1、SIMV和PSV模式定义：呼吸机以预定频率输送固定潮气量（或压力），两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸. 1973年整合了按需流量阀，允许患者在两次指令通气之间自主呼吸，被称为革命性改进。患者自主呼吸决定自己的呼吸频率和潮气量混合型通气模式间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation ,IMV）指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，指令通气压力上升前常无负向拐弯波两次指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表示吸气，正压代表呼气预设参数以容量切换方式或压力切换方式实施指令通气IMV（SIMV）频率较高（8次/分）时，足以维持有效的肺泡通气，能提供全部通
2、气支持IMV（SIMV）主要在撤机时作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。很多情况下，也作为长期通气支持的标准技术IMV（包括SIMV）优点预防患者与呼吸机发生拮抗，达到通气同步化，无需镇静、麻醉或肌肉松弛剂降低气道压力，减少因胸内压升高所致的并发症自主呼吸与机械通气相结合，理论上可使气体均匀地分布到整个肺区预防呼吸肌萎缩、撤机时间可缩短减少心血管系统副作用，适用于血流动力学受损患者IMV缺点-1自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需额外做功克服吸气阀开放和呼吸机回路阻力，氧耗量增加，持久应用可能加重呼吸肌疲劳，循环功能恶化。呼出阀和按需阀分离，不能始终保证PEEP呼吸驱动力受损患者
3、不适于应用IMV、SIMV，应用不当，撤机时间反可延长改进：持续流量系统（比例电磁阀，持续气流）克服呼吸机回路阻力，可加用5cmH2O PSVIMV缺点-2指令通气的输出与自主呼吸不同步，造成人机对抗，可能产生对心、肺功能的副作用。改进：设置“触发时间窗” 改善同步与AMV区别无论是CMV还是AMV，患者均不能进行任何自主的负压呼吸（AMV只能使呼吸同步化），IMV则允许患者不受任何阻力影响，自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和氧浓度的气体，并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气，正压通气也不受自主呼吸的影响即AMV全部由触发产生，IMV不提供出发，提供自主呼吸SIMV定义：机械通气时，
4、在特定的触发窗内，呼吸机根据触发敏感度的设定探知患者的吸气努力并即刻按预设的潮气量或压力给予一次强制通气，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步是一种混合通气模式，分为指令通气和自主呼吸两部分是对IMV的改进，解决了同步性问题SIMV：结合控制及支持通气完全控制通气控制支持自主呼吸SIMV特点两次指令通气之间允许自主呼吸：持续流量触发时间窗控制通气相关参数支持通气相关参数SIMV时，指令通气的输送与患者的吸气用力同步，在压力上升前常有患者吸气用力引起的负向波SIMV触发窗强制期内呼吸机检测到患者第一次吸气，给予指令通气，指令通气后变为自主期，允许患者自由呼吸，不再输送指令若呼吸机在整个强制期内未
5、检测到吸气动作，则在强制期末给予一次指令通气，这时指令通气为呼吸机触发（时间），无自主呼吸SIMV即控制通气强制期占SIMV通气周期的比例各型呼吸机不同SIMV触发窗：设定频率后SIMV周期确定，分为两个部分 ，一是强制期，二是自主期SIMV通气组合每个SIMV通气周期中保证有一次指令通气，可以是患者触发（压力或流量），也可以是呼吸机触发（时间）， 指令通气可以是定压/定容， 吸气相参数由呼吸机控制自主呼吸可单纯自主呼吸（基线压力为大气压），或持续气道正压（CPAP），或提供PS.自主呼吸所需的混合气体由按需系统提供，瞬间气流可大于200L/minSIMV触发窗 （Maquet）控制通气的周期
6、时间和SIMV的周期时间分开设定，触发窗位于SIMV周期起始部分，时间长度是整个控制通气时间90%SIMV触发窗（Drager）固定时间触发窗，成人是5s，小儿是1.5sSIMV触发窗（PB）呼吸周期10s触发窗6s整个呼吸周期的前60%为触发窗SIMV同步触发窗SIMV参数设定与A/C通气的设定相似，控制通气的吸气相参数是由呼吸机控制设置“触发灵敏度”注意事项SIMV模式下如果想降低呼吸频率，一定要同时调整吸气时间，否则就会导致指令通气的吸呼比变化（增大），并且呼吸频率设定越低，这种现象越突出，有两种办法解决可以解决。自主频率较快时，说明患者对通气支持的需求得不到满足，可提高频率。自主频率减
7、慢、分钟通气量下降时，应首先检查中枢驱动情况，在排除了驱动力的情况下，说明患者情况好转，可过渡到T管或单纯PS实验性撤机对SIMV中 “S”的认识思考：f（设定）： 12次/分f（Total）：20次/分患者自主触发的呼吸次数：SIMV同步触发窗Intermittent，与IPPV间歇含义不同：呼吸机间歇给患者进行正压通气，而且特指在两次强制通气之间存在一个间歇期，患者可以“自由”呼吸，通过一个持续气流供应系统自主呼吸目前几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气Mandatory， 强制：SIMV中有强制通气的成份，保证患者有 最低的通气支持，相对就要安
8、全的多。但存在人机协调方面的问题，在自主呼吸能力比较强的病人身上屡见不鲜，总体而言SIMV人机协调性逊于PSVA/C模式与SMV相比，患者所作的呼吸功较少A/C模式允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。A/C模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。如果通气机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合，则A/C为理想的通气模式。A/C模式与SMV相比降低平均气道压锻炼呼吸肌功能，避免呼吸肌萎缩，利于脱机改善V/Q自主呼吸易与呼吸机协调，减少镇静剂使用增加患者舒适度维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生可根据患者
9、需要，提供不同的通气辅助功SIMV临床优势保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸主要缺点：(1)容量的补充或压力的调整都取决于潮气量(VT)的测定，VT测定的任何误差均会导致呼吸机自动调控上的失误。(2)如果患者因呼吸困难加重而增加吸气用力，在患者非常需要增加通气支持水平时，呼吸机提供的压力却可能减低；(3)当呼吸机降低压力水平时，患者的平均气道压下降，潜在降低氧合的可能性。SIMV有效性和合理性的争论从未停歇SIMV的误区我们有时把SIMV用成了这样：f（设定）：PS：改成PSV之后：人机协调性 - 谁更优越？模式1：模式2：SIMV提供了最低通气需求，而PS没有，二者合用更为合理Ame
10、rican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000年一项通气模式应用情况的横断面调研2226位医生的问卷调查日常最喜欢应用模式撤机方法A-CVPSVSIMV或+ PSV62%34%35%SIMV without PS provides poor method of inspiratorymuscle trainingSIMV有利于脱机？-Brochard和Esterban两项对照研究研究1 结论PSV T-piece SIMV研究2 结论T-piece PSV SIMV定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸
11、气阻力和扩张肺脏。提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS/ASB水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。压力支持通气（pressure support ventilation）压力支持通气 (PSV)自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机（检测到触发灵敏度）即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。采用减速波形，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的%时，送气停止，病人开始呼气一般压力20时大部分呼吸机做功压力目标的支持通气OH 5:015无需设置呼吸频率
12、Trigger 触发每次通气都由病人自己触发，用粉红色线表示当病人自主呼吸情况好转，逐渐降低PS above PEEP仍可维持原来的潮气量所有呼吸必须由患者触发呼吸机在吸气相提供压力支持流速吸气努力、气道阻力等影响呼吸频率、吸气时间和呼气时间由患者自主调节适用于自主呼吸稳定过渡脱机的患者注意后备通气设置，以保证安全压力支持通气 (PSV)波形与压力控制模式类似，压力都是恒定的，减压流速Ppeak=(PS above PEEP)+PEEP对传统PSV的不断进行改进，压力上升时间和呼气触发敏感度可调压力支持通气流速曲线受患者的吸气努力、气道阻力等影响呼吸频率、吸气时间和呼气时间由患者自主调节，因此
13、也会有很大的变化吸气相呼吸机检测到患者成功触发一次吸气后，提供预设的压力支持，气流进入患者肺部，整个吸气相压力保持恒定改进：吸气上升时间，吸气流速或压力上升到峰值所需要的时间。吸气相压力升高时间短，初始流速大，快速达到预设吸气压，维持吸气压时间长压力升高时间长，初始流速低，较慢达到预设吸气压，维持吸气压时间短维持在50%左右，可达到人机协调。呼吸急促和呼吸窘迫患者，若压力升高时间设置过长，吸气初始流速过慢，无法满足患者对吸气流速的高需求，反之也然压力触发 Pressure Triggering范围：-20 0cmH2O越大，病人所作的功 要触发一次呼吸，必须形成一定的负压。负压值越多设置原则：
14、在不引起误触发的前提下，越灵敏越好流量触发压力触发概念：持续气流*10默认值：5调节范围：010持续气流:成人 2 L/min婴儿0.5L/min流量触发 Flow Triggering2L/min持续气流病人吸入30%70%回到呼出端无效触发 无效触发指患儿吸气努力不能触发呼吸机给一次强制、辅助或支持通气。 看到患儿有吸气努力，但看不到呼吸机送气。无效触发动态肺过度通气（有内源性PEEP）患儿呼吸驱动力下降（含过度镇静）呼吸机无力呼吸机触发灵敏度设置不佳无效触发的处理 降低触发门槛，增加触发灵敏度。 降低镇静深度。 避免内源性PEEP，方法有： 降低潮气量 降低分钟通气量 延长呼气时间 双触
15、发吸气峰流速过低吸气潮气量过小呼气切换过早Because Imvery veryhungry!误触发触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动吸气终止-呼气灵敏度Esen呼气相压力下降到预设的PEEP水平，当患者再次触发时，下一次的压力支持吸气相开始启动吸气流速下降到峰流速的一定百分比时（设定值：呼气触发灵敏度，一般25%）呼气开始。（吸气终止）与人机对抗、协调有关范围：1- 70%默认 ： 25%吸气终止 Inspiratory Cycle Off呼气触发灵敏度Inspiratory Cycle off 吸气终止：指在自主呼吸和支持通气模式下，由吸气转为呼气的转折点。以峰流速的表示
16、呼气灵敏度 Esens如吸入气量过早终止，潮气量减少，或呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气负荷若泄漏超过Esens，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，导致呼吸机对抗病人呼气作功，呼吸机与呼吸不同步40% (Set)35% (Leak Rate)25% (Set)Esen设置相同呼气触发灵敏度条件下，限制性肺功能障碍患者吸呼切换提前;A.对于ARDS患者，适当降低呼气触发灵敏度，使吸气相延长，有利于肺内气体分布。B.对于COPD患者，提高呼气触发灵敏度，使吸气相缩短、呼气相延长，有利于减轻肺动态过度膨胀，降低内源性PEEP.PSV后备通气如果病人在一段时间内没有成功触发，达到
17、呼吸暂停的报警极限，呼吸机将自动切换至后备模式，即给病人压力控制通气在后备通气时，一旦病人再次有自主呼吸并成功触发，则自动转回压力支持模式后备通气转回压力支持PSV不足PSV为一种辅助通气方式，预置压力水平较困难，VT依病人吸气力量而变化，MV依VT和自主呼吸频率而定若病人自主呼吸的频率、力量和吸气时间改善或下降，有可能发生通气不足或过度，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV呼吸中枢、呼吸运或肺功能，不稳定者不宜单独使用设置后备通气PSV的前景常用通气模式中，PSV的人-机协调性好Reduces work of breathing while maintaining musc
18、letonePt determines timing and rate近年开发的许多智能化通气模式，均以PSV来实施临床应用呼吸肌功能减弱者，可减少病人呼吸做功；合理使用PSV，可使呼吸频率减慢合用或单用，作为撤离呼吸机的一种手段对于有人机对抗者，应用PSV易于使呼吸协调，可以减少镇静剂和肌松剂的用量PSV 5-7开始，可5-20cmH2O，PSV5cmH2O用于克服管道阻力,8-10cmH2O可以撤机SIMV和PSV的区别 SIMV和PSV同为最常见的部分通气支持，但前者是间歇性的为患者提供通气辅助功，而后者每次呼吸均提供通气辅助功，而且辅助功是在患者吸气用力的基础上提供的，因此更适合患者的吸气需要，人机协调性也更好。 谢谢
