1、急性呼吸窘迫综合征诊急性呼吸窘迫综合征诊治指南治指南 1 ARDSARDS诊断和治疗指南诊断和治疗指南 Domain 1 Domain 2 Domain 3 Domain 4 ARDS的概念的变迁 ARDS病理生理与发病机制 ARDS的临床特征与诊断 ARDS的治疗 ARDSARDS的概念的变迁的概念的变迁 Company History 1967 2005 2011 首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定义 1994 柏林关于ARDS的定义 （诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。 2005年Delphi标准 AECC提出ARDS的诊断 标准并被广泛接受 ARDS
2、ARDS的定义的定义 2005年年Delphi标准标准 ?1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素 ?2.急性起病：发病时间 2个区间； ?5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据 （可通过肺动脉导管或超声判断） ?6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O （镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 缺点：不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者 ALI ALI 和和 ARDS ARDS定义定义 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 201-300 201-300 Acute Lung Injury: ARDS: ARDS: PaOPaO2 2/FiO
3、/FiO2 2 10L/min或CRS40ml/cmH2O 校正分钟通气量（ VECORR=分钟通气量 PaCO2/40mmHg ） Crs为静息时呼吸系统顺应性 病因病因 病理病理 病理生理特征病理生理特征 临床表现临床表现 影像学影像学 20122012柏林柏林ARDS的概念的概念 ? ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤 ? 特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。 ? 这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。 ? 并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。 ? 形态学最明显的特征是在急性期肺水
4、肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害） ARDSARDS新定义的变化新定义的变化 ARDSARDS柏林新定义与以前定义相比的变化柏林新定义与以前定义相比的变化 1. 1.去除急性肺损伤去除急性肺损伤 的判定的判定 2. 2.加入最低呼吸机加入最低呼吸机 设置参数设置参数 3. 3.预测有效性轻度预测有效性轻度 增加增加 病理机制病理机制 肺泡上皮和肺毛细血管肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿非心源性肺水肿 肺泡水肿、肺泡塌陷导致肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重严重V/QV/Q比例失调比例失调，特别，特别是是肺内分流显增加肺内分流显增加，从
5、而，从而产生严重的产生严重的低氧血症低氧血症。 肺血管痉挛和肺微小血栓形肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发成引发肺动脉高压肺动脉高压 大量大量炎性介质炎性介质( (细胞因子、细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等血小板活化因子等) )参参 与与肺肺损伤过程损伤过程 中华医学会中华医学会.AIL/ARDS 诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（ 2006） ARDSARDS的病理改变的病理改变 正常肺泡和血流肺泡内充满液体透明膜形成肺小血管栓塞肺不张病理变化病理变化 正常肺正常肺 ARDS肺肺 引起引起ARDS的危险因素的危险因素 病因与发病率发病率病因与发病率发病
6、率 患病率% 100100909080807070606025-50% 505040% 40409-26% 11-25% 3030202010100 0感染感染大量输血大量输血严重误吸严重误吸多发创伤多发创伤感染感染大量输血大量输血严重误吸严重误吸多发创伤多发创伤危险因素持续作用时间与发病率危险因素持续作用时间与发病率 患病率% 100%100%90%90%80%80%70%70%60%60%50%50%40%40%30%30%20%20%10%10%0%0%24h48h72h76%76%82%82%93%93%ALI/ARDSALI/ARDS的临床特征与诊断的临床特征与诊断 急性起病，在直接
7、或间接肺损伤后 12-48h内发病 常规吸氧后低氧血症难以纠正； 肺部体征无特异性，急性期双肺可 闻及湿啰音，或呼吸音减低； 早期病变以间质性为主，胸部X线 片常无明显改变。病情进展后，可出 现肺内实变，表现为双肺野普遍密度 增高，透亮度减低，肺纹理增多、增 粗，可见散在斑片状密度增高阴影， 即弥漫性肺浸润影； 无左心功能不全证据。 欧美联席会议提出的诊断标准欧美联席会议提出的诊断标准 19941994年欧年欧美联席会美联席会议提出的议提出的诊断标准诊断标准 急性起病； 氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg 不管呼气末正压(PEEP)水平； 正位X线胸片显示双肺均有班片状阴影；肺动脉嵌
8、顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据. 如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI AECCAECC诊断标准的局限诊断标准的局限 AECC标准 AECC局限性 无具体时间 误解201-300 mmHg为ALI 病程病程 ALI ALI 氧合指数氧合指数 急性起病 PaO2/FiO2300mmHg PaO2/FiO2200 mmHg，未考虑PEEP水平 双肺弥漫性浸润 PAWP18mmHg，无左心房高压 无 不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同 缺乏客观评价指标 ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性 未考虑 胸片胸片 PAWP
9、 PAWP 危险因素危险因素 AECC-ARDS有关质疑有关质疑 急性发病的呼吸衰竭-时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误 回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84% 按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为84%，特异性为51% ARDS ARDS 有待完善有待完善 AECC-ARDS有关质疑有关质疑 氧合指数氧合指数 氧合指数（PaO2/FiO2）:可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化，特别是PEEP。 胸片胸片 胸片：阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病 变的理解可能不一致 PAWP PAWP： 典型的ARDS患者可因
10、胸膜压高或快速的 液体复苏而使 PAWP增加 1994诊断准确性 不高！ 敏感性为84%， 而特异性仅为51% ARDS需要新的诊断标准！需要新的诊断标准！ 柏林柏林ARDS诊断标准制定原则诊断标准制定原则 20112011年欧洲重症医学学会柏林会议在年欧洲重症医学学会柏林会议在ARDSARDS流行病学、病理流行病学、病理生理学和临床研究基础上，提出了生理学和临床研究基础上，提出了ARDSARDS新标准新标准 （草案）（草案） 2011欧洲重症医学学会柏林会议欧洲重症医学学会柏林会议 柏林诊断标准柏林诊断标准-ARDS -ARDS 发病时间发病时间 胸部影像学胸部影像学 已有的临床伤害或新发或
11、原有呼吸系统症状加重出现在已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1 1周内周内 X X线或线或CTCT扫描示双肺致密影，不能用积液、大叶扫描示双肺致密影，不能用积液、大叶/ /肺不张或结节不能肺不张或结节不能完全解释完全解释 不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭; ;如果没有如果没有ARDS ARDS 的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿 肺水肿起因肺水肿起因 氧合指数氧合指数 轻度轻度 中度中度 200 mmHg PaO200 mmHg PaO2 2/FiO/FiO2
12、 2300 mmHg with PEEP300 mmHg with PEEP或或CPAP CPAP 5 cmH5 cmH2 2O O 100 mmHg PaO100 mmHg 12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。 ? 以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比 ARDS患者的病死率明显降低。 静态静态P-V曲线高、位转折点曲线高、位转折点 VCVVCV时静态测定第一、二拐点时静态测定第一、二拐点, , 以便设置最佳以便设置最佳PEEPPEEP和避免气压伤或高容积伤和避免气压伤或高容积伤 压力压力 cmH2O 推荐意见推荐意见10 10 ARD
13、S患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别： C级） 自主呼吸自主呼吸 VS 机械通气机械通气 自主呼吸 . . 控制机械通气 V /Q A V /Q A VT /Q V A . . . . VT V /Q A . . Froese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology 1974; 41:242-255 解解 读读 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 推荐意见推荐意见11 11 。 ARDS
14、患者应采用30-45B级） 若无禁忌证，机械通气的度半卧位（推荐级别：解解 读读 ? 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易 返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。 ? 低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高 54度以上），VAP的患病率分别为34%和8%。 推荐意见推荐意见12 12 ARDS患者，若无俯卧位通气。 （推荐级别：D级） 常规机械通气治疗无效的重度禁忌证，可考虑采用镇静、镇痛与肌松镇静、镇痛与肌松 ? 合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。 ? 机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水
15、平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分3-4分作为镇静目标。 ? 每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。 中华医学会中华医学会.AIL/ARDS 诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（ 2006） 镇静、镇痛与肌松镇静、镇痛与肌松 危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率， 并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量， 以预防膈肌功能不全和VAP的发生。 中华医学会中华医学会 .AIL/ARDS
16、诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（ 2006） 推荐意见l3 对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方 案(镇静目标和评估)。 (推荐级别：B级) 对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂。 (推荐级别：E级) 推荐意见l4 中华医学会中华医学会.AIL/ARDS 诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（ 2006） 液体通气液体通气 ? 概念：部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的 全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。 ? 可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。 中华医学会中华医学会 .AIL/ARDS诊断和治疗指南（诊
17、断和治疗指南（ 2006） 体外膜氧合技术体外膜氧合技术(ECMO)(ECMO) ? 建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。 ? ECMO并不改善ARDS患者预后。 ? 随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位 中华医学会中华医学会 .AIL/ARDS诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（ 2006） 3.3.药物治疗药物治疗 （1）液体管理 （2）糖皮质激素 （3）一氧化氮(NO)吸入 （4）肺泡表面活性物质 （5）前列腺素E （6）N-乙酰半胱氨酸和 丙半胱氨酸 （7）环氧化酶抑制剂 （8）细胞因子单克隆抗体）细胞因子单克隆抗体 或拮抗剂或拮
18、抗剂 （9）己酮可可碱及其衍化）己酮可可碱及其衍化 物利索茶碱物利索茶碱 （10）重组人活化蛋白）重组人活化蛋白c （11）酮康唑）酮康唑 （12）鱼油）鱼油 中华医学会中华医学会 .AIL/ARDS诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（ 2006） （1 1）液体管理）液体管理 限制性液体管理 （限制液体、 利尿，液体负平衡） 非限制性液体管理 （液体正平衡） 推荐意见推荐意见15 15 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤 （推荐级别：B级） 解解 读读 ? 研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致 ALI/
19、ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。 ? 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生 关键： 维持灌注压和减少血管外肺水寻找平衡。 有效血容量不足会加重低血压和休克，但过多的液体又会加重肺水肿 ，我们液体管理策略是早期目标管理下开放性输液，组织灌注第一，改善氧合第二。 ARDS液体治疗的再思考 .http:/ 推荐意见推荐意见16 16 存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。 （推荐级别：C级） 输液种类输液种类 中华医学会中华医学会.AIL/ARDS 诊断和治疗指
20、南（诊断和治疗指南（ 2006） 解解 读读 ? ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。 ? 研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。 ? 对于存在低蛋白血症的 ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。 （2 2）糖皮质激素）糖皮质激素 激素，用还是不用？激素，用还是不用？ 推荐意见推荐意见17 17 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS （推荐级别：B级） 解解 读读 ? 全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生
21、和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的 炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。 ? 研究显示糖皮质激素既 不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。 推荐意见推荐意见18 18 不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗 (推荐级别：A级） 推荐意见推荐意见19 19 补充二十五烯酸（EPA）和 -亚油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间。 （推荐级别：C级） 小小 结结 ? ARDS诊断需要完善 ? 预防ARDS发生及原发病治疗非常重要 ? 机械通气仍是主要措施，在肺保护策略上注意评判高二氧化碳危害 ? 目前没有一种可以依赖的特效药物 ? 指南指明方向，应注重个体化治疗 AIL/ARDSAIL/ARDS与心源性肺水肿鉴别与心源性肺水肿鉴别 发病机制起病病史痰的性质体位胸部听诊肺实质细胞损害、肺毛细血管通透性装增加较缓感染、创伤、休克等非泡沫状稀血样痰能平卧早期可无罗音后期湿罗音广泛分布，不局限于下肺正常少见少见多见斑片状，周边区多见无效难以纠正低氧肺毛细血管静水压升高急心血管疾病粉红色泡沫痰端坐呼吸湿罗音主要分布于双下肺X X线线心脏大小叶间裂胸膜渗出支气管气像水肿液分布常增大多见多见少见肺门周围多见有效有效低氧血症可改善治疗治疗强心利尿提高吸入氧浓度
