1、一例呼吸衰竭病人的护理查房概述概述 各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。为呼吸困难、发绀等。2解 剖病病 因因l 肺组织疾病肺组织疾病 如肺结核、肺水肿l 气道阻塞性病变气道阻塞性病变 如慢性阻塞性严重哮喘l 胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变 如气胸、胸廓畸形l 肺血管病变肺血管病变 如肺栓塞在我国以慢性呼吸道疾病引起者最为常见发病机制l在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。l肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二
2、氧化碳型呼吸衰竭。l低氧血症最常见的原因lV/Q(4L/5L) = 0.8。lV/Q0.8时无效腔通气。lV/Q0.8时肺动-静脉样分流。lV/Q失调仅产生缺氧。l严重V/Q失调也可导致CO2潴留发病机制l肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。l肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。l肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加l肺内气体交换是通过弥散过程实现。l影响弥散的因素：1.弥散面积2.肺泡膜的厚度和通透性3.气体和血液的接触时间4.气体弥散能力5.气体分压差6.其他：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。l
3、CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。l吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。发病机制 l 氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一l 发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量l 氧耗量增加可使肺泡氧分压下降l 氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧分分 类类 8 急性呼吸衰竭 突发致病因素所致 慢性呼吸衰竭 慢性疾病所致，以 COPD最常见 型呼衰PaO260mmHg PaCO2降低或正常 型呼衰PaO2 60mmHg PaCO250mmHg 泵衰竭 主要表现为型呼衰 肺衰竭 主要表现为型呼衰临床表现15423呼吸困难发
4、绀精神、神经症状消化和泌尿系统症状酸碱失衡和电解质紊乱临床表现A. 呼吸肺频率、节律和幅度的改变B. 慢阻表现为呼气性呼吸困难；C. 严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助D. 呼吸肌参与呼吸运动；E. 并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。F. 危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。临床表现 2.2. 是缺O2的典型表现。A. 当SaO290%或PaO212%（Pa CO2 80mmHg）时呼吸中枢抑制对肝肾和造血系统的影响对肝肾和造血系统的影响缺氧致组织损害PaO2 、PaCO250mmHg时肾血管痉挛低PaO2使肾EPO分泌增多，继发RBC增加，增加循环血粘度对酸碱平衡和电解质的
5、影响对酸碱平衡和电解质的影响常引起代酸和高血钾症慢性呼衰常伴低氯血症血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！ PaO260mmHg，PaCO250mmHg,SaO275%。血液酸碱度（PH）正常值7.35-7.45，代偿性酸中毒或碱中毒，PH在正常范围；低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒。剩余碱（BE）为机体代谢性酸碱失衡的定量指标，正常范围在0-2.3mmol/L，代谢性酸中毒时BE负值增大；代谢性碱中毒时，BE正直增大。有感染时血白细胞总数及中性粒细胞增高。尿中可见红细胞、蛋白及管型尿素氮增高 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血症。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时
6、，常有低钾和低氯血症。FEV1,FVC低于正常值16诊断依据 l有导致呼吸功能障碍的病史l有缺O2和（或）CO2潴留临床表现 l动脉血气改变：PaO260mmHg（注意吸氧状态下可以正常），伴或不伴PaCO250mmHg保持气道通畅吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道01氧疗(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min)型呼衰予较高浓度氧疗(35%45%)可面罩给氧;型呼衰持续低浓度鼻导管给(35%)。02增加通气量，减少CO2潴留呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气03纠正电解质酸碱平衡紊乱呼酸：增加通气量(慎用碱剂！)呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因！04积极处理原发病或诱因05保护脑细胞功能。0
7、6并发症的防治 如休克、上消化道岀血等并发症行相应处理07休息、营养支持 高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食08氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。对 型呼吸衰竭 病人应给予 低浓度（25%29%）、低流量（12Lmin）鼻导管持续吸氧 ，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂 可稍提高给氧浓度 。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。基本信息姓名姓名赖光华赖光华性别性别男年龄年龄87岁床号床号56床
8、住院号住院号0008872128入院日期入院日期2021-01-18诊断诊断1、呼吸衰竭2、肺部感染3、冠心病 心肌缺血 心功能IV级4、多发性脑梗塞5、高血压病3级 极高危6、横结肠肿瘤术后伴多发转移7、消化道出血8、低蛋白血症入院评估自理能力评分10分压力性损伤评分12分跌倒坠床评分8分疼痛评分1分导管风险评分27分病史回顾入院前1+周患者无明显诱因出现明显的咳嗽、咳痰症状，咳黄白色粘痰，痰多不易咳出，伴呼吸困难，休息时感明显气促、心累不适，反应迟钝，对答无法配合，无畏寒、发热、潮热、盗汗，无恶心、呕吐，无咯血、胸闷、心悸、胸痛，无头晕、头痛、黑朦，无腹泻、腹痛等不适，于我院ICU住院诊断
9、为：重症肺炎；呼吸衰竭；低蛋白血症；冠心病 心肌缺血 心力衰竭，予呼吸机辅助通气、抗感染、祛痰、输白蛋白等治疗，患者仍间断性言语混乱，睡眠差，呼吸机通气情况下氧饱维持于91-95%，并2021-01-18再次于我科办理入院。病员呈谵妄状，精神极差，睡眠极差，进少许流质饮食，留置尿管，大便如常，左侧腹部留置腹腔引流管。平素健康状况：极差；既往30+年前肝炎病史，高血压病史13+年，最高血压200/？mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片 1片 qd，卡托普利片 1片 bid”，血压控制可。3+年前诊断为“多发性脑梗塞；颅内动脉狭窄（右侧椎动脉、右侧大脑中动脉），颈椎骨质增生；颈椎间盘突出”。10+天
10、前因“横结肠肿瘤伴多发转移，消化道出血，重度贫血，肠梗阻”行“手术”治疗。治疗经过 12:10 病员因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难1+周”入院,神志清楚,精神差,谵妄，胡言乱语，平常推入病房，带入0.9%NS50ml+单硝酸异山梨酯20mg以1ml/h微量泵入。带入尿管固定在位，引流黄色尿液；带入腹部血浆引流管，固定在位，敷料处少量渗液，引流出黄色液体约100ml，腹部皮下引流管引流出黄色液体20ml。医嘱:内科护理常规，一级护理,吸氧，告病危，予心电监护及血氧饱和度监测,嘱进食低盐低脂糖饮食。给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、注射用二羟丙茶碱平喘，祛痰、扩张支气管。 12:57 病员面罩吸氧5L
11、/分，氧饱和度77%。遵医嘱给予病员经鼻高流量吸氧（温度31，流量44L/min，氧浓度40%）后，氧饱和度维持90%以上。 14:43 病员烦躁，胡言乱语。遵医嘱给予病员氟哌啶醇5mg肌肉注射镇静。 15:30 病员输入低蛋白血症，予以自备人血白蛋白50ml静脉输入。 17:49 病员烦躁，遵医嘱给予0.9%NS48ml+盐酸右美托咪定注射液2ml以3ml/h静脉泵入后病员谵妄症状减轻。 22:40 病员呈镇静状态，调节右美托咪定速度为1ml/h。 血气分析：pH：7.48，PCO2：40mmHg，PO2：58.7mmHg，HCO3-：30.2mmol/L，BE：6.2mmol/L，SPO2
12、：90.8%。肝功：总蛋白：54.1g/L,白蛋白：29.1g/L，球蛋白：20.7g/L， 2424小时尿量总结小时尿量总结 1150ml1150ml（一）气体交换受损：与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关1 、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2、 遵医嘱予以经鼻高流量吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降， 紫绀减轻，面色红润表 示给氧有效。3 、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。（二）清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。1 、保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15
13、-30min.2、 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。3 、湿润呼吸道，促使痰液排出。4、 协助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。（三）营养失调：低于机体需要量 1、评估病人的营养状况及进食情况2、饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。3、增进食欲：保持口腔清洁4、必要时留置胃管改善营养（四）有皮肤完整性受损的危险 ：与长期卧床有关1、勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般1-2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤
14、皮肤。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。必要时给予气垫床持续减压护理皮肤。3、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。4、预防医疗器械相关性压力性损伤患者为发生压力性损伤（五） 谵妄： 与病员意识改变有关1、监测病员生命体征2、加强巡视，避免坠床，意外拔管3、使用镇静药物。注意观察病员呼吸功能。每日唤醒。患者未发生意外危险（六）潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、消化道出血1、观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。3、监测生命体征及意识状态。4、监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。未发生并
15、发症潜在并发症：有感染的危险1、每日做好尿管及腹部引流管的护理。2、注意观察引流管引流液的性质，量。3、监测生命体征及意识状态。4、定时给予伤口处换药。未发生感染病史回顾 1月19日P:84 次次/分分,R:20 次次/分分,BP:124/62 mmHg,SPO2:94 % 病员今日病情无特殊变化，遵医嘱继续给予病员经鼻高流量吸氧（温度31，流量48L/min，氧浓度36%） 病员可简单回答问题，偶有烦躁，右美托咪定以1ml/h持续泵入。 病员进食少许流质饮食，给予病员脂肪乳静脉输注加强营养 2424小时尿量总结小时尿量总结 1500ML1500ML 护理诊断同护理诊断同1 1月月1818日日
16、病史回顾01月20日 09:28 P: P:88 次次/ /分分,R:,R:21 次次/ /分分,BP:,BP:132/ /68 mmHg,SPO2:mmHg,SPO2:94% 病员今日病情无特殊变化，遵医嘱继续给予病员经鼻高流量吸氧（温度31，流量48L/min，氧浓度36%）病员可简单回答问题，偶有烦躁，暂停右美托咪定泵入。病员进食少许流质饮食，给予病员脂肪乳静脉输注加强营养2424小时尿量总结小时尿量总结 1250ml1250ml护理诊断同护理诊断同1 1月月1919日日病史回顾 1月21日 P:P:86 次次/ /分分,R:,R:22 次次/ /分分,BP:,BP:116/ /60 m
17、mHg,SPO2: mmHg,SPO2:98 % %病员今日继续给予病员经鼻高流量吸氧（温度31，流量48L/min，氧浓度36%）危急值报告降钙素:3.30ng/ml较前升高，予调整抗生素哌拉西林钠他唑巴坦钠联合莫西沙星注射液抗感染。凝血酶原时间：23.7秒，PT国际标准化比值：2.13 密观病情变化。血红蛋白：83g/L23:00 病员拒绝使用高流量吸氧，遵医嘱给予病员持续面罩吸氧4L/分，SPO2:92-96%SPO2:92-96%修订诊断:1.重症肺炎；2.呼吸衰竭；3.冠心病 心肌缺血 心功能IV级；4.横结肠肿瘤术后伴多发转移；5.消化道出血；6.低蛋白血症；7.肠梗阻术后；8.贫
18、血；9.多发性脑梗塞；10.高血压病3级极高危；11.重度营养不良伴消瘦；12.凝血功能异常。2424小时尿量总结小时尿量总结 1100ml1100ml病史回顾护理诊断：潜在并发症：出血 与患者凝血功能障碍有关护理措施：1、保持病房整洁，有防止坠床的安全措施 2、尽量避免侵入性操作。穿刺时使用小号留置针。 3、避免使用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等） 效果评价：无并发症发生病史回顾 1月22日 P: P:82 次次/ /分分,R:,R:23 次次/ /分分,BP:,BP:132/ /68 mmHg,SPO2: mmHg,SPO2:94 % %病员改面罩吸氧为鼻导管吸氧3L/分，氧饱和度9
19、0%-96% 血气分析：pH：7.47，PCO2：48.6mmHg，PO2：57mmHg，HCO3-：35.2mmol/L，BE：10.2mmol/L，SPO2：91%。 24小时尿量总结 1200ml护理诊断：低效性呼吸型态 护理措施： 1 、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 2、 遵医嘱予以吸氧，给氧过程中观察氧疗效果 3 、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。 效果评价：呼吸形态得到纠正病史回顾 1月23日 P:78次次/分分,R:21 次次/分分,BP:122/68 mmHg,SPO2:6 % 病员电解质：钾:2.8mmol/L；钙:2.08mmol/L潜
20、在并发症：水、电解质紊乱1、鼓励病员进食2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。3、监测生命体征及意识状态。4、监测并记录出入液量，血气分析电解质。患者将能保证摄入足够的液体和电解质健康教育1、 绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2、 配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升/分）3、 饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。4、 尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5、 预防感冒、戒烟，戒酒。6、 出院后，继
21、续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会7、 若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。健康教育指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，让气体均匀地通过缩窄的口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将其呼出，呼气与吸气时间比为2:1或3:1，以不感到费力为适度，每天2次，每次1015分钟，呼吸频率每分钟812次。指导有效咳嗽：病人尽可能采用坐位，先进行浅而慢的呼吸56次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气35s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气35s，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。谢谢聆听！谢谢聆听！
