1、脱机过程脱机过程1前言前言机械通气的最终目标是脱机，这个工作中的关键角色是护士。在脱机过程中转变角色和责任是对护士的挑战，内在更需要护士具备专业知识和技能，与医生共同创建一个安全的连续的脱机过程。2概念概念脱机是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离31.2.3.脱机过程脱机过程脱机前脱机中脱机后4?COPD患者脱机前撤机筛查?病因导致机械通气的病因好转或祛除PaO2/FiO2150-200PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4 -0.5PH7.25PH7.30PaO250mmHgFiO235?血流动力学 稳定?自主呼吸 有能力机械通
2、气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会?氧合指标5脱机前护理?生命体征及呼吸机参数观察?呼吸道管理?心理支持?营养支持?提高对机器报警的识别及处理意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数6脱机前护理?生命体征及呼吸机参数观察?呼吸道管理?心理支持?营养支持?提高对机器报警的识别及处理翻身拍背适时吸痰湿化35-37囊压25-30cmH2O7脱机前护理?生命体征及呼吸机参数观察?呼吸道管理?心理支持?营养支持?提高对机器报警的识别及处理加强沟通配合是关键主动接受治疗8脱机前护理?生命体征及呼吸机参数观察?呼吸道管理?心理支持?营养支持?提高对机器报警的识别及处理鼻饲营养膳食抬
3、高床头30-45度温度、速度和量9提高对机器报警的识别及处理?按其优先和紧迫程度分为 3 个等级第一等级为立即危及生命的情况第二等级为可能危及生命的情况第三等级为不危及生命的情况美国呼吸治疗学会( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐10?根据声音区分?根据符号区分?根据光区分恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和!警告最高优先! 注意中等优先! 提示最低优先红灯闪烁危及生命的报警,需紧急处理黄灯闪烁提示需要注意观察处理提高对机器报警的识别及处理提高对机器报警的识别及处理11报警（1）12报警（2）13特殊问题特殊问题14特
4、别提出特别提出SmartCare脱机模式下的脱机模式下的护理问题15SmartCare16SmartCare17SmartCare的护理的护理?吸痰过程中或进行可能断开管路的各种操作时开启智能吸痰?密切观察管路的通畅性防止打折注意报警及时清除?做好心理护理使患者情绪平稳18自主呼吸试验（SBT）?SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。?文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome o
5、f attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999159:512-51819SBT的护理的护理一阶段护理二阶段护理护理20SBT一阶段35分钟医护应在床旁密切观察?浅快指数：105?呼吸频率：8次/分或35次/分?自主呼吸：潮气量4ml/kg?心率： 140次/分或变化20%没有新发的心律失常?氧饱和度：90%机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会21SBT二阶段30120分钟客
6、观指标生命体征气道评估护理22SBT二阶段30120分钟动脉血气 FiO240%,SPO285% 90%PaO250 60mmHgPH7.32PaCO2增加 10mmHg血流动力学 HR 120 140次/分HR改变 20%收缩压 180 200并90mmHg血压改变 20%，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价23SBT二阶段30120分钟?气道通畅度评价漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加俞森洋机械通气临床实践24SBT二阶段30120分钟?气道保护能力评价指令性
7、咳嗽分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观国际公认影响拔管结果的参数国际公认影响拔管结果的参数25咳嗽峰流速测量咳嗽峰流速测量26拔管拔管护理护理?拔管前的物品准备?拔管前的患者准备?拔管中的护理配合?拔管后的观察湿化瓶、面罩简易呼吸器吸痰用具吸引装置抢救车气管插管呼吸机27拔管拔管护理护理?拔管前的物品准备?拔管前的患者准备?拔管中的护理配合?拔管后的观察心理疏导拔管的重要性拔管时的注意事项拔管时的配合28拔管拔管护理护理?拔管前的物品准备?拔管前的患者准备?拔管中的护理配合?拔管后的观察拔管中护士与医生密切配合，才能减少并发症发生29拔管拔管护理护理?拔管前的物品准备?拔管前的患者准备
8、?拔管中的护理配合?拔管后的观察有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困难30拔管程序予以坐位或半卧位解除气管导管固定带吸痰管置于插管中边吸边拔解释，物品准备，生命体征观察彻底吸引气道及口咽部分泌物气管内导管放气予以合适氧疗31拔管后护理?视病情给予合适的氧疗?给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入?密切观察心率、SPO2的变化?拔管后2小时禁食?注意高危病例做好再次插管的准备?采用序贯治疗无创机械通气在围拔管期发挥重要作用32无创机械通气无创机械通气33无创机械通气无创机械通气护理护理?与患者的交流配合?适应性的连接舒适?正确掌握“最佳治疗窗”34无创机械通气无创机械通气护理护理不良反应预防及处理不良反应预防及处理?误吸禁食、少食、清除分泌物、头高位?鼻面部皮肤压迫损伤气囊充盈度、垫棉球?不耐受充分讲解调节通气模式?口干湿化湿润?胃胀气 、“吞气症”闭口用鼻吸气?结膜炎、角膜炎减少漏气 、涂红霉素软膏35谢 谢！36
