1、老年人压疮护理主要内容主要内容一、老年人与压疮一、老年人与压疮二、压疮知识回顾二、压疮知识回顾三、压疮的分期三、压疮的分期四、压疮的预防护理四、压疮的预防护理（一）有效预防压疮措施一）有效预防压疮措施（二）现代压疮护理用品（二）现代压疮护理用品（三）各期压疮护理（三）各期压疮护理五、压疮护理中需明确问题五、压疮护理中需明确问题 压疮对社会经济的影响压疮对社会经济的影响 加重原发疾病，延长病程；加重原发疾病，延长病程； 严重者危及病人生命；严重者危及病人生命； 增加病人身心痛苦；增加病人身心痛苦； 加重病人经济负担；加重病人经济负担； 引发医疗纠纷引发医疗纠纷老年人压疮发生率老年人压疮发生率住院
2、老年人住院老年人压疮发生率：压疮发生率：10-25%。-当很多风险因素混合在一起，任何年龄都可以当很多风险因素混合在一起，任何年龄都可以发生压疮。发生压疮。-年龄年龄- 已经表明年龄与压疮的风险程度增加有已经表明年龄与压疮的风险程度增加有关关老年人与压疮老年人与压疮老年人皮肤特点老年人皮肤特点l真皮-表皮连接脆弱 当我们变老时，这些隆起物变平和膜变薄，使得内聚力可能降低达到50%，因为强度降低增加了损伤的风险。 真皮也变薄-一些区域例如前臂和腿，达到20%。l皮下组织减少l毛细血管功能变弱 以上因素导致老年人发生皮肤损伤和延迟治以上因素导致老年人发生皮肤损伤和延迟治愈的风险更高愈的风险更高老年
3、人与压疮老年人与压疮 压疮风险因素评分表压疮风险因素评分表 评估内容评估内容1分分2分分3分分4分分感知能力感知能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限无损害无损害潮潮 湿湿 度度持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿活动能力活动能力卧卧 床床坐坐 椅椅 子子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行移动能力移动能力完全不能移完全不能移动动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限营养摄取能力营养摄取能力很很 差差可能不足可能不足充充 足足良良 好好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力存在问题存在问题潜在问题潜在问题不存在问题不存在问题老年人与压疮老年人与压疮主要内容主要
4、内容一、老年人与压疮一、老年人与压疮二、压疮知识回顾二、压疮知识回顾三、压疮的分期三、压疮的分期四、压疮的预防护理四、压疮的预防护理（一）有效预防压疮措施一）有效预防压疮措施（二）压疮护理新理论（二）压疮护理新理论（三）现代压疮护理用品（三）现代压疮护理用品（四）压疮治疗原则（四）压疮治疗原则（五）各期压疮护理（五）各期压疮护理五、压疮需明确问题五、压疮需明确问题l压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位l骶骨区和髋部是最多发的部位：骶骨区和髋部是最多发的部位：l足跟是第二个常见部位：足跟是第二个常见部位：压疮好发部位压疮好发部位压疮知识回顾压疮知识
5、回顾压疮致病因素压疮致病因素外源性因素外源性因素致病因素致病因素内源性因素内源性因素目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿 感觉缺失感觉缺失 营养营养 组织灌注状态组织灌注状态 年龄年龄 体重体重 体温体温 精神心理因素精神心理因素 压疮知识回顾压疮知识回顾主要内容主要内容一、老年人与压疮一、老年人与压疮二、压疮知识回顾二、压疮知识回顾三、压疮的分期三、压疮的分期四、压疮的预防护理四、压疮的预防护理（一）有效预防压疮措施一）有效预防压疮措施（二）现代压疮护理用品（二）现代压疮护理用品（三）各期压疮护理（三）各期压疮护理五、压疮需明确问题五、压疮需明
6、确问题压疮分期压疮分期 1.1.可疑深部组织损伤的压疮可疑深部组织损伤的压疮 2.I2.I期压疮期压疮Stage 1 3.3.期压疮期压疮Stage 2 4. 4.期压疮期压疮Stage 3 5.5.期压疮期压疮Stage 4 6.6.不可分期的压疮不可分期的压疮压疮分期压疮分期可疑深部组织损伤期压疮创面特点可疑深部组织损伤期压疮创面特点 局部皮肤完整但可出现颜色改变，如局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 这些受损区域的软组织可能有疼痛、这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，有黏糊状的渗出、潮湿，发硬块，有黏糊状的渗出、潮湿，发热或
7、冰冷。热或冰冷。 可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。人们往往会认为这是创面愈合的好人们往往会认为这是创面愈合的好现象，其实这一直是个误区。现象，其实这一直是个误区。压疮分期压疮分期可疑深部组织损伤期压疮分期压疮分期可疑深部组织损伤期，清创后肌腱和尾骨外可疑深部组织损伤期，清创后肌腱和尾骨外露，露，期压疮。期压疮。即使接受适合的治疗，也可能会迅速发展成为深层组织的损伤。压疮分期压疮分期l皮肤是完整的皮肤是完整的，在骨隆突的局部区，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同围组织不同l受损部位与周围相邻组织比较，有受损部
8、位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉冰凉期压疮创面特点期压疮创面特点压疮分期压疮分期一期压疮一期压疮压疮分期压疮分期期压疮创面特点期压疮创面特点l表皮和真皮缺失表皮和真皮缺失，伤口的底部，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放粉红色的擦伤、完整的或开放的充血性水泡或者表浅的溃疡的充血性水泡或者表浅的溃疡l临床上可看到擦伤、水泡、浅临床上可看到擦伤、水泡、浅的火山口状伤口等的火山口状伤口等压疮分期压疮分期二期压疮二期压疮压疮分期压疮分期l全层伤口，全层伤口，失去全层皮肤组织失去全层皮肤组织，除，
9、除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道能有潜行和窦道l临床上可有不规则形状的深凹，伤临床上可有不规则形状的深凹，伤口基底部无疼痛，可见深的火山口口基底部无疼痛，可见深的火山口状伤口状伤口 期压疮创面特点期压疮创面特点压疮分期压疮分期三期压疮三期压疮压疮分期压疮分期l全层伤口全层伤口，失去全层皮肤组织，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道通常
10、有潜行和窦道l第四阶段的压疮因解剖位置不第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异同而各异期压疮创面特点期压疮创面特点压疮分期压疮分期四期压疮四期压疮压疮分期压疮分期不可分期的压疮不可分期的压疮 临床表现为临床表现为全层伤口全层伤口，失去全层皮肤组织，溃失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂疡的底部被腐痂(包括黄包括黄色、黄褐色、灰色、绿色、黄褐色、灰色、绿色和褐色色和褐色)和和(或或)痂皮痂皮(黄黄褐色、褐色或黑色褐色、褐色或黑色)覆盖。覆盖。压疮分期压疮分期不可分期不可分期压疮分期压疮分期不可分期压疮不可分期压疮压疮分期压疮分期不可分期压疮不可分期压疮 第一次清创第一次清创后后压疮分期压疮分期这是哪一
11、期压疮？这是哪一期压疮？压疮分期压疮分期 这是哪一期压疮？这是哪一期压疮？压疮分期压疮分期临床上容易混淆的压疮分期临床上容易混淆的压疮分期l1、一期压疮与可疑深部组织损伤期压疮l2、不可分期压疮与可疑深部组织损伤期压疮压疮分期压疮分期一期压疮与可疑深部组织损伤期压疮的对比压疮分期压疮分期不可分期压疮与可疑深部组织损伤期压疮的对比不可分期压疮与可疑深部组织损伤期压疮的对比压疮分期压疮分期主要内容主要内容一、老年人与压疮一、老年人与压疮二、压疮知识回顾二、压疮知识回顾三、压疮的分期三、压疮的分期四、压疮的预防护理四、压疮的预防护理（一）有效预防压疮措施一）有效预防压疮措施（二）现代压疮护理用品（二
12、）现代压疮护理用品（三）各期压疮护理（三）各期压疮护理五、压疮护理中需明确问题五、压疮护理中需明确问题（一）有效预防压疮的措施（一）有效预防压疮的措施l评估压疮危险因素评估压疮危险因素l降低身体与接触表面的压力、避免骨突出处受压降低身体与接触表面的压力、避免骨突出处受压 （ 每1-2小时翻身一次、轮流充气床垫、小垫子、小枕头。不建议使用橡胶气圈。）建议建议15-30度角平侧度角平侧卧位卧位l床头低于床头低于30度角，尽量避免半坐卧位度角，尽量避免半坐卧位l将身体置于特殊位置支撑身体不移动或滑动将身体置于特殊位置支撑身体不移动或滑动 （用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低）l保持皮肤清洁、光滑、干爽保
13、持皮肤清洁、光滑、干爽l注意给与高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血注意给与高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症和低蛋白血症压疮预防措施压疮预防措施现代翻身、减压床：现代翻身、减压床：压疮预防措施压疮预防措施交替性气床垫交替性气床垫槽式海绵床垫槽式海绵床垫喷气式气垫床喷气式气垫床全身减压装置全身减压装置压疮预防措施压疮预防措施有减压作用的伤口敷料：有减压作用的伤口敷料：压疮预防措施压疮预防措施 协助保持正确的卧位协助保持正确的卧位压疮预防措施压疮预防措施斜斜增加身体与床面的接触面积，有效减轻或避免骨隆突部位受压，比较舒适。压疮预防措施压疮预防措施30斜侧卧位背部斜侧卧位背部“R”型
14、垫型垫床头抬高床头抬高3030床头抬高超过床头抬高超过3030产生剪切力。产生剪切力。压疮预防措施压疮预防措施正确半卧位：正确半卧位：压疮预防措施压疮预防措施协助坐轮椅活动协助坐轮椅活动压疮预防措施压疮预防措施坐位时身体的重量集中在较小的支撑面上，坐位时身体的重量集中在较小的支撑面上，很容易发生压疮。坐位时坐骨结节上的压很容易发生压疮。坐位时坐骨结节上的压力高力高299mmHg。水水 垫垫气气 垫垫轮椅减压装置：轮椅减压装置：压疮预防措施压疮预防措施透明贴的应用透明贴的应用压疮预防措施压疮预防措施主要内容主要内容一、老年人与压疮一、老年人与压疮二、压疮知识回顾二、压疮知识回顾三、压疮的分期三、
15、压疮的分期四、压疮的预防护理四、压疮的预防护理（一）有效预防压疮措施一）有效预防压疮措施（二）现代压疮护理用品（二）现代压疮护理用品（三）各期压疮护理（三）各期压疮护理五、压疮需明确问题五、压疮需明确问题预防压疮用品预防压疮用品现代压疮护理用品现代压疮护理用品有减压作用的伤口敷料：有减压作用的伤口敷料：现代压疮护理用品现代压疮护理用品透明薄膜敷料透明薄膜敷料现代压疮护理用品现代压疮护理用品水胶体敷料水胶体敷料现代压疮护理用品现代压疮护理用品现代压疮护理用品现代压疮护理用品 水凝胶、高渗盐类、水凝胶、高渗盐类、 各类清创胶各类清创胶现代压疮护理用品现代压疮护理用品藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料泡沫类敷
16、料泡沫类敷料现代压疮护理用品现代压疮护理用品银离子敷料银离子敷料现代压疮护理用品现代压疮护理用品油纱用品油纱用品现代压疮护理用品现代压疮护理用品主要内容主要内容一、老年人与压疮一、老年人与压疮二、压疮知识回顾二、压疮知识回顾三、压疮的分期三、压疮的分期四、压疮的预防护理四、压疮的预防护理（一）有效预防压疮措施一）有效预防压疮措施（二）现代压疮护理用品（二）现代压疮护理用品（三）各期压疮护理（三）各期压疮护理五、压疮需明确问题五、压疮需明确问题可疑深部组织损伤期压疮可疑深部组织损伤期压疮护理目标：护理目标：1 1、保护、保护 2 2、观察发展趋势、观察发展趋势处理方案：处理方案：1 1、减压、减
17、压2 2、无血疱、有黒硬者，选择大于病变面积、无血疱、有黒硬者，选择大于病变面积2-3cm2-3cm的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收、软化硬结的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收、软化硬结3 3、有血疱、有黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底、有血疱、有黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流：使用泡沫类敷料覆盖保护，促进愈合。引流：使用泡沫类敷料覆盖保护，促进愈合。4 4、密切观察发展趋势，好转者可、密切观察发展趋势，好转者可2-32-3天更换敷料：天更换敷料：恶化者根据恶化者根据 -期治疗原则处理。期治疗原则处理。各期压疮的处理各期压疮的处理I I期期压疮压疮Stage 1护理目标：护理目标：1 1、保护、保
18、护 2 2、促进血运、促进血运处理方案：处理方案：1 1、减压、减压2 2、选择大于病变面积、选择大于病变面积2-3cm2-3cm的水胶体的水胶体敷料或透明贴保护，促进淤血吸收、敷料或透明贴保护，促进淤血吸收、硬结软化。硬结软化。3 3、也可、也可“赛肤润赛肤润”等液体辅料涂抹，等液体辅料涂抹，保护危险部位皮肤，促进修复。保护危险部位皮肤，促进修复。各期压疮的处理各期压疮的处理57April 13, 2022Coloplast Academy-Wound CareI I期压疮期压疮-压红压红使用溃疡贴或透明贴促进血运，改善压红和淤血各期压疮的处理各期压疮的处理塞肤润塞肤润: :液体敷料：液体敷
19、料：形成形成脂质保护膜脂质保护膜各期压疮的处理各期压疮的处理期压疮期压疮Stage 2护理目标：护理目标：1 1、保护皮肤避免感染、保护皮肤避免感染 2 2、促进上皮爬行、促进上皮爬行 3 3、保护新生上皮组织、保护新生上皮组织处理方案：处理方案：1 1、减压、减压2 2、对未破的小水疱应减少摩擦，可任对未破的小水疱应减少摩擦，可任其自行吸收，也可抽出水疱内液体其自行吸收，也可抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料；大水疱可使用后覆盖水胶体敷料；大水疱可使用无菌刀片划开切口充分引流，或用无菌刀片划开切口充分引流，或用注射器针头抽吸渗液。注射器针头抽吸渗液。3、疱皮撕脱后可使用藻酸盐、疱皮撕脱后可使用藻
20、酸盐+透明贴或透明贴或吸收性敷料。吸收性敷料。各期压疮的处理各期压疮的处理期压疮期压疮Stage 23 3、生理盐水清洗伤口、生理盐水清洗伤口、表面表面涂抹溃涂抹溃疡粉如疡粉如“造口护理粉造口护理粉”、“一效一效散散” 。渗出液较少时，使用渗出液较少时，使用水胶水胶体敷料如增强型体敷料如增强型透明贴覆盖伤口：透明贴覆盖伤口：如渗出液较多，可使用藻酸盐如渗出液较多，可使用藻酸盐+ +吸吸收性泡沫覆盖。收性泡沫覆盖。各期压疮的处理各期压疮的处理期压疮期压疮Stage 3护理目标：护理目标：1 1、清除腐肉、清除腐肉 2 2、减少死腔、减少死腔 3 3、促进肉芽组织生长、促进肉芽组织生长 4 4、预
21、防和控制感染、预防和控制感染处理方案：处理方案：1 1、减压、减压2 2、生理盐水清洗伤口，刮去或剪除腐肉，使用清、生理盐水清洗伤口，刮去或剪除腐肉，使用清创胶创胶+ +泡沫类吸收贴。泡沫类吸收贴。3 3、经过以上处理，伤口变为红色后，使用藻酸盐、经过以上处理，伤口变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫类吸收贴。（若伤口敷料填充，外层覆盖泡沫类吸收贴。（若伤口感染也可使用银离子敷料）感染也可使用银离子敷料）各期压疮的处理各期压疮的处理期压疮期压疮Stage 4护理目标：护理目标：1 1、清除焦痂和腐肉、清除焦痂和腐肉 2 2、减少死腔、减少死腔 3 3、保护暴露的骨骼、肌肉和肌腱。、保护
22、暴露的骨骼、肌肉和肌腱。 4 4、控制感染、控制感染处理方案：处理方案：1 1、减压、减压2 2、生理盐水清洗伤口，外科清创，在骨骼、肌、生理盐水清洗伤口，外科清创，在骨骼、肌肉和肌腱等暴露的部位使用清创胶保湿。肉和肌腱等暴露的部位使用清创胶保湿。3 3、根据伤口渗液量采用相应的吸收类敷料，有、根据伤口渗液量采用相应的吸收类敷料，有感染的可使用银离子敷料。感染的可使用银离子敷料。4 4、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照照期压疮第期压疮第3步处理。步处理。各期压疮的处理各期压疮的处理不可分期压疮不可分期压疮护理目标：护理目标：1 1、清除焦痂和腐肉
23、、清除焦痂和腐肉 处理方案处理方案1 1、减压、减压2 2、生理盐水清洗伤口：清创、生理盐水清洗伤口：清创3 3、难切除的焦痂和腐肉，可用无、难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创菌刀片在表面划痕后，使用清创胶胶+ +透明贴溶解。透明贴溶解。各期压疮的处理各期压疮的处理不可分期压疮不可分期压疮 第一次清创后第一次清创后各期压疮的处理各期压疮的处理主要内容主要内容一、老年人与压疮一、老年人与压疮二、压疮知识回顾二、压疮知识回顾三、压疮的分期三、压疮的分期四、压疮的预防护理四、压疮的预防护理（一）有效预防压疮措施一）有效预防压疮措施（二）现代压疮护理用品（二）现代压疮护理用品（三）
24、各期压疮护理（三）各期压疮护理五、压疮护理中需明确问题五、压疮护理中需明确问题压疮护理中需要明确的内容压疮护理中需要明确的内容l压疮的分期压疮的分期l正常皮肤可否按摩正常皮肤可否按摩l水胶体敷料使用的注意事项水胶体敷料使用的注意事项l藻酸盐类敷料的应用藻酸盐类敷料的应用l关于清创关于清创l压疮（伤口）的评估记录压疮（伤口）的评估记录l清创胶的使用注意事项清创胶的使用注意事项l如何判断感染创面如何判断感染创面压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确的问题压疮的分期压疮的分期一、可疑深部组织损伤的压疮可疑深部组织损伤的压疮二、二、 I期压疮期压疮Stage 1三、三、期压疮期压疮Stage 2四
25、、四、期压疮期压疮Stage 3五、五、期压疮期压疮Stage 六、不可分期的压疮六、不可分期的压疮七、进展中的压疮七、进展中的压疮压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确的问题压疮的分期压疮的分期-进展中的压疮进展中的压疮l首次首次评估时，压疮处于愈合阶段，伤口布满肉评估时，压疮处于愈合阶段，伤口布满肉芽，对三期四期判断不清。芽，对三期四期判断不清。压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确的问题压疮的分期压疮的分期-分期的判断分期的判断l若一处压疮存在两期以上分期若一处压疮存在两期以上分期 最后的分期定为最后的分期定为最严重最严重的那一期的那一期压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确
26、的问题正常皮肤可否按摩正常皮肤可否按摩l局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离。应避免以按摩作检显示该处组织水肿、分离。应避免以按摩作为各级压疮及风险部位的处理措施。为各级压疮及风险部位的处理措施。l正常皮肤可以按摩。但应尽量避免按摩骨突出正常皮肤可以按摩。但应尽量避免按摩骨突出处（风险部位）。处（风险部位）。压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确的问题水胶体敷料使用的注意事项水胶体敷料使用的注意事项l预防压疮、预防及治疗静脉炎、一期压疮和预防压疮、预防及治疗静脉炎、一期压疮和 二期压疮渗出量少时可以使用二期压疮渗出量少时可
27、以使用l水胶体敷料在揭除时注意手法水胶体敷料在揭除时注意手法l使用前应评估皮肤状态：使用前应评估皮肤状态：根据皮肤状态决定是否使用水胶体敷料。根据皮肤状态决定是否使用水胶体敷料。 皮肤状态差的可使用：皮肤状态差的可使用： 1、超薄型敷料（一期或二期）、超薄型敷料（一期或二期） 2、皮肤保护膜（预防或一期）、皮肤保护膜（预防或一期） 压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确的问题藻酸盐类敷料的应用藻酸盐类敷料的应用：作用特点：作用特点：1 1、吸收渗出液、吸收渗出液2 2、适合填充较深伤口、适合填充较深伤口3 3、少量渗血的伤口的止血、少量渗血的伤口的止血4 4、湿润愈合环境，促进肉芽生长、湿
28、润愈合环境，促进肉芽生长适用于：适用于：1 1、中至大量渗出伤口、中至大量渗出伤口2 2、腔或洞伤口、腔或洞伤口3 3、已感染伤口、已感染伤口4 4、易出血伤口、易出血伤口压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确的问题关于清创关于清创l清创时需考虑的问题：清创时需考虑的问题： 1、住院时间、住院时间 2、患者的状态：如生命末期、糖尿病、患者的状态：如生命末期、糖尿病 3、方式的选择：机械性清创、自溶性清创、外、方式的选择：机械性清创、自溶性清创、外 科清创（手术清创和器械清创）、高渗性清创科清创（手术清创和器械清创）、高渗性清创等等压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确的问题关于清创关于
29、清创不是所有压疮需清创，要有选择性：不是所有压疮需清创，要有选择性：l如稳定干燥黒痂、边缘无渗出、无浮动。如稳定干燥黒痂、边缘无渗出、无浮动。 处理：处理： 保护、观察、不能贴密闭式的敷料，如保护、观察、不能贴密闭式的敷料，如（各类透明贴、水胶体敷料、吸收性敷料如（各类透明贴、水胶体敷料、吸收性敷料如美皮康），碘伏消毒后，外敷薄薄一层干纱美皮康），碘伏消毒后，外敷薄薄一层干纱布。布。压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确的问题压疮（伤口）的评估记录压疮（伤口）的评估记录l伤口的长、宽（二维记录）：伤口的长、宽（二维记录）： 纵轴为长、横轴为宽纵轴为长、横轴为宽压疮护理中需要明确的问题压疮护
30、理中需要明确的问题压疮（伤口）的评估记录压疮（伤口）的评估记录l伤口的深和坑洞（三维记录）伤口的深和坑洞（三维记录）l用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。钟描述。1、潜行记录：、潜行记录：3-5点间点间3cm深深2、瘘道记录：、瘘道记录：4点方向点方向4cm深，深， 直径直径1cm压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确的问题清创胶的使用注意事项清创胶的使用注意事项l包含等渗性和高渗性（含包含等渗性和高渗性（含20%、28%NaCl）l等渗性的水凝胶不能用于感染伤口等渗性的水凝胶不能用于感染伤口 感染伤口可使用银离子、高渗盐敷料（美清痂、高渗感染伤口可使用银离子、高渗盐敷料（美清痂、高渗盐）控制感染盐）控制感染l高渗性敷料作用：抑菌、杀菌、清创、减轻水肿高渗性敷料作用：抑菌、杀菌、清创、减轻水肿 压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确的问题如何判断感染创面：如何判断感染创面：l创面细菌培养阳性（金指标）创面细菌培养阳性（金指标）l局部红肿热痛局部红肿热痛l脓性渗出物、恶臭味脓性渗出物、恶臭味l创面内的肉芽易出血、破碎、呈暗红死创面内的肉芽易出血、破碎、呈暗红死l体温升高、白细胞升高（有可能性）体温升高、白细胞升高（有可能性）压疮护理中需要明确的问题压疮护理中需要明确的问题
