1、呼吸系统疾病2022-4-122呼吸系统基本结构呼吸系统基本结构2022-4-123主要功能主要功能 呼吸功能呼吸功能: 即气体交换即气体交换,是肺最重要的功能是肺最重要的功能 防御功能防御功能: 气道领域的防御气道领域的防御: 气道气道-肺泡领域的免疫肺泡领域的免疫防御防御:肺泡领域的防御肺泡领域的防御: 代谢功能代谢功能: 神经内分泌功能神经内分泌功能: 2022-4-124常见症状与体征常见症状与体征咳痰咳痰咳嗽咳嗽咯血咯血哮喘哮喘呼吸困难呼吸困难2022-4-1252022-4-126咳咳 嗽嗽咳嗽：咳嗽：是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼
2、吸道内的分泌物或进入气道内的能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物异物正常的咳嗽对呼吸道有清洁作用，长期、频繁、正常的咳嗽对呼吸道有清洁作用，长期、频繁、剧烈的咳嗽属病理现象剧烈的咳嗽属病理现象咳嗽是呼吸系统疾病的最常见的症状咳嗽是呼吸系统疾病的最常见的症状原因原因呼吸道：理化因子刺激、炎症、出血与肿瘤等呼吸道：理化因子刺激、炎症、出血与肿瘤等胸膜：胸膜炎、气胸、胸膜间皮瘤等胸膜：胸膜炎、气胸、胸膜间皮瘤等心血管：左心衰、肺栓塞等心血管：左心衰、肺栓塞等2022-4-127咳嗽的并发症咳嗽的并发症自发性气胸和出血：自发性气胸和出血：胸膜的撕裂和血管的破裂胸膜的撕裂和血管的破裂心力衰竭：心
3、力衰竭：胸内压的骤增对静脉回流和心输出胸内压的骤增对静脉回流和心输出量的影响量的影响晕厥：晕厥：心输出量减少，血压骤降、静脉压升高心输出量减少，血压骤降、静脉压升高等可能引起地过性意识丧失等可能引起地过性意识丧失骨折：骨折：个别肋骨骨折个别肋骨骨折肺部感染扩散、空气栓塞及引起疾病传播肺部感染扩散、空气栓塞及引起疾病传播其他：其他：手术切口破裂、头痛等手术切口破裂、头痛等2022-4-128咳嗽的治疗咳嗽的治疗对因治疗：对因治疗：戒烟、抗感染、支气管扩张、祛痰等戒烟、抗感染、支气管扩张、祛痰等对症治疗：对症治疗：镇咳镇咳可待因：可待因：中枢性镇咳药，作用快而强，但易中枢性镇咳药，作用快而强，但易
4、产生依赖性产生依赖性右美沙芬、喷托维林右美沙芬、喷托维林( (咳必清咳必清) )、苯丙哌林：、苯丙哌林：无依赖性中枢镇咳药，不易成瘾，临床应用无依赖性中枢镇咳药，不易成瘾，临床应用较多较多2022-4-129咳咳 痰痰咳痰：咳痰：伴随咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物伴随咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔的病态现象，观察痰的颜色、气味、排出口腔的病态现象，观察痰的颜色、气味、量和性质常可提示诊断的依据量和性质常可提示诊断的依据气道感染的痰液可检出病原菌气道感染的痰液可检出病原菌非感染疾病也会引起咳痰非感染疾病也会引起咳痰病因：病因：感染、理化、过敏感染、理化、过敏呼吸道黏膜充血、呼吸道黏膜充血
5、、水肿透性增高水肿透性增高炎性分泌物、脱落上皮细胞、炎性分泌物、脱落上皮细胞、黏液、尘埃或微生物混合为痰黏液、尘埃或微生物混合为痰2022-4-1210咳痰的治疗咳痰的治疗 祛痰药：祛痰药：使痰液稀释、分解、粘稠度降低，易于使痰液稀释、分解、粘稠度降低，易于咳出或能加速呼吸道粘膜纤毛运动，改咳出或能加速呼吸道粘膜纤毛运动，改善痰液的转运功能的药物。善痰液的转运功能的药物。间接起到镇咳平喘作用。间接起到镇咳平喘作用。氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸2022-4-1211咯咯 血血 咯血：咯血：由喉及喉以下的呼吸道出血，经咳嗽由喉及喉以下的呼吸道出血，经咳嗽动作从口腔排出血
6、或带血的分泌物动作从口腔排出血或带血的分泌物 原因：原因：血管破裂血管破裂最常见的病因依次为最常见的病因依次为: :支气管扩张、肺结支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等核、肺癌、肺脓肿等此外此外, ,虽经详细检查虽经详细检查, ,仍有仍有20%20%的咯血者病的咯血者病因始终难以明确因始终难以明确2022-4-1212咯血的治疗咯血的治疗治疗原则：治疗原则：治疗原发病、止血、防止并发症、治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命功能维持患者生命功能 一般治疗：一般治疗：卧床休息、镇静卧床休息、镇静止咳，止血止咳，止血特殊治疗：特殊治疗：针对病因进行治疗：如感染、肺结核等针对病因进行治疗：如感染、
7、肺结核等2022-4-1213咯血咯血呕血呕血病因病因多有呼吸系统或心脏多有呼吸系统或心脏疾病疾病多有消化系统疾病（消多有消化系统疾病（消化性溃疡、肝硬化等）化性溃疡、肝硬化等）先驱症状先驱症状喉部痒感、胸闷、咳喉部痒感、胸闷、咳嗽等嗽等上腹部不适、恶心、呕上腹部不适、恶心、呕吐等吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出出血颜色出血颜色鲜红鲜红棕色、暗红、有时鲜红棕色、暗红、有时鲜红血内混有物血内混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无（除非咽下血液）无（除非咽下血液）有，可持续数日有，可持续数日出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰常有血痰无痰无痰
8、咯血与呕血咯血与呕血2022-4-1214呼吸困难呼吸困难 呼吸困难：呼吸困难：患者感到空气不足、呼吸费力。患者感到空气不足、呼吸费力。客观表现为呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、客观表现为呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，甚至出张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，甚至出现发绀，并有伴有呼吸频率、深度与节律的现发绀，并有伴有呼吸频率、深度与节律的异常。异常。 原因：原因：呼吸系统疾病、心血管系统疾病、中呼吸系统疾病、心血管系统疾病、中毒、血液病等毒、血液病等 治疗：治疗：2022-4-1215空气（氧）肺肺心心血血呼吸道梗阻呼吸道梗阻所致轻者呼吸所致轻者呼吸徐缓而深，重者徐缓而
9、深，重者“三凹征三凹征”胸胸骨骨上上窝窝锁骨上窝锁骨上窝肋间胁肋间胁2022-4-12162022-4-1217典型肺炎典型肺炎 起病急，以发热为首发症状，起病急，以发热为首发症状，体温一般大于体温一般大于3838，偶有畏寒；，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可肺部体征不明显，部分病人
10、可闻少许湿罗音，或有肺实变体闻少许湿罗音，或有肺实变体征征2022-4-1218大叶性肺炎大叶性肺炎 主要由主要由肺炎球菌肺炎球菌引起的累及肺大引起的累及肺大叶的大部或全部叶的大部或全部,以肺泡内弥漫以肺泡内弥漫性性纤维素纤维素渗出为主的急性炎症渗出为主的急性炎症 病理变化病理变化充血水肿期：充血水肿期：第第1-2天天 肺泡壁毛肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有大量细血管扩张充血，肺泡腔有大量浆液浆液渗出，少数渗出，少数RBC、WBC红色肝样变期：红色肝样变期：第第3-4天天 肺泡壁肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有大毛细血管扩张充血，肺泡腔有大量量RBC渗出，少数渗出，少数WBC、纤维素、纤维素
11、红色肝变期红色肝变期2022-4-1219大叶性肺炎大叶性肺炎 病理变化病理变化灰色肝样变期：灰色肝样变期：第第5-65-6天大量天大量纤维素、中性粒纤维素、中性粒细胞细胞渗出，肺泡壁毛细渗出，肺泡壁毛细血管受压，呈贫血状血管受压，呈贫血状溶解消散期：溶解消散期：一周后一周后 中性粒细胞变性坏死中性粒细胞变性坏死溶解酶溶解酶纤维素溶解、纤维素溶解、病原体被吞噬溶解病原体被吞噬溶解灰色肝变期灰色肝变期2022-4-1220大叶性肺炎大叶性肺炎 合并症合并症化脓性胸膜炎及脓胸化脓性胸膜炎及脓胸肺脓肿肺脓肿败血症或脓毒败血症败血症或脓毒败血症感染性休克感染性休克2022-4-1221小叶性肺炎小叶性
12、肺炎 以以肺小叶肺小叶为单位的为单位的急性渗出性炎症急性渗出性炎症， 绝大多绝大多数为化脓性炎症数为化脓性炎症 病因：葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、病因：葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌等肺炎克雷伯杆菌、链球菌等 诱因：急性传染病、受寒、酗酒、心衰等诱因：急性传染病、受寒、酗酒、心衰等 发病机制：发病机制：呼吸道防御机能受损，抵抗力下呼吸道防御机能受损，抵抗力下降，降，细菌可侵入细支气管远端及末梢肺组织细菌可侵入细支气管远端及末梢肺组织繁殖繁殖，引起小叶性肺炎，引起小叶性肺炎2022-4-1222大叶性肺炎支气管性肺炎2022-4-1223病毒性肺炎病毒性肺炎 病因
13、病因：流感病毒，呼：流感病毒，呼吸道胞病毒，腺病毒吸道胞病毒，腺病毒等等 病理变化病理变化：镜下：镜下间质间质性肺炎：性肺炎：肺泡间隔增肺泡间隔增宽，血管充血，水肿，宽，血管充血，水肿，淋巴细胞、单核细胞淋巴细胞、单核细胞浸润，透明膜形成，浸润，透明膜形成，病毒包涵体病毒包涵体2022-4-1224肺炎肺炎 临床表现：临床表现：咳嗽、咳痰、胸痛、高热等咳嗽、咳痰、胸痛、高热等 诊断：诊断：有赖于特征性的症状和胸部有赖于特征性的症状和胸部X X线的浸润线的浸润病灶病灶 治疗：治疗：一般治疗：支持疗法一般治疗：支持疗法对症治疗对症治疗对因治疗：使用抗生素对因治疗：使用抗生素2022-4-12252
14、022-4-1226贝多芬贝多芬1770-1827由于哮喘和医生的束手无策由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳而死于维也纳2022-4-1227概概 述述 支气管哮喘：支气管哮喘：是一种以嗜酸性粒细胞、肥大是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的细胞反应为主的气道变应性炎症气道变应性炎症和和气道高反气道高反应性应性为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状为不同程度的可逆性气道阻塞症状 临床表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性临床表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，若长期反复发作可呼吸困难、胸闷或咳嗽，若长期反复发作可使
15、气道重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻使气道重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿塞性肺气肿2022-4-1228病病 因因 遗传：遗传：哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率增高，患者亲属患病率高于群体患病率 环境因素环境因素吸入物：吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等氧化硫等感染：感染：如病毒、细菌、寄生虫等如病毒、细菌、寄生虫等 食物：食物：如鱼、虾蟹、蛋、牛奶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物：药物：心得安、阿斯匹林心得安、阿斯匹林 气候变化、运动气候变化、运动2022-4-122
16、9发病机理发病机理 不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关用有关 慢性炎症性改变慢性炎症性改变：炎细胞浸润、上皮细胞破：炎细胞浸润、上皮细胞破坏、基底膜改变、粘液腺肥大、气道粘液栓坏、基底膜改变、粘液腺肥大、气道粘液栓形成、粘膜水肿等形成、粘膜水肿等 肥大细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T T淋巴细胞淋巴细胞的作用的作用十分重要十分重要2022-4-1230粘液分泌过多粘液分泌过多嗜酸性细胞嗜酸性细胞肥大细胞肥大细胞 抗原抗原Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张 新血
17、管形成新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞中性粒细胞粘粘 液液 栓栓 巨噬细胞巨噬细胞/ 树突状细胞树突状细胞 平滑肌收缩平滑肌收缩 肥大肥大 / 增生增生胆碱能反射胆碱能反射上皮脱落上皮脱落上皮纤维化上皮纤维化感觉神经激活感觉神经激活神经激活神经激活哮喘的现代观点哮喘的现代观点2022-4-1231支支气气管管哮哮喘喘基底膜增厚基底膜增厚2022-4-1232支气管哮喘支气管哮喘嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞2022-4-1233分分 型型有无过敏原和发病年龄：有无过敏原和发病年龄：外源性哮喘：外源性哮喘：明显季节性，过敏史明显季节性，过敏史内源性哮喘：内源
18、性哮喘：持续发作，少有过敏史持续发作，少有过敏史病因病因运动性哮喘运动性哮喘药物性哮喘药物性哮喘发病速度发病速度速发性哮喘反应速发性哮喘反应：15-30分钟达到高峰，分钟达到高峰，2小小时后逐渐恢复正常时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应：迟发性哮喘反应：数数10小时后方始发作哮喘，小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天持续时间长，可达数天2022-4-1234分分 级级 急性发作期急性发作期分为四级：轻度、中度、重度、极重度分为四级：轻度、中度、重度、极重度 非急性发作期非急性发作期 / / 慢性哮喘慢性哮喘分为四级：间歇发作、轻度持续、中度分为四级：间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续持续、
19、重度持续2022-4-1235临床表现临床表现 症状症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和常在夜间和( (或或) )清晨发作、加剧清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 体检体检广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现时可不出现2022-4-1236Acute on chronic inflammation 慢慢 性性 炎炎 症症 结结 构构 改改 变变 急性炎症急性炎症发作发作 激素疗效激素疗效反应
20、反应 时间时间 哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程2022-4-1237诊诊 断断 症状：症状：反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽咳嗽多与多与接触接触变应原、冷空气、物理化学剌激、变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关病毒感染、运动等有关上述症状可自行或经治疗上述症状可自行或经治疗缓解缓解 辅助检查辅助检查：血常规、痰液、呼吸功能、过敏原、胸部血常规、痰液、呼吸功能、过敏原、胸部X线线等等 除外除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽2022-4-1238治治 疗疗 目的：目的：控制症状，减少发作，提高生活质量控制症状，减
21、少发作，提高生活质量 患者：患者：慢性病，病程很长。正确地采取预防慢性病，病程很长。正确地采取预防和治疗措施十分重要和治疗措施十分重要 肺功能测定：肺功能测定：客观判断病情客观判断病情 环境控制：环境控制：尽量避免接触致敏原，或减敏疗尽量避免接触致敏原，或减敏疗法法 药物治疗：药物治疗：2022-4-1239药物治疗药物治疗支气管舒张药支气管舒张药2受体激动剂：受体激动剂：舒张平滑肌，是控制哮喘急性舒张平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。常用短效发作的首选药物。常用短效2受体激动剂受体激动剂沙丁沙丁胺醇胺醇，作用时间，作用时间4-6小时。长效受体激动剂小时。长效受体激动剂沙沙美特罗美特罗，作
22、用时间达，作用时间达12-24小时，适用于夜间小时，适用于夜间哮喘。可雾化吸入、口服或静脉注射哮喘。可雾化吸入、口服或静脉注射茶碱类：茶碱类：增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用。如能和抗炎作用。如舒弗美舒弗美抗胆碱药：抗胆碱药：可阻断迷走神经通路，降低迷走神可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性。如经兴奋性。如异丙托溴铵异丙托溴铵2022-4-1240药物治疗药物治疗抗炎平喘药抗炎平喘药糖皮质激素：糖皮质激素：是当前是当前防治哮喘最有效的药物防治哮喘最有效的药物。作用机理是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制作用机理是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的
23、生成；抑制炎症介质的释放；增强细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞平滑肌细胞22受体的反应性。如受体的反应性。如倍氯米松倍氯米松色甘酸钠：色甘酸钠：为哮喘预防药物为哮喘预防药物。是一种非糖皮质。是一种非糖皮质激素抗炎药。抑制肥大细胞等炎症细胞释放介激素抗炎药。抑制肥大细胞等炎症细胞释放介质，预防变应原引起的速发或迟发反应，以及质，预防变应原引起的速发或迟发反应，以及运动或过度通气引起的气道收缩。雾化吸入或运动或过度通气引起的气道收缩。雾化吸入或干粉吸入干粉吸入2022-4-1241预预 防防 合理使用防治药物，控制症状，避免急合理使用防治药物，控制症状，避免急性发作性发作2022
24、-4-12422022-4-1243概 述 最古老最古老的传染病之一的传染病之一 耐药菌的出现及扩展、耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不、控制规划的不完善导致全球结核病完善导致全球结核病疫情明显上升疫情明显上升 化学药物化学药物是治疗结核最有效方法是治疗结核最有效方法 肺结核病因明确，防有措施，治有办法肺结核病因明确，防有措施，治有办法 世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）1993年宣布年宣布“全球全球紧急状态紧急状态”，制定和启动特别项目以积极推，制定和启动特别项目以积极推行行全程督导短程化学治疗全程督导短程化学治疗（directly observed treatment shortc
25、ourse，DOTS）作为国家结核病规划的核心内容）作为国家结核病规划的核心内容2022-4-1244流行病学流行病学 全球疫情：全球疫情：全球有三分之一的人（约全球有三分之一的人（约20亿）亿）曾受到结核菌感染曾受到结核菌感染 我国疫情：我国疫情：中国是结核病患病率大国中国是结核病患病率大国高感染率、高患病率、高耐药率高感染率、高患病率、高耐药率 死亡人数多死亡人数多 中青年患病多中青年患病多 地区患病差异大地区患病差异大 实施实施DOTS项目的地区患病率低项目的地区患病率低2022-4-1245病原学病原学人肺结核的治病菌人肺结核的治病菌9090以上为人型结核分枝以上为人型结核分枝杆菌杆菌
26、分支杆菌属，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢，分支杆菌属，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢，抵抗力强抵抗力强 脂脂 质质 结核结节结核结节 菌壁菌壁 蛋白质蛋白质 过敏反应过敏反应 多多 糖糖 参与免疫反应参与免疫反应按生长速度不同，结核菌分群按生长速度不同，结核菌分群A A、B B、C C、D D2022-4-1246结结 核核 杆杆 菌菌2022-4-1247病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用菌群组成与杀菌药物作用结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢快快A A 不断繁殖不断繁殖异烟肼、利福平、异烟肼、利福平、链霉素链霉素B B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）吡嗪酰胺吡嗪
27、酰胺 C C 偶然繁殖偶然繁殖 D D 休眠菌休眠菌 利福平利福平2022-4-1248流行病学流行病学传染源：传染源：主要是排菌的肺结核患者（尤其是主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰涂片阳性、未经治疗者）的痰液痰液及未经消及未经消毒的带有牛型结核菌的毒的带有牛型结核菌的牛奶牛奶传播途径：传播途径：呼吸道呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，感染是肺结核的主要感染途径，咳嗽咳嗽是是主要方式，主要方式，飞沫飞沫传播是最重要的传播途径传播是最重要的传播途径感染的次要途径是经感染的次要途径是经消化道消化道进入体内进入体内皮肤、泌尿生殖系统皮肤、泌尿生殖系统少见少见2022-4-1
28、249流行病学流行病学 人群普遍易感人群普遍易感尤其是老年人、儿童、尤其是老年人、儿童、HIVHIV感染者、免疫抑感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等制剂使用者、慢性疾病患者等 影响传染性的因素：影响传染性的因素：取决于患者排出菌量的多少，空间含菌微滴取决于患者排出菌量的多少，空间含菌微滴的密度和通风情况、接触的密切程度和时间的密度和通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力状况长短以及个体免疫力状况2022-4-1250人体的反应人体的反应 免疫与变态反应：免疫与变态反应：非特异性非特异性免疫免疫特异性特异性免疫（免疫（细胞免疫细胞免疫）：）：淋巴细胞的淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能
29、的增强致敏与吞噬细胞功能的增强IV型变态反应型变态反应（迟发型）（迟发型）2022-4-1251人体的反应人体的反应初次感染与再次感染：初次感染与再次感染：Koch现象：现象：机体对结核菌机体对结核菌初感染初感染时局部反应时局部反应轻、全身症状重而易致死，轻、全身症状重而易致死，再感染再感染时局部变时局部变态反应剧烈、易愈合、无全身播散，这种机态反应剧烈、易愈合、无全身播散，这种机体对结核菌初感染和再感染所表现出的不同体对结核菌初感染和再感染所表现出的不同反应的现象称为科赫（反应的现象称为科赫（Koch）现象）现象2022-4-1252Koch现象（46周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部
30、红肿局部红肿溃疡，播溃疡，播至全身、至全身、死亡死亡初次初次+10至至14天后天后局部红肿溃局部红肿溃疡，然后愈疡，然后愈合结合结2022-4-1253人体的反应人体的反应初次感染与再次感染：初次感染与再次感染：肺部首次肺部首次(常为小儿常为小儿)感染结核菌后感染结核菌后(初感染初感染),细细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（淋巴结肿大菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（淋巴结肿大)，并可全身播散并可全身播散(隐性菌血症隐性菌血症)，此时若机体免疫，此时若机体免疫力低下，可能发展为原发性进行性结核病力低下，可能发展为原发性进行性结核病成人机体已有定的免疫力成人机体已有定的免疫力,此时的此时的再感染再感染，多
31、不，多不引起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播散，引起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶多渗而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶多渗出性，甚至干酪样坏死、溶化而形成空洞出性，甚至干酪样坏死、溶化而形成空洞2022-4-1254病理改变病理改变渗出为主的病变：渗出为主的病变：表现为充血、水肿与白细胞浸表现为充血、水肿与白细胞浸润润 增生为主的病变：增生为主的病变：类上皮细胞类上皮细胞聚集成团，中央可聚集成团，中央可出现出现朗汉斯巨细胞朗汉斯巨细胞。在其外围常有较多的淋巴细。在其外围常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节增生为主的病变多发生胞，形成典型的结核结节
32、增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下 变质为主的病变变质为主的病变( (干酪样坏死干酪样坏死) )：常发生在渗出或常发生在渗出或增生性病变的基础上。凝固性坏死、干酪样坏死增生性病变的基础上。凝固性坏死、干酪样坏死以上三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但以上三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常以一种为主通常以一种为主2022-4-1255郎汉期巨细胞郎汉期巨细胞 图示一个体积巨大的细胞图示一个体积巨大的细胞,其胞膜界限不清其胞膜界限不清,胞质胞质呈嗜酸性呈嗜酸性,核有几十个之多核有几十个之多,位于胞质之边缘部位于胞质之边
33、缘部2022-4-1256肺结核病（结核结节）肺结核病（结核结节）2022-4-1257临床类型临床类型原发型肺结核：原发型肺结核：结核菌初次感染而在肺内发生结核菌初次感染而在肺内发生的病变的病变,多见于儿童。人体反应性较低多见于儿童。人体反应性较低,病灶局病灶局部反应亦轻微部反应亦轻微,结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结血型播散型肺结核：血型播散型肺结核：继发型肺结核：继发型肺结核：通常发生在曾受过结核菌感染通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。此时人体对结核菌具有一定的免疫的成年人。此时人体对结核菌具有一定的免疫与变态反应。潜伏在肺内细菌活跃与变态反应。潜伏在肺内细菌活跃,
34、结核菌一结核菌一般不播及淋巴结般不播及淋巴结,亦很少引起血行播散。但肺亦很少引起血行播散。但肺内局部病灶处炎症反应剧烈内局部病灶处炎症反应剧烈,容易发生干酪样容易发生干酪样坏死及空洞坏死及空洞2022-4-1258临床表现临床表现全身症状：全身症状：午后低热午后低热,乏力乏力,食欲减退食欲减退,消瘦消瘦,盗盗汗等。若肺部病灶进展播散汗等。若肺部病灶进展播散,常呈不规则高热。常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经妇女可有月经失调或闭经呼吸系统症状：呼吸系统症状：通常为通常为干咳干咳或带少量或带少量粘液痰粘液痰,继发感染时继发感染时,痰呈痰呈粘液脓性粘液脓性约约1/3患者有不同程度患者有不同程度咯
35、血咯血。咯血后常有低热。咯血后常有低热,若发热持续不退若发热持续不退,则应考虑结核病灶播散则应考虑结核病灶播散病灶炎症累及壁层及胸膜时病灶炎症累及壁层及胸膜时,相应相应胸壁有刺痛胸壁有刺痛慢性重症肺结核时慢性重症肺结核时,呼吸困难呼吸困难 2022-4-12592022-4-1260结核的诊断程序结核的诊断程序筛选可疑症状筛选可疑症状 是否结核是否结核 有无活动性有无活动性 是否排菌是否排菌 2022-4-1261实验室诊断实验室诊断 结核菌检查：结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片抗
36、酸染色镜检和痰培养结核菌及药敏实涂片抗酸染色镜检和痰培养结核菌及药敏实验验 影像学检查：影像学检查：是诊断肺结核的重要手段是诊断肺结核的重要手段。有。有助于早期发现肺结核：明确部位、范围、性助于早期发现肺结核：明确部位、范围、性质及判断病情发展及治疗效果质及判断病情发展及治疗效果 结核菌素试验：结核菌素试验：参考指标参考指标2022-4-1262结核菌素实验结核菌素实验结核菌素纯蛋白衍生物结核菌素纯蛋白衍生物皮内注射皮内注射试验后试验后48-72h观察结果，测量硬结的横径和观察结果，测量硬结的横径和直径，得平均直径直径，得平均直径(横径横径+直径直径)/24mm为阴性为阴性无结核感染；变态反应
37、有无充无结核感染；变态反应有无充分建立、人体免疫力低下、及有无其他淋巴细分建立、人体免疫力低下、及有无其他淋巴细胞免疫系统缺陷病等情况胞免疫系统缺陷病等情况5-9mm为弱阳性为弱阳性10-19mm为阳性为阳性曾感染过结核曾感染过结核(儿童意义大儿童意义大)20mm或虽或虽20mm但出现水泡和淋巴管炎为但出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应强阳性反应活动性肺结核活动性肺结核2022-4-1263鉴别诊断鉴别诊断 肺结核的临床与肺结核的临床与X X线表现，常与多种非结核性线表现，常与多种非结核性肺病相似，甚易误诊。必须强调认真根据病肺病相似，甚易误诊。必须强调认真根据病史、相关实验室检查资料、史、相关实
38、验室检查资料、X X线片等综合分析，线片等综合分析，必要时尚需动态观察、审慎鉴别必要时尚需动态观察、审慎鉴别 需要与肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、需要与肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎、其他发热性疾病等相鉴别慢性支气管炎、其他发热性疾病等相鉴别2022-4-1264治治 疗疗抗结核化学药物治疗（化疗）：抗结核化学药物治疗（化疗）：是当前治疗是当前治疗结核病的主要手段结核病的主要手段原则：原则：化疗的主要作用在于化疗的主要作用在于缩短传染期、降低缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合
39、理则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化疗是指对活动性结核病坚持化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物量、规律和全程使用敏感药物的原则的原则方法：方法：标准化疗标准化疗(12(121818个月个月) )与短程化疗与短程化疗(6(69 9个月个月) )；间歇用药与两阶段用药；督导用药；间歇用药与两阶段用药；督导用药2022-4-1265治治 疗疗 抗结核化学药物治疗（化疗）：抗结核化学药物治疗（化疗）：方法：方法：标准化疗标准化疗(12(121818个月个月) )短程化疗短程化疗(6(69 9个月个月) )：使用两个以上杀菌：使用两个以上杀菌剂，缩短
40、疗程。剂，缩短疗程。推荐使用推荐使用间歇用药间歇用药与与两阶段用药两阶段用药：每周三次用药。：每周三次用药。先强化，再巩固先强化，再巩固督导用药督导用药：医护人员督促，患者合作：医护人员督促，患者合作2022-4-1266治治 疗疗 抗结核化学药物治疗（化疗）：抗结核化学药物治疗（化疗）：药物：药物：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等方案：方案：据据病情、痰菌、细菌耐药情况病情、痰菌、细菌耐药情况选择选择初治病例初治病例：可用异烟肼、利福平、吡嗪酰：可用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺组合为基础的短程化疗方案胺组合为
41、基础的短程化疗方案复治病例：复治病例：选择联用选择联用敏感敏感药物药物2022-4-1267药名药名缩写缩写每日剂量每日剂量（g）间歇疗法间歇疗法（g/d）制菌作用机制菌作用机制制主要不良反应主要不良反应异烟肼异烟肼H，INH0.30.60.8DNA合成合成周围神经炎、偶有肝周围神经炎、偶有肝功能损害功能损害利福平利福平R，RFP0.450.6*0.60.9mRNA合成合成肝功能损害、过敏反肝功能损害、过敏反应应链霉素链霉素S，SM0.751.00.751.0蛋白合成蛋白合成听力障碍、眩晕、肾听力障碍、眩晕、肾功能损害功能损害吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z，PZA1.52.023吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌胃肠道
42、不适、肝功能胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、损害、高尿酸血症、关节痛关节痛乙胺丁醇乙胺丁醇E，EMB0.751.0*1.52.0RNA合成合成视神经炎视神经炎对氨基水对氨基水杨酸钠杨酸钠P，PAS812*1012中间代谢中间代谢胃肠道不适，过敏反胃肠道不适，过敏反应、肝功能损害应、肝功能损害丙硫异烟丙硫异烟胺胺1321Th0.50.750.51.0蛋白合成蛋白合成胃肠道不适、肝功能胃肠道不适、肝功能损害损害卡那霉素卡那霉素K，KM0.751.00.751.0蛋白合成蛋白合成听力障碍、眩晕、肾听力障碍、眩晕、肾功能损害功能损害卷曲霉素卷曲霉素Cp，CPM0.751.00.751.0蛋白合成蛋
43、白合成听力障碍、眩晕、肾听力障碍、眩晕、肾功能损害功能损害2022-4-1268治治 疗疗对症治疗：对症治疗：毒性症状：毒性症状：结核病的毒性症状在有效抗结核治结核病的毒性症状在有效抗结核治疗疗1 1周内多可消失，通常不必特殊处理周内多可消失，通常不必特殊处理咯血：咯血：若仅若仅痰中带血或小量咯血痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主，以对症治疗为主中等或大量咯血中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用置冰袋，并配血备用若若咯血量过多咯血量过多，可酌情适量输血，可酌情适量输血反复大咯血反复大咯血者，可在明确出血部位的情况下者，可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术考虑肺叶、段切除术2022-4-1269预预 防防控制传染源控制传染源,切断传染途径及增强免疫力切断传染途径及增强免疫力,降低降低易感染等，是控制结核病流行的易感染等，是控制结核病流行的基本原则基本原则 建立与健全各级防痨组织是防治工作的建立与健全各级防痨组织是防治工作的关键关键 控制传染源：控制传染源：发现患者、治愈患者发现患者、治愈患者切断传染途径：切断传染途径：改善居住条件，加强卫生教改善居住条件，加强卫生教育，严禁随地吐痰育，严禁随地吐痰降低人群易感性：降低人群易感性：增强体质，提高抗病能力增强体质，提高抗病能力卡介苗接种卡介苗接种
