1、胸部损伤护理胸部损伤护理护理系外科教研室护理系外科教研室 岑晓勇岑晓勇胸部损伤教学目标胸部损伤教学目标 了解胸部损伤病因病理及分类；了解肋骨了解胸部损伤病因病理及分类；了解肋骨骨折、气胸、血胸的病因及诊断要点。骨折、气胸、血胸的病因及诊断要点。 熟悉胸部损伤各病种的临床表现、处理原熟悉胸部损伤各病种的临床表现、处理原则；熟悉胸部损伤病人的护理措施。则；熟悉胸部损伤病人的护理措施。 掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流的护理。的护理。 重点及难点：反常呼吸、连枷胸、纵隔扑重点及难点：反常呼吸、连枷胸、纵隔扑动。动。解解 剖剖 特特 点点 一：胸廓：一：胸廓：
2、由肋骨、胸骨、胸椎为由肋骨、胸骨、胸椎为支架，支架，加上肌加上肌肉、软组织组成肉、软组织组成 二：胸膜腔二：胸膜腔:密闭、负压：密闭、负压：-0.78-0.98kpa(-8- 10mmH2O) 三：胸腔：右肺间隙、左肺间隙、纵隔三：胸腔：右肺间隙、左肺间隙、纵隔 四：重要的解剖标志四：重要的解剖标志胸骨角胸骨角胸胸 廓廓 解解 剖剖胸胸 腔腔 解解 剖剖胸胸 部部 生生 理理 完整的胸廓是支架：支持、保护作用完整的胸廓是支架：支持、保护作用 肺、胸膜腔：参与呼吸、循环肺、胸膜腔：参与呼吸、循环 胸膜腔负压生理功能胸膜腔负压生理功能 胸膜腔负压胸膜腔负压增加上下增加上下腔静脉的腔静脉的回心血量回
3、心血量助于肺组织助于肺组织膨胀、维持膨胀、维持肺的通气和肺的通气和换气功能换气功能胸部损伤分类胸部损伤分类 胸膜腔是否与外界相通胸膜腔是否与外界相通闭合伤闭合伤开放伤开放伤钝性伤：钝性伤：胸壁胸壁( (软组织软组织) )挫伤、单纯肋骨挫伤、单纯肋骨 骨折骨折冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤锐器伤锐器伤 开放性气胸开放性气胸火器伤火器伤 开放性血胸开放性血胸按胸部损伤的器官组织可分为按胸部损伤的器官组织可分为 胸壁、肋骨、胸骨损伤胸壁、肋骨、胸骨损伤 肺和支气管损伤肺和支气管损伤 心脏和大血管损伤心脏和大血管损伤 食管损伤食管损伤 胸导管损伤胸导管损伤 膈肌损伤膈肌损
4、伤(Rib fracture)(Rib fracture)肋肋 骨骨 骨骨 折折 占胸外伤占胸外伤40-60%，中，中老年人多见，儿童少老年人多见，儿童少见见 第第13肋骨：不易肋骨：不易第第47肋：肋： 最易最易第第8-10肋：肋： 不易不易 第第1112肋：不易肋：不易肋骨骨折病因肋骨骨折病因 直接暴力直接暴力1.1.外来暴力外来暴力 2.2.病理因素病理因素间接暴力间接暴力肋骨骨折临床分类肋骨骨折临床分类肋骨骨折临床表现肋骨骨折临床表现临床表现临床表现反反 常常 呼呼 吸吸多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折连枷胸形成连枷胸形成反反 常常 呼呼 吸吸呼吸功能障碍呼吸功能障碍多根多处肋骨骨折病
5、理生理多根多处肋骨骨折病理生理 反常呼吸运动反常呼吸运动通气减通气减少少气体摆气体摆动动纵隔纵隔摆动摆动循环功能障碍循环功能障碍肋骨骨肋骨骨折折疼痛疼痛反常呼吸产生的病理生理反常呼吸产生的病理生理 吸气时伤侧肺不但不吸入新鲜空气，反将吸气时伤侧肺不但不吸入新鲜空气，反将残气挤向健侧，呼气时浮动胸壁向外突出，残气挤向健侧，呼气时浮动胸壁向外突出，不但不能呼出残气，反将健侧呼出的残气不但不能呼出残气，反将健侧呼出的残气吸入，呼吸功能受损。吸入，呼吸功能受损。 胸膜腔压力不平衡，吸气时纵隔向健侧移胸膜腔压力不平衡，吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔移向患侧，纵隔左右摆动、位，呼气时纵隔移向患侧，纵隔左
6、右摆动、导致静脉血回流障碍、循环功能受损导致静脉血回流障碍、循环功能受损肋骨骨折肋骨骨折 镇痛镇痛 清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物 固定胸廓固定胸廓 防治并发症防治并发症肋骨骨折肋骨骨折 闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。 闭合性多根多处肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折消除反常呼吸消除反常呼吸 包扎包扎牵引牵引内固定内固定包包 扎扎牵牵 引引（pneumothoraxpneumothorax） 形成：肺组织破裂形成：肺组织破裂 气管、支气管破裂气管、支气管破裂 食管破裂（经纵隔）食管破裂（经纵隔） 胸壁裂口胸壁裂口 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸
7、张力性气胸张力性气胸一、闭合性气胸一、闭合性气胸闭合性气胸病理生理闭合性气胸病理生理通气换通气换气减少气减少肺萎陷肺萎陷胸内积胸内积气气肺呼吸面肺呼吸面 积减少积减少闭合性气胸临床表现闭合性气胸临床表现 闭合性气胸治疗闭合性气胸治疗 小量积气：不需处理小量积气：不需处理 大量积气大量积气 胸穿胸穿抽气抽气 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 防治感染防治感染二、开放性气胸二、开放性气胸开放性气胸病理生理开放性气胸病理生理负压消失负压消失纵隔摆动纵隔摆动V/QV/Q失调失调引起循环及引起循环及呼吸功能的呼吸功能的受损受损开放性气胸开放性气胸纵隔扑动纵隔扑动 示意图示意图开放性气胸临床表现开放性气胸临床表现
8、 开放性气胸治疗开放性气胸治疗 急救处理：使开放性变为闭合性气胸急救处理：使开放性变为闭合性气胸 胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 预防处理并发症：纠正缺氧、休克、感染预防处理并发症：纠正缺氧、休克、感染开放性气胸急救开放性气胸急救三、张力性气胸三、张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸病理生理张力性气胸病理生理伤侧肺严重受压萎陷伤侧肺严重受压萎陷健侧肺亦受压健侧肺亦受压纵隔移位纵隔移位腔静脉扭曲变形腔静脉扭曲变形回心血减少回心血减少张力性张力性气胸气胸张力性气胸临床表现张力性气胸临床表现 张力性气胸皮下气肿张力性气胸皮下气肿张力性气胸治疗张力性气胸治疗 急救：可用粗针
9、头行胸膜腔穿刺暂时减急救：可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压，并可连接压，并可连接 一末端剪有小口的、起一末端剪有小口的、起 到单向活瓣作到单向活瓣作 用的塑料袋、或气球、用的塑料袋、或气球、避孕套、胶指套。避孕套、胶指套。 胸腔闭式引流术；胸腔闭式引流术； 必要时开胸手术必要时开胸手术 抗炎、及对症处理。抗炎、及对症处理。单向活瓣单向活瓣单向活瓣排气减压单向活瓣排气减压hemothoraxhemothorax） 胸膜腔积血称为血胸胸膜腔积血称为血胸血血 胸胸 分分 类类按胸腔积血量多少可分为按胸腔积血量多少可分为 出血量出血量 胸部胸部X片片少量少量 1000ml 上界达肺门平面以上上界达肺门平
10、面以上 可达胸膜腔顶可达胸膜腔顶 血血 胸胸 分分 类类血胸病理生理血胸病理生理 大出血导致循环障碍大出血导致循环障碍 肺受压肺受压 纵隔受压移位纵隔受压移位 腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍 胸腔血凝块；可导致脓胸、纤维胸腔血凝块；可导致脓胸、纤维板形成；板形成；血胸临床表现血胸临床表现血胸的临床表现与出血量、速度、血胸的临床表现与出血量、速度、体质有关体质有关 小量血胸小量血胸 无明显症状无明显症状 中量血胸中量血胸 胸腔积液胸腔积液 大量血胸大量血胸 气促、气促、P 、 BP 、休克、休克血血 胸胸 治治 疗疗 小量：自然吸收，勿需穿刺小量：自然吸收，勿需穿刺 中、大量：早期胸腔闭式引流、胸
11、穿、中、大量：早期胸腔闭式引流、胸穿、 进行性：剖胸探察进行性：剖胸探察 凝固性血胸：血块和纤维组织剥除凝固性血胸：血块和纤维组织剥除 抗感染抗感染进行性胸内出血的征象进行性胸内出血的征象 脉搏逐渐增快，血压持续下降脉搏逐渐增快，血压持续下降 输血或补液后血压不回升，或升高后又输血或补液后血压不回升，或升高后又下降下降 血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降性下降 胸腔穿刺无血，但胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大线示阴影继续增大 闭式引流后，引流血量持续闭式引流后，引流血量持续3小时每小小时每小时超过时超过 5ml/Kg/h（200 ml/h）第第 四四
12、节节 心心 脏脏 损损 伤伤心心 脏脏 损损 伤伤心脏、大血管创伤多为致命性的，心脏、大血管创伤多为致命性的，在临床上很少见，约占胸外伤的在临床上很少见，约占胸外伤的2 24 4，死亡率较高，大多在受伤现场，死亡率较高，大多在受伤现场或运送至医疗机构途中死亡，只有或运送至医疗机构途中死亡，只有小部分获得救治。小部分获得救治。心脏损伤分类心脏损伤分类心脏挫伤：钝性损伤心脏挫伤：钝性损伤心脏破裂：锐器伤、严重钝性伤心脏破裂：锐器伤、严重钝性伤心脏损伤病理生理心脏损伤病理生理 心脏挫伤：心肌出血，心肌纤维断裂，心心脏挫伤：心肌出血，心肌纤维断裂，心 肌坏死，心率失常、心力衰肌坏死，心率失常、心力衰
13、竭竭 心脏破裂：心脏破裂： 裂口大，流出道通畅裂口大，流出道通畅:低血容量休克低血容量休克 裂口小，流出道不通畅：裂口小，流出道不通畅：心脏压塞症心脏压塞症心脏压塞症心脏压塞症 心包弹力差，急性积液超过心包弹力差，急性积液超过120ml即即可压迫心脏。达到可压迫心脏。达到150ml即可引起致即可引起致命的心包填塞症。命的心包填塞症。 心包填塞可压迫心脏引起心脏血流回心包填塞可压迫心脏引起心脏血流回流障碍、排出量降低。从而导致动脉流障碍、排出量降低。从而导致动脉压降低，静脉压升高，循环衰竭。压降低，静脉压升高，循环衰竭。心脏损伤临床表现心脏损伤临床表现 心前区疼痛、心悸、呼吸困难心前区疼痛、心悸
14、、呼吸困难 休克休克 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 心脏压塞症：心脏压塞症：Beck三联征三联征 静脉压增高静脉压增高15cmH2O 心音遥远，脉搏微弱心音遥远，脉搏微弱 脉压小，动脉压低脉压小，动脉压低心脏损伤治疗心脏损伤治疗 急救：心包穿刺减压急救：心包穿刺减压 卧床休息卧床休息 病情观察病情观察 吸氧吸氧 镇痛镇痛 手术手术 控制并发症：心力衰竭、心律失常，感控制并发症：心力衰竭、心律失常，感染染第第 四四 节节 胸部损伤护理胸部损伤护理胸部损伤胸部损伤护理评估护理评估 健康史健康史 一般资料一般资料 受伤史受伤史 身体状况身体状况 生命体征、疼痛情况、骨折情况生命体征、疼痛情况、
15、骨折情况 咳嗽、咳痰、咯血情况咳嗽、咳痰、咯血情况 辅检结果辅检结果 心理和社会支持状况心理和社会支持状况胸部损伤胸部损伤主要护理问题主要护理问题护理诊断护理诊断相关因素相关因素预期目标预期目标 气体交换受损气体交换受损肺组织萎陷肺组织萎陷缺氧状况改善、缺氧状况改善、 PaOPaO2 2恢复正常恢复正常 低效型呼吸型态低效型呼吸型态 分泌物过多、分泌物过多、疼痛、肺部损伤疼痛、肺部损伤呼吸状况改善、呼吸呼吸状况改善、呼吸困难减轻或消失困难减轻或消失 清理呼吸道无效清理呼吸道无效肺扩张不全、疼痛肺扩张不全、疼痛呼吸道通畅、呼吸音呼吸道通畅、呼吸音清清 焦虑焦虑急性损伤、呼吸困难、急性损伤、呼吸困
16、难、疼痛疼痛 获得心理支持、焦虑获得心理支持、焦虑程度减轻程度减轻胸部损伤胸部损伤主要护理问题主要护理问题护理诊断护理诊断相关因素相关因素预期目标预期目标疼疼 痛痛 胸部损伤胸部损伤引流管的刺激引流管的刺激疼痛缓解疼痛缓解直接消失直接消失心输出量减少心输出量减少 体液不足体液不足组织灌注量改组织灌注量改变变大量失血大量失血心衰、心包压心衰、心包压填心功能受损填心功能受损心律失常心律失常维持正常心脏维持正常心脏功能循环血功能循环血 量量 维持水和电解维持水和电解质平衡质平衡胸部损伤胸部损伤护理措施护理措施1.现场急救现场急救反常呼吸：厚敷料加压包扎患处胸壁，消除反常呼吸：厚敷料加压包扎患处胸壁，
17、消除 反常呼吸反常呼吸开放性气胸：敷料（有条件用凡士林纱布）开放性气胸：敷料（有条件用凡士林纱布） 封闭胸壁伤口，变开放性气封闭胸壁伤口，变开放性气 胸为闭合性气胸胸为闭合性气胸张力性气胸张力性气胸 ：粗针头排气减压后立即胸腔：粗针头排气减压后立即胸腔 闭式引流术闭式引流术胸部损伤胸部损伤护理措施护理措施2.维持呼吸功能维持呼吸功能镇痛镇痛保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 半卧位、吸氧半卧位、吸氧 有效咳嗽、深呼吸有效咳嗽、深呼吸 祛痰解痉祛痰解痉/ /雾化吸入、体疗雾化吸入、体疗 吸痰、气管切开、呼吸机辅助吸痰、气管切开、呼吸机辅助胸部损伤胸部损伤护理措施护理措施3.密切观察病情密切观察病情 神
18、志、呼吸、肢体活动、循环情况神志、呼吸、肢体活动、循环情况 4.4.补充血容量，维持正常心功能补充血容量，维持正常心功能5.5.减轻疼痛与不适减轻疼痛与不适6.6.预防感染预防感染7.7.床边急救床边急救8.8.心理护理心理护理胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理1.目的目的 排除胸膜腔积液、积气排除胸膜腔积液、积气 恢复胸膜腔负压恢复胸膜腔负压 促进肺复张促进肺复张2.2.适应症适应症 气胸、血胸、脓胸、开胸术后气胸、血胸、脓胸、开胸术后 胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理3.胸腔闭式引流安置部位胸腔闭式引流安置部位 引流积气：锁骨中线第二肋间、引引流积气：锁骨中线第二肋间、引 流管径为流管径为1
19、cm1cm、 引流积液：腋中线和腋后线之间的引流积液：腋中线和腋后线之间的 第第6-86-8肋间、引流管径为肋间、引流管径为1.5-2cm1.5-2cm 脓胸：脓液积聚的最低点脓胸：脓液积聚的最低点胸腔闭式引流装置胸腔闭式引流装置 4. 4.装置：单瓶、双瓶，三瓶封闭式引流装置：单瓶、双瓶，三瓶封闭式引流胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理 体位与活动体位与活动 保持管道的密闭保持管道的密闭 严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染 保持引流管通畅保持引流管通畅 观察和记录观察和记录 拔管拔管胸腔闭式引流管负压波动明显减胸腔闭式引流管负压波动明显减少或停止原因少或停止原因 管道内堵塞：
20、血块、脓块、残渣管道内堵塞：血块、脓块、残渣 胸带和胸带和/ /或敷料压折引流管或引流管有扭或敷料压折引流管或引流管有扭 曲现象曲现象 创口创口/ /身体压迫引流管身体压迫引流管 衔接处有松脱漏气现象衔接处有松脱漏气现象 肺复张肺复张拔拔 管管指 征 ： 引 流 液指 征 ： 引 流 液 5 0 m l / 2 4 h 5 0 m l / 2 4 h ， 脓 液， 脓 液 10ml/24h 10ml/24h ，无气体溢出，无气体溢出, ,无呼吸困无呼吸困 难，难，听诊双肺呼吸音恢复、听诊双肺呼吸音恢复、x x线示肺膨胀良线示肺膨胀良好好方法：深吸一口气后屏气拔管、迅速用方法：深吸一口气后屏气拔
21、管、迅速用凡士林纱布覆盖凡士林纱布覆盖观察：拔管后有无胸闷，呼吸困难、引观察：拔管后有无胸闷，呼吸困难、引流口处是否有渗液及皮下气肿流口处是否有渗液及皮下气肿健健 康康 教教 育育 置入闭式引流前，向病人或家属说明治疗置入闭式引流前，向病人或家属说明治疗目的，意义以取得配合目的，意义以取得配合 向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义 告知病人肋骨骨折恢复期仍有轻微疼痛告知病人肋骨骨折恢复期仍有轻微疼痛 胸部损伤应戒烟，戒酒，并避免刺激物吸胸部损伤应戒烟，戒酒，并避免刺激物吸入入 加强体育锻炼，增强抵抗力加强体育锻炼，增强抵抗力 少到公共场所，预防感染少到公共场所，预防感染 定期复诊定期复诊 胸部损伤胸部损伤重点内容重点内容 胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的目的 胸管置入位置胸管置入位置 胸管从胸壁伤口脱出和水封瓶不慎打破胸管从胸壁伤口脱出和水封瓶不慎打破 如何急救？如何急救？ 气胸及分类气胸及分类 开放性气胸急救措施开放性气胸急救措施 张力性气胸方法简易急救张力性气胸方法简易急救 反常呼吸急救措施反常呼吸急救措施
