒性肺炎病毒性肺炎n
5、真菌性肺炎真菌性肺炎n寄生虫寄生虫:肺吸虫、肺包虫、卡氏肺囊虫n其它其它：理化、药物、过敏性患病环境分类患病环境分类：最实用，与病因最实用，与病因分类关系密切分类关系密切n社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP):在医院外（社区）受感染所发生的肺炎，包括在社区中受感染，但尚在潜伏期，入院后才发病的肺炎。 常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体。患病环境分类患病环境分类n医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP):入院48h后在医院内发生的肺炎，包括住院期间感染，出院后发病的肺炎。 常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆
6、菌。n护理院获得性肺炎护理院获得性肺炎（HCAP，NHAP)：介于CAP与HAP间HAP (Hospital-acquired pneumonia): pneumonia occurs 48 hours or more after admission, which was not incubating at the time of admissionVAP (Ventilator-associated pneumonia): pneumonia arises more than 48-72 hours after endotracheal intubationHCAP (Healthcare-
7、associated pneumonia): pneumonia in lPatients hospitalized in an acute care hospital for 2 or more days within 90 days of infectionlPatients resided in a nursing home or long-term care facilitylPatients received recent IV antibiotic therapy, chemotherapy, or wound care within the past 30 days of the
8、 current infectionlPatients attended a hospital or hemodialysis clinic Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.临床表现临床表现n细菌性肺炎症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。n常见症状：发热、咳嗽、咳痰；胸痛、呼吸困难；呼吸加快、鼻翼煽动、发绀n体征：无、肺实变、胸腔积液诊断步骤诊断步骤n确定肺炎：根据什么？需与哪些疾病鉴确定肺炎：根据什么？需与哪些疾病鉴别？别？n评估严重程度评估严重程度n寻找病因寻找病因确定肺炎确定肺炎n症状n
9、体征nX线表现：肺浸润影n鉴别鉴别：n上感n急性气管支气管炎n肺结核n肺癌n急性肺脓肿n肺血栓栓塞症n非感染性肺浸润评估严重程度评估严重程度n局部炎症程度局部炎症程度n肺炎的播散程度肺炎的播散程度n全身炎症反应程度全身炎症反应程度n机体的基础状况机体的基础状况与严重度和死亡危险度密切相关：年龄65、养老院、基础疾病、免疫抑制因素评估严重程度评估严重程度 我国制定的重症肺炎我国制定的重症肺炎标准：标准：主要条件n呼吸衰竭需机械通气n48h内病变范围扩大50n感染性休克或需用升压药4hn急性肾衰，尿量80ml4h其中其中1条条次要条件nR30次/分nPaO2/FiO2 250n胸片：双侧/多叶受累
10、n收缩压90 mmHgn舒张压 60 mmHg其中其中2条条简言：需呼吸、循环、血透支持，入住ICU确定病原体确定病原体n痰检痰检：涂片、培养。 何为合格痰标本?（低倍视野鳞状上皮细胞25个；鳞/白80%,核左移,细胞内中毒颗粒n痰标本:直接涂片-G+双/链球菌;痰培养24-48H出结果n血、胸水培养：可靠性佳，阳性率低X线检查n早期：肺纹粗，肺段/叶模糊n实变期：大片密度增高影，边缘较清楚，支气管充气征，少量积液（肋膈角钝）n吸收消散期：密度变淡、不甚均匀，边缘模糊、假空洞征n3-4W完全吸收消散n机化：老年人治疗n抗菌药物：及时，首选青霉素G，总疗程约5-7天n支持治疗n并发症的处理：感染
11、性休克（后述）；胸膜炎；脓胸；ARDS感染性休克的处理n补充血容量：先晶体后胶体n血管活性药物：BP，重要脏器血供n控制感染n糖皮质激素的应用：短期，减轻中毒症状n纠正水、电解质和酸碱紊乱n心功能不全的预防和处理其他病原体所致肺炎肺炎支原体肺炎概述n由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的炎症n常同时有咽炎、支气管炎和肺炎n占CAP的8-15%n秋冬季发病较多n儿童、青年居多病因n肺炎支原体，介于细菌和病毒之间的微生物n主要通过呼吸道传播，健康人吸入患者的飞沫而发病n可引起小流行发病机制n可能为过敏反应n病原体通常存于纤毛上皮之间，吸附于宿主呼吸道上皮表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞病理n肺部病变呈小
12、片状/支气管肺炎/间质性肺炎/细支气管炎n胸腔可有纤维蛋白渗出或少量渗液临床表现n潜伏期较长，2-3周n起病较缓慢，症状轻，类似“上感”n咳嗽：刺激性阵发性，少量粘痰，持续时间可达数周数月n多数自限n少数重，甚至ARDS、多系统损害和死亡n常无体征，或病变广泛而胸部体征不明显实验室检查n血象：WBC正常/略高，N正常/略高n抗体检测：1）冷凝集试验（cold agglutinin test）约2/3（+），滴度增高意义大，特异性和敏感性均不理想。2）血清支原体IgM抗体测定，意义较大，特异性和敏感性好于冷凝集试验n抗原检测：科研上X线检查n多样化n早期多呈间质性肺炎改变n以后小片状/广泛浸润（
13、支气管肺炎征象）n多位于肺下叶，少数呈多叶、弥漫浸润n可有少量胸腔积液n3-4周自行消散诊断与鉴别诊断n主要依据：流行病学资料、临床表现、X线表现、抗体检测n与肺炎衣原体、病毒性肺炎表现十分相似，很难鉴别，主要依赖抗体检测和治疗反应作出鉴别治疗n自限性n适当的抗菌药物应用可减轻症状，缩短病程n首选大环内酯类，其次喹诺酮类n疗程2-3周其他病原体所致肺炎传染性非典型肺炎Infection Atypical Pneumonia病因、定义nSARS 冠状病毒（SARS-CoV），全新的冠状病毒（基因重组）n由SARS-CoV引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织WHO将
14、其命名为SARS发病机制n不明n通过近距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播n推测通过其表面蛋白与肺泡上皮等细胞上的相应受体结合，导致肺炎发生病理n急性肺损伤（ALI）-ARDSn主要:弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润n少部分出现明显的纤维增生、纤维化、硬化临床表现n潜伏期2-10天n起病急骤，首发多为发热，体温常380C，咳嗽、咳痰轻；呼吸困难、呼吸窘迫；头痛、肌痛、乏力明显，可有腹泻n体征：肺部体征不明显，进展快，此时可有肺实变体征辅助检查nX线：早期无异常或间质性改变、小斑片影，2-3天内很快进展，波及一侧或两侧肺野n血象：多数正常/偏低，淋巴细胞常下降，血小板下降nGPT.LDH:可升高n病
15、原体检查：鼻咽分泌物/血/尿/便SARS病毒特异性IgM.IgG抗体(+)，4倍增高诊断、治疗n依据流行病学流行病学、结合临床表现、X线动态改变，排除其它类似疾病，配合抗体检测作出诊断n抗病毒治疗n糖皮质激素应用：适时适量n机械通气：及时、无创为主n保护其它脏器功能其他病原体所致肺炎真菌性肺炎概述n肺部真菌感染是最常见的深部真菌病深部真菌病n近年来肺部真菌感染呈增多趋势（14倍）n共同的病理改变：过敏、化脓性炎症反应或慢性肉芽肿形成n共同的X线表现：支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节、块影和空洞n病原体诊断困难、治疗困难概述n真菌造成肺部感染的途径真菌造成肺部感染的途径：n吸入真菌孢子n寄生
16、菌侵入n其它部位的真菌感染经血或淋巴道到肺n常见的真菌感染：常见的真菌感染：念珠菌，其次为曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等肺曲霉（菌）病n主要由烟曲霉（菌）引起n烟曲霉（菌）属寄生菌，寄居在人的上呼吸道。机体免疫力严重下降时，造成侵袭性肺曲霉（菌）病。n广泛存在于自然界，空气中到处由其孢子，大量吸入可引起急性气管-支气管炎或肺炎肺曲霉（菌）病有三种类型n侵袭性曲霉（菌）病（invasive aspergillosis)n曲霉肿（曲菌球）(aspergilloma)n变应性支气管肺曲霉（菌）病(allergic brochopulmonary aspergillosis)侵袭性曲霉（菌）病n为最常见的
17、类型，发送在慢性病机体免疫力极度低下时n肺组织破坏严重，治疗困难n病理：局限性肉芽肿或广泛急性坏死性出血性肺炎伴脓肿形成侵袭性曲霉（菌）病n临床表现：无特征性，症状重，高热、咳嗽、脓痰、咯血和呼吸困难nX线表现：早期-单个或多个结节影，较短时间内形成多发楔形阴影（胸膜为基底）和空洞，可有胸腔积液。n诊断：下呼吸道标本真菌培养；肺活检n治疗：首选两性霉素B曲霉肿（曲菌球）n属非侵入性，可发展成侵袭性曲霉病n曲霉（菌）吸入后寄生于肺结核、支扩、支气管囊肿、肺脓肿或肺癌的空洞内，在其内繁殖与纤维蛋白、粘液及细胞碎屑凝聚成团块（曲菌球）n临床表现:反复咯血、低热、消瘦、干咳nX线:空洞内一团球影，随体
18、位移动n治疗：药物多无效；手术、栓塞变应性支气管肺曲霉（菌）病n吸入大量曲菌孢子而引起的气道高反应性疾病。n临床表现：哮喘，畏寒、发热、咳粘痰、痰血nX线:同一部位反复出现片影或条状影、或游走性片、条影n治疗:吸入/口服/静脉两性霉素B和糖皮质激素效佳$XTPKGCxtpkgc83+*#WSNJFBwsojfb62-&ZVRMIEzvrniea51)$YUQLHDyuqlhd840(!XTOKGBxtpkgc73+&#WSNJFAwsnjfb62-%ZVQMIEzvrmie951($YUPLHCyuplhd840*!XSOKGBxtokgb73+&#WRNJEAwsnjfa62)%ZUQMID
19、zvqmid951($YTPLGCyuplhc84+*!XSOKFBxsokgb73-&#VRNIEAwrnjea61)%ZUQMHDzuqmid950($XTPLGCytplgc84+*!WSOJFBwsokfb72-&ZVRNIEAvrniea61)%YUQLHDzuqmhd940($XTPKGCxtpkgc83+*#WSNJFBwsojfb62-&ZVRMIEzvrniea51)$YUPLHDyuqlhd840(!XTOKGBxtpkgc73+&#WSNJFAwsnjfb62-%ZVQMIDzvrmie951($YUPLHCyuplhd840$YUPLHCyuplhd840*!XSOKF
20、Bxtokgb73-&#WRNJEAwrnjfa62)%ZUQMIDzvqmid951($YTPLGCytplhc84+*!WSOKFBxsokfb73-&#VRNIEAwrnjea61)%ZUQMHDzuqmhd950($XTPKGCytplgc83+*!WSOJFBwsokfb72-&ZVRNIEAvrniea51)%YUQLHDyuqmhd940(!XTPKGCxtpkgc83+*#WSNJFBwsojfb62-%ZVRMIEzvrmiea51)$YUPLHDyuqlhd840(!XTOKGBxtpkgc73+&#WRNJFAwsnjfa62-%ZVQMIDzvrmie951($YUPL
21、HCyuplhd840*!XSOKFBxtokgb73-&#WRNJEAwrnjfa62)%ZUQMIDzvqmid951($YTPLGCytplhc84+*!WSOKFBxsokfb73-&#VRNIEAwrnjea61)%ZUQMHDzuqmhd950($XTPKGCytplgc83+*!WSOJFBwsokfb72-&ZVRNIEAvrniea51)%YUQLHDyuqmhd940(!XTPKGCxtpkgc83+*#WSNJFBwsojfb62-%ZVRMIEzvrmiea51)$YUPLHDyuqlhd840(!XTOKGBxtpkgc73+&#WRNJFAwsnjfa62-%ZVQ
22、MIDzvrmie951($YUPLHCyuplhc840*!XSOKFBxtokgb73-&#WRNJEAwrnjfa62)%ZUQMIDzvqmid950($YTPLGCytplhc84+*!WSOKFBxsokfb73-&#VRNIEAwrnjea61)%YUQMHDzuqmhd950($XTPKGCytplgc83+*!WSOJFBwsokfb72-&ZVRMIEAvrniea51)%YUQLHDyuqmhd940(!XTPKGCxtpkgc83+*#WSNJFAwsojfb62-%ZVRMIEzvrmiea51)$YUPLHDyuqlhd840(!XTOKGBxtokgc73+&#W
23、RNJFAwsnjfa62-%ZVQMIDzvrmie951($YUPLHCyuplhc840*!XSOKFBxtokgb73-&#WRNJEAwrnjfa62)%ZUQMIDzvqmid950($YTPLGCytplhc84+*!WSOKFBxsokfb73-&#VRNIEAwrnjea61)%YUQMHDzuqmhd950($XTPKGCytplgc83+*!WSOJFBwsokfb72-&ZVRMIEAvrniea51)%YUQLHDyuqmhd940(!XTPKGCxtpkgc83+*#WSNJFxtpkgc73+*#WSNJFAwsojfb62-%ZVRMIEzvrmiea51)$Y
24、UPLHCyuqlhd840*!XTOKGBxtokgc73+&#WRNJFAwsnjfa62-%ZVQMIDzvqmie951($YTPLHCyuplhc840*!XSOKFBxtokgb73-&#VRNJEAwrnjea62)%ZUQMHDzvqmid950($YTPLGCytplhc84+*!WSOJFBxsokfb72-&#VRNIEAvrnjea61)%YUQMHDzuqmhd950($XTPKGCxtplgc83+*#WSOJFBwsojfb72-&ZVRMIEAvrniea51)%YUQLHDyuqlhd940(!XTOKGCxtpkgc73+*#WSNJFAwsojfb62-%
25、ZVRMIEzvrmie951)$YUPLHCyuqlhd840*!XTOKGBxtokgc73+&#WRNJFAwsnjfa62)%ZVQMIDzvqmie951($YTPLHCyuplhc840*!XSOKFBxtokgb73-&#VRNJEAwrnjea62)%ZUQMHDzvqmid950($YTPLGCytplhc84+*!WSOJFBxsokfb72-&#VRNIEAvrnjea61)%YUQMHDzuqmhd950($XTPKGCxtplgc83+*#WSOJFBwsojfb72-&ZVRMIEAvrniea51)%YUQLHDyuqlhd940(!XTOKGCxtpkgc73+
26、*#WSNJFAwsojfb62-%ZVRMIEzvrmie951)$YUPLHCyuqlhd840*!XTOKGBxtokgc73+&#WRNJFAwsnjfa62)%ZVQMIDzvqmie951($YTPLHCyuple951($YTPLHCyuplhc84+*!XSOKFBxsokgb73-&#VRNJEAwrnjea62)%ZUQMHDzuqmid950($XTPLGCytplgc84+*!WSOJFBxsokfb72-&#VRNIEAvrniea61)%YUQLHDzuqmhd940($XTPKGCxtplgc83+*#WSOJFBwsojfb62-&ZVRMIEzvrniea51
27、)$YUQLHDyuqlhd940(!XTOKGCxtpkgc73+&#WSNJFAwsnjfb62-%ZVQMIEzvrmie951)$YUPLHCyuqlhd840*!XSOKGBxtokgb73+&#WRNJEAwsnjfa62)%ZVQMIDzvqmie951($YTPLGCyuplhc84+*!XSOKFBxsokgb73-&#VRNJEAwrnjea62)%ZUQMHDzuqmid950($XTPLGCytplgc84+*!WSOJFBxsokfb72-&#VRNIEAvrniea61)%YUQLHDzuqmhd940($XTPKGCxtplgc83+*#WSOJFBwsojfb6
28、2-&ZVRMIEzvrniea51)$YUQLHDyuqlhd940(!XTOKGCxtpkgc73+&#WSNJFAwsnjfb62-%ZVQMIEzvrmie951)$YUPLHCyuqlhd840*!XSOKGBxtokgb73+&#WRNJEAwsnjfa62)%WRNJEAwsnjfa62)%ZUQMIDzvqmid951($YTPLGCyuplhc84+*!XSOKFBxsokgb73-&#VRNIEAwrnjea61)%ZUQMHDzuqmid950($XTPLGCytplgc84+*!WSOJFBwsokfb72-&ZVRNIEAvrniea61)%YUQLHDzuqmhd9
29、40(!XTPKGCxtpkgc83+*#WSNJFBwsojfb62-&ZVRMIEzvrniea51)$YUPLHDyuqlhd840(!XTOKGBxtpkgc73+&#WSNJFAwsnjfb62-%ZVQMIDzvrmie951($YUPLHCyuplhd840*!XSOKGBxtokgb73+&#WRNJEAwrnjfa62)%ZUQMIDzvqmid951($YTPLGCyuplhc84+*!XSOKFBxsokfb73-&#VRNIEAwrnjea61)%ZUQMHDzuqmid950($XTPLGCytplgc83+*!WSOJFBwsokfb72-&ZVRNIEAvrnie
30、a61)%YUQLHDzuqmhd940(!XTPKGCxtpkgc83+*#WSNJFBwsojfb62-&ZVRMIEzvrniea51)$YUPLHDyuqlhd840(!XTOKGBxtpkgc40(!XTOKGBxtpkgc73+&#WRNJFAwsnjfa62-%ZVQMIDzvrmie951($YUPLHCyuplhd840*!XSOKFBxtokgb73-&#WRNJEAwrnjfa62)%ZUQMIDzvqmid951($YTPLGCytplhc84+*!WSOKFBxsokfb73-&#VRNIEAwrnjea61)%ZUQMHDzuqmhd950($XTPKGCytplg
31、c83+*!WSOJFBwsokfb72-&ZVRNIEAvrniea51)%YUQLHDyuqmhd940(!XTPKGCxtpkgc83+*#WSNJFAwsojfb62-%ZVRMIEzvrmiea51)$YUPLHDyuqlhd840(!XTOKGBxtokgc73+&#WRNJFAwsnjfa62-%ZVQMIDzvrmie951($YUPLHCyuplhc840*!XSOKFBxtokgb73-&#WRNJEAwrnjfa62)%ZUQMIDzvqmid950($YTPLGCytplhc84+*!WSOKFBxsokfb73-&#VRNIEAwrnjea61)%YUQMHDzuqm
32、hd950($XTPKGCytplgc83+*!WSOJFBwsokfb72-&ZVRMIEAvrniea51)%YRMIEAvrniea51)%YUQLHDyuqmhd940(!XTOKGCxtpkgc73+*#WSNJFAwsojfb62-%ZVRMIEzvrmiea51)$YUPLHCyuqlhd840*!XTOKGBxtokgc73+&#WRNJFAwsnjfa62-%ZVQMIDzvqmie951($YTPLHCyuplhc840*!XSOKFBxtokgb73-&#WRNJEAwrnjea62)%ZUQMHDzvqmid950($YTPLGCytplhc84+*!WSOKFBxso
33、kfb72-&#VRNIEAvrnjea61)%YUQMHDzuqmhd950($XTPKGCytplgc83+*#WSOJFBwsojfb72-&ZVRMIEAvrniea51)%YUQLHDyuqmhd940(!XTOKGCxtpkgc73+*#WSNJFAwsojfb62-%ZVRMIEzvrmie951)$YUPLHCyuqlhd840*!XTOKGBxtokgc73+&#WRNJFAwsnjfa62)%ZVQMIDzvqmie951($YTPLHCvqmie951($YTPLHCyuplhc84+*!XSOKFBxsokgb73-&#VRNJEAwrnjea62)%ZUQMHDzvq
34、mid950($XTPLGCytplgc84+*!WSOJFBxsokfb72-&#VRNIEAvrnjea61)%YUQLHDzuqmhd940($XTPKGCxtplgc83+*#WSOJFBwsojfb72-&ZVRMIEzvrniea51)$YUQLHDyuqlhd940(!XTOKGCxtpkgc73+*#WSNJFAwsnjfb62-%ZVQMIEzvrmie951)$YUPLHCyuqlhd840*!XTOKGBxtokgb73+&#WRNJEAwsnjfa62)%ZVQMIDzvqmie951($YTPLHCyuplhc84+*!XSOKFBxsokgb73-&#VRNJEAwrnjea62)%ZUQMHDzvqmid950($
