1、2016年7月手足口病的临床诊治张清明利川市民族中医院2016年7月概述n手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见）引起的急性传染病n多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高n主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹 重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等n传染源为现症患者和隐性感染者n主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播2016年7月概述概述n手足口病是全球性传染病 n1957年新西兰首次报道该病 n1958年分离出柯萨奇病毒 n1959年提出手足口病命名 n早期发现的病原体主要为Cox A16型 n1972年EV 71在美国被首次确
2、认 2016年7月流行概况nEV71与Cox A16，为手足口病的主要病原体q1998年我国台湾地区：129,106例HFMD ,其中405 例为严重的中枢神经系统感染,78 例死亡,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。q1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染。q2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病。q2008年安徽阜阳、 海南、广州,河北等。2016年7月流行概况n今年春末夏初，手足口病疫情如往年一样开始肆虐于5岁以下的中国儿童。根据国家卫计委公布的全国法定传染病疫情概况，今年3月手足口发病72464人，死亡6人;到了4月，当月
3、发病人数变成了226430人，死亡16人，两个月间，因手足口疾病致死的儿童达22人。中国疾控中心卫生应急中心孟玲的2016年4月全国突发公共卫生事件及需要关注的传染病风险评估一文披露的13月疫情是：全国共报告手足口病例183454例，其中重症683例，死亡11例。重症病例数和死亡数分别下降了21%和27%，但报告病例数却同比上升23%。2016年7月病原学n20多种肠道病毒可致HFMD q柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。q埃可病毒4、6、9、11等型。q肠道病毒71型（ 分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和
4、C2亚型）等。q以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。2016年7月病原学（理化性质）n560C以上高温会失去活性n对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性n耐酸：在PH3.5仍然稳定n75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用n对紫外线及干燥敏感n甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性2016年7月流行病学n传染源q人是已知的唯一宿主及传染源。q流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。q带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。2016年7月流行病学n传播
5、途径q消化道：粪-口传播。q呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。q密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。q医院感染亦是造成传播的原因之一。2016年7月流行病学n易感人群q普遍易感，显性：隐性=1：100q患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿q成人大多已通过隐性感染获得相应抗体q不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染2016年7月流行特征n四季均可发病，常见于49月份。n分布极广泛，无严格地区性。n常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感
6、染。n传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。2016年7月EV71特点nEV71q较强的传染性：爆发、流行q较高的重症率和病死率q较为特殊的发病机制： 病情加重突然q较难做到重症病例的早期识别2016年7月 EV71感染 手足口病/咽峡炎病毒侵袭 脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害（非炎性损害？） 死亡或后遗症康复2016年7月EV71临床分期n根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。n第1期(手足口出疹期)：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮
7、疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。2016年7月手、足、口手、足、口2016年7月EV71临床分期n第2期(神经系统受累期)：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。2016年7月EV71临床分期n脑干脑炎EV71CNS感染致死的主要原因。n主要表现为：肌阵挛 步态不稳 颅神经功能障碍
8、眼运动异常 心率加快 高血压 意识改变2016年7月EV71临床分期n第3期(心肺功能衰竭前期)：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞(WBC)升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。n2016年7月EV71临床分期第4期(心肺功能衰竭期)：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天
9、内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。n亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。n此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。2016年7月EV71临床分期n第5期(恢复期)：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。nEV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。2016年7月实验室检查n末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显
10、升高。n生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 n脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。2016年7月实验室检查n病原学检查q肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。q咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。n血清学检查q急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。2016年7月物理学检查n胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。n磁共振
11、：以脑干、脊髓灰质损害为主。n脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。n心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。2016年7月诊断n临床诊断病例q在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。q普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。q重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。q极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。2016年7月
12、诊断n确定诊断病例q临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。n肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。n分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。n急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。n病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！2016年7月不典型病例诊断问题n皮疹不典型q 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。q 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。n目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂q诊断与临床处理分开。2016年7月鉴别诊断n其他儿童发疹性疾病q与
13、丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。2016年7月鉴别诊断n重症病例q其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。q皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。q以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。2016年7月鉴别诊断n重
14、症病例q与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。q循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。2016年7月重症病例早期识别n具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。q持续高热不退，一般退热药效果不佳。q精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐，极个别出现食欲亢进。q呼吸增快、减慢或节律不整、心率增快。q出冷汗、末梢循环不良、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快(1
15、40-150次/分，按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(2秒)。q高血压或低血压。q外周血白细胞计数明显增高超过15109/L，除外其他感染因素。q高血糖，血糖大于8.3mmol/L。2016年7月接诊病人的处置流程n接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。n临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。n普通病例可门诊治疗，并告知患儿家长在病情变化时随诊。 2016年7月三、门诊留观察标准n1病程在48小时以内。n2体温在37.5-38.5之间。n3 睡眠时间正常，无呕吐、肌阵挛、烦躁、惊
16、厥等中枢神经系统受累的表现。n4可见典型皮疹。n5精神好，面色正常，呼吸、脉搏在正常范围，心肺听诊无异常。n6脑膜刺激征阴性；病理反射阴性（3岁以内者除外）。n7外周血象WBC不超过12109/L n8不合并其他感染。n以上条件全具备者在门诊治疗观察。体温在37.5以内、病程48小时以内者带药回家隔离治疗，同时密切观察。2016年7月四、收住院标准n1有下列情况之一者收住院治疗：n（1）体温在38.5以上。n（2）精神差，睡眠时间比平时增加2小时以上。n（3）呕吐（排除晕车、喂药、哭闹等因素）3次以上、肌阵挛、烦躁、惊厥等中枢神经系统受累的表现。n（4）面色苍白，呼吸快、脉搏快超过正常范围，心
17、肺听诊无异常。n（5）脑膜刺激征阳性；病理反射阳性（3岁以内者除外）。n（6）外周血象WBC超过15109/L n（7）合并其他感染。2016年7月四、收住院标准n2有以下项中任何3项者收住院治疗：n（1）病程在72小时之内，体温虽不超过38.5，但呈逐渐升高的趋势。n（2）睡眠时间虽不增多，但精神萎靡。n（3）外周血象WBC在12109/L -15109/L。 n（4）呕吐1-2次。n3体质虚弱、有基础疾病者，不论手足口病病情轻重，一律住院。2016年7月治疗（手足口病期）n重点重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。n主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，
18、如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。n一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。n对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合对症治疗对症治疗。n可试用利巴韦林抗病毒治疗。n无细菌感染之证据不应使用抗菌素。2016年7月治疗（手足口病期）n(三)中医治疗。n1.普通病例：肺脾湿热证n主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。n治法：清热解毒，化湿透邪n基本方药： 甘露消毒丹加减n连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根n用法用量：根据患
19、儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100150毫升，分34次口服。2016年7月治疗（手足口病期）n2.普通病例：湿热郁蒸证n主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。n治法：清气凉营、解毒化湿n基本方药： 清瘟败毒饮加减n连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角n用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。n中成药：紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。2016年7月治疗（重症病例）n严密监测，动态观察,注意严重并发症!q生命指征q瞳孔、浅
20、反射q脑脊液（CSF）q末梢循环/毛细血管再充盈q有条件做中心静脉压（CVP）、动态血压（ABP）监测q白细胞计数q快速血糖/血气电解质q胸片/MRI2016年7月治疗（重症病例）n(一)液体疗法nEV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。n在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/(kgd)(脱水剂不计算在内)，建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/(kgh)。注意维持血压稳定。n液体疗法以患者保持轻度脱水为宜。n如患者有休克表现按休克补液扩容。2016年7月治疗（重症病例） n休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/k
21、g进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。n有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)指导补液。n2016年7月治疗（重症病例）n(二)脱水药物应用。n应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主;如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：n2016年7月治疗（重症病例）n1.高渗脱水剂：(1)20%甘露醇0.5-1.0 g/(kg次)，q4-8h，20-30min快速静脉注射
22、，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/(kg次)，2-4h一次。(2)10%甘油果糖0.5-1.0 g/(kg次)，q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。n2016年7月治疗（重症病例）n2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)。n3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4
23、 g/(Kg次)，常与利尿剂合用。2016年7月治疗（重症病例）n(三)血管活性药物使用n主要应用于第3期，此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /(kgmin)，一般使用不超过72小时。米力农兼有正性肌力作用和血管扩张作用。其正性肌力作用可能是直接作用于小动脉或所致，从而可降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数，与肾上腺素b1受体或心肌细胞Na+、K+ -ATP酶无关。对平均动脉压和心率无明显影响。本品对伴有传导阻滞的患者较安全。
24、2016年7月治疗（重症病例）n血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/(kgmin)，或硝普钠0.5-5g/(kgmin)，一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。n2016年7月治疗（重症病例）n(四)静脉丙种球蛋白(IVIG)应用。n在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。2016年7月治疗（重
25、症病例）n基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用。n建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁;急性肢体麻痹;安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄);出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分(按年龄)。可按照1.0 g/(kgd)(连续应用2天)应用。n第4期使用IVIG的疗效有限。n2016年7月治疗（重症病例）n目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。n关于应用丙种球蛋白的专家观点：对于重病人来
26、说，用比不用好，早用比晚用好。2016年7月治疗（重症病例） n(五)糖皮质激素应用。n糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。n专家观点：糖皮质激素并非有益无害，如抑制抗体产生、促进病毒复制，加重应激性溃疡等。n2016年7月治疗（重症病例）n第2期一般不主张使用糖皮质激素。n第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/(kgd)，氢化可的松3-5 mg/(kgd)，地塞米松0.2-0.5 mg/(
27、kgd)。病情稳定后，尽早停用。n是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。n2016年7月治疗（重症病例）n(六)抗病毒药物应用。n目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/(kgd)，分2次静脉滴注，疗程3-5天。n丙种球蛋白中含有多种抗病毒抗体，可以酌情使用。n2016年7月2016年7月15字防病口诀字防病口诀n洗净手、喝开水、洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、吃熟食、勤通风、晒衣被晒衣被”2016年7月家长不要成为传染源2016年7月得了手足口病后能不能上学？n得了手足口病后不能回校不能回校上学，要隔离治疗。 注意：隔离期小孩最好留在家里，不要在外面跟邻居的小朋友玩。2016年7月隔离的患儿什么时候可以回校n解除隔离时间：解除隔离时间：通常要手足口病的症状通常要手足口病的症状消失后或自发病之日起消失后或自发病之日起2周，并经过当地的周，并经过当地的社区卫生服务机构的防疫医生核实，开具社区卫生服务机构的防疫医生核实，开具健康证明才能复课。健康证明才能复课。2016年7月
