1、系统性红斑狼疮诊断及治疗系统性红斑狼疮诊断及治疗中南大学湘雅医院风湿免疫科左 晓 霞2013年3月22SLESLE概述概述 l 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。l特征：血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统多脏器损害 。SLESLE简介简介u我国患病率约0.7 1/1000，西方国家报道的1/2000，u湖南总人数为6000万，SLE病人约4.2万。uSLE好发于生育年龄女性，女:男为79:1多见于1545岁年龄段。 临床表现临床表现临床表现临床表现起病表现方式多样起病表现方
2、式多样急性暴发急性暴发隐匿隐匿单一器官受累单一器官受累多个器官受累多个器官受累临床表现临床表现u肾脏u心脏u肺u消化系统u神经系统u血液系统u淋巴结u皮肤粘膜u关节肌肉u浆膜全身表现全身表现l 发热发热 SLESLE活动的表现，但应除外感染因活动的表现，但应除外感染因素，素， 尤尤其是在免疫抑其是在免疫抑制剂治制剂治疗中出疗中出现发热，现发热， 更更需警需警惕。惕。 l 疲乏疲乏 常常是狼疮活动的先兆。是狼疮活动的先兆。 皮肤病皮肤病变变70%70%） 光光过敏过敏盘状红斑盘状红斑 蝶形红斑蝶形红斑常见于暴露部位常见于暴露部位皮肤与粘膜皮肤与粘膜 皮皮肤和粘膜肤和粘膜颧部红斑或蝶形红斑颧部红斑
3、或蝶形红斑 双侧颊部红斑发展至鼻梁，相连形成蝴蝶斑双侧颊部红斑发展至鼻梁，相连形成蝴蝶斑对疾病具有诊断对疾病具有诊断意义意义 盘状红斑盘状红斑位于暴露区域位于暴露区域面部、颈部、手臂、前胸及颈前面部、颈部、手臂、前胸及颈前V V字区字区特征性皮肤表现特征性皮肤表现蝶形红斑蝶形红斑盘状红斑盘状红斑非特异性皮肤表现非特异性皮肤表现 光敏感 脱发 手足掌面和甲周红斑 雷诺现象 口腔溃疡或黏膜糜烂 结节性红斑、脂膜炎、网状青斑 掌面红斑掌面红斑雷诺现象雷诺现象非特异性皮肤表现非特异性皮肤表现非特异性皮肤粘膜表现非特异性皮肤粘膜表现血管炎血管炎口腔溃疡口腔溃疡手背和甲周红色皮疹手背和甲周红色皮疹手指血管
4、炎手指血管炎系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮：手指坏疽狼疮发狼疮发关节和肌肉关节和肌肉 大多数有关节炎表现大多数有关节炎表现 近端指间关节、腕关节、足、膝及踝关节受累，近端指间关节、腕关节、足、膝及踝关节受累，有压痛。无骨、软骨破坏及关节畸形有压痛。无骨、软骨破坏及关节畸形 部分病人出现肌痛、肌无力、肌炎部分病人出现肌痛、肌无力、肌炎 股骨头坏死股骨头坏死 ，多发生在长期服用激素后多发生在长期服用激素后肾实质肾实质肾间质肾间质蛋白尿蛋白尿血尿血尿管型尿管型尿酸中毒酸中毒高血压高血压尿毒症尿毒症肾脏病变肾脏病变肾脏损害肾脏损害 肾脏损害肾脏损害 50%70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累
5、。 肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。 神经性神经性精神性精神性癫痫发作癫痫发作偏瘫偏瘫SAHSAH思维障碍思维障碍情感障碍情感障碍神经系统神经系统行为障碍行为障碍与疾病活动相关与疾病活动相关周围神经周围神经神经系统损害神经系统损害 神经精神狼疮的脑梗神经精神狼疮的脑梗血液系统表现血液系统表现 贫血贫血 白细胞减少白细胞减少 血小板减少血小板减少肺部表现肺部表现 l浆膜炎浆膜炎l慢性狼疮性肺炎慢性狼疮性肺炎 肺间质病变肺间质病变肺动脉高压肺动脉高压l急性出血性肺泡炎急性出血性肺泡炎 出血性肺泡炎出血性肺泡炎 出血性肺泡炎出血性肺泡炎心脏表现心脏表现 l心包炎心包炎l少数患者心肌受累少
6、数患者心肌受累 心动过速、心律不齐心动过速、心律不齐 心肌酶谱升高心肌酶谱升高 心电图显示心电图显示ST-T段改变及心律失常段改变及心律失常 临床表现无特异性临床表现无特异性消化系统表现消化系统表现 急腹症 急性腹膜炎、胰腺炎 非特异性表现，易误诊 恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见 消化系统表现消化系统表现 肠壁或肠系膜血管炎 胃肠道出血、坏死、穿孔或肠梗阻，其表现类似急腹症， 诊断要除外感染、电解质紊乱、药物等继发性因素 缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化，肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。从直肠延续从直肠延续到乙状结肠
7、到乙状结肠弥漫性黏膜弥漫性黏膜充血、发红充血、发红、水肿，糜、水肿，糜烂红斑呈点烂红斑呈点状分布，血状分布，血管纹理欠清管纹理欠清晰。上两图晰。上两图为直肠，下为直肠，下两图为乙状两图为乙状结肠结肠临床表现小结临床表现小结 常见的表现：皮疹、关节炎、肾炎、浆膜炎 易误诊表现：消化道症状、神经精神狼疮、浆膜 炎 需急症处理：IV型狼疮肾炎， 重症血小板减少、 狼疮脑病持续癫痫发作 重症溶血性贫血实验室检查实验室检查血常规：贫血、WBC、Plt 尿常规：蛋白尿、血尿、颗粒管型尿ESR：活动期ESR增快，CRP： 如无感染，CRP多正常实验室检查实验室检查免疫学检查免疫学检查高球蛋白血症，高球蛋白血
8、症，IgG、IgA、IgM增高增高活动期补体活动期补体C3、C4和和CH50下降下降抗核抗体抗核抗体阳性率阳性率95%，特异性差，特异性差抗体效价与疾病活动不一定平行抗体效价与疾病活动不一定平行斑点型斑点型核周型核周型均质型均质型核仁型核仁型抗双链抗双链DNADNA抗体抗体阳性率70%，特异性较高抗体阳性与疾病活动相关抗抗SmSm抗体抗体阳性率20%30%对本病诊断具有高度的特异性抗核小体抗体抗核小体抗体 SLE中特异性和敏感性较高， 判断SLE病情活动的良好指标， 特别抗ds-DNA抗体阴性和男性SLE患者其他自身抗体其他自身抗体抗RNP抗体抗SSA（Ro）、抗SSB（La）抗组蛋白抗体、抗
9、心磷脂抗体抗抗nRNPnRNP 意义：与雷诺现象、腊肠指（趾）、肌炎 肺动脉高压相关. 阳性者SLE的肾损害减少抗抗SSA/RoSSA/Ro 阳性可见于SLE、SSc、PM、RA 可见于ANA（-）的 SLE 意义： SLE皮疹、光过敏多见 SLE母亲 -新生儿狼疮标记抗体抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（APLAPL）AcL：IgGAPS、SLE，与血栓、习惯性流产、 血小板减少有关 IgM-SLE、IgM型RF IgA-习惯性流产、重症格林-巴利、 干燥综合征、梅毒、 HIV G感染 LA：获得性循环抗凝因子Acl、抗VIII因子 2-GPI：与Acl、LA和SLE的血栓形成密切其他检查其他检查 胸
10、片、肺部HRCT 心电图、心脏超声 神经系统检查：头部CT、MRI，脑脊液检查 肾脏活检诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊诊 断断 根据1982年美国风湿病学会（ACR）SLE分类诊断标准，符合下列4条或4条以上标准者（连续或同时出现），可确诊为SLE。 19199797年年ACRACR修订的修订的诊断标准诊断标准1.颊部红斑颊部红斑2.盘状红斑盘状红斑3.光过敏光过敏4.口腔溃疡口腔溃疡5.关节炎关节炎6.浆膜炎浆膜炎7.肾脏病变肾脏病变8.神经病变神经病变9.血液学疾病血液学疾病10.免疫学异常免疫学异常11.抗核抗体抗核抗体同时或先后出现同时或先后出现4 4项或项或4 4项以上者可以诊断为项
11、以上者可以诊断为SLE SLE 1.1.急性或亚急性皮肤型狼疮急性或亚急性皮肤型狼疮2.2.慢性皮肤型狼疮慢性皮肤型狼疮3.3.口口/ /鼻腔溃疡鼻腔溃疡 4.4.非疤痕性脱发非疤痕性脱发5.5.关节炎关节炎6.6.浆膜炎浆膜炎7.7.肾脏病变肾脏病变8.8.神经系统异常神经系统异常9.9.溶血性贫血溶血性贫血10.10.白细胞减少或淋巴细胞减少白细胞减少或淋巴细胞减少11.11.血小板减少血小板减少1.1.抗核抗体滴度高于正常范围抗核抗体滴度高于正常范围2.2.抗抗dsds-DNA-DNA抗体高于正常范围抗体高于正常范围3.3.抗抗SmSm抗体阳性抗体阳性4.4.抗磷脂抗体：抗磷脂抗体：狼疮
12、抗凝物假阳性狼疮抗凝物假阳性 梅毒试验假阳性梅毒试验假阳性 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 抗抗22糖蛋白糖蛋白-1-1阳性阳性5.5.低补体：低低补体：低C3 C3 、低、低C4C4、低、低CH50CH506.6.非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性 SLICC-ACR诊断标准（诊断标准（2009年）年）活检证实为狼疮性肾炎并且活检证实为狼疮性肾炎并且ANAANA或抗双链或抗双链DNADNA阳性阳性12符合符合4 4项标准（至少项标准（至少1 1条临床和条临床和1 1条免疫学标准）条免疫学标准）SLICC-ACR诊断标准（诊断标准（2009年）年）ORORSLESLE的诊断
13、思路的诊断思路 是否狼疮是否狼疮 是否活动是否活动？程度？程度？ 是否是否合并其他情况？合并其他情况？鉴别诊断鉴别诊断 其其他结缔组织疾病他结缔组织疾病类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RARA）多肌炎或皮肌炎（多肌炎或皮肌炎（PM/DMPM/DM）混合性结缔组织病（混合性结缔组织病（MCTDMCTD）干燥综合征（干燥综合征（PSSPSS）硬皮病（硬皮病（SScSSc）类风湿关节炎类风湿关节炎 晨僵晨僵 手关节炎手关节炎 对称性关节炎对称性关节炎 类风湿结节类风湿结节 类风湿因子阳性类风湿因子阳性 放射学改变放射学改变多肌炎或皮肌炎多肌炎或皮肌炎 对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力
14、血清肌酶升高，特别是CK升高 肌电图异常 肌活检异常 特征性的皮肤损害混合性结缔组织病混合性结缔组织病 严重肌炎 肺部受累： 雷诺现象或食管蠕动功能减低 手指肿胀或手指硬化 抗ENA1 10000（血凝法）和抗U1RNP阳性和抗Sm阴性 干燥综合征干燥综合征口腔症状 眼部症状 眼部体征 组织学检查抗SSA或抗SSB阳性 RF、球蛋白升高系统性硬化症系统性硬化症 张口受限 指尖凹陷性疤痕，或指垫消失 指端皮肤变硬 色素减退和色素沉着 指骨吸收鉴别诊断鉴别诊断 累及多系统的疾病 感染感染 过敏过敏 血液系统疾病血液系统疾病 肿瘤肿瘤 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 鉴别诊断鉴别诊断 药物性狼疮服药史
15、临床症状为发热、关节痛，很少有系统性损害抗dsDNA及抗Sm抗体阴性狼疮病情的判断狼疮病情的判断 疾病的严重性：依据于受累器官的部位及程度，脑受累、出现肾病和弥漫性出血性肺泡炎，比仅有发热、皮疹关节痛的患者更严重。 合并症：感染、高血压、糖尿病及乙肝 1.发热 2.关节痛 3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR 增快 (30mm/h)6.低补体血症 7.白细胞下降 (4000/dl )8.低白旦白血症 (3.5g/dl以下)9.LE细胞阳性判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期SLESLE活动标准活动标准SLE-DAI抽搐抽搐精神异常精神异常脑器质性症状脑器质性症状视力下降视力
16、下降颅神经受累颅神经受累脑血管意外脑血管意外血管炎血管炎发热发热1分分血小板减少血小板减少白细胞减少白细胞减少狼疮头痛狼疮头痛关节炎关节炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿脓尿脓尿新出皮疹新出皮疹脱发脱发2分分8分分4分分 轻型：发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆 膜腔积液，无明显系统受累。 重型：上述症状，伴狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液。SLESLE病情轻重的评估病情轻重的评估SLESLE病情轻重的评估病情轻重的评估 狼疮危象（危及生命的重型SLE） 急进性狼疮肾炎， 严重的中枢神经系统损害， 严重的血液系统损害，溶贫 血小
17、板重度减少和粒缺 严重心脏损害 严重狼疮肺炎 严重血管炎等治疗治疗 一般治疗 告诉患者，绝大部分患者经有效合理的治疗，可以长期缓解 避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞 避免应激 育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药治疗治疗 NSAIDs 抗疟药 糖皮质激素 免疫抑制剂 传统中药 生物制剂治疗药物治疗药物NSAIDs 发热、关节酸痛、关节炎、浆膜炎 无明显内脏累及轻症患者治治 疗疗抗疟药 控制皮疹、光敏感、关节症状控制皮疹、光敏感、关节症状 0.250.5g/d 副作用视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常副作用视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常和失明和失明用药前及用药后每用药前及用药后每
18、3 36 6个月检查眼底个月检查眼底 糖皮质激素糖皮质激素 抗炎、抗增殖及抑制免疫抗炎、抗增殖及抑制免疫 有效控制有效控制SLE的临床活动的临床活动 不能防止肾脏病变的进展不能防止肾脏病变的进展 糖皮质激素 通常选用强的松 肝脏损害时选用甲基强的松龙 1mg/Kg/d，病情轻者0.5mg/Kg/d，病情严重者剂量加倍 治疗46周病情好转后减量，小剂量1015mg/d，或Qod，长期维持糖皮质激素类药物的比较糖皮质激素类药物的比较药药 物物等效剂量等效剂量半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力 水钠潴留水钠潴留 氢化可的松氢化可的松208-12h 1+ 可的松可的松258-12h 0.8 + 强的松强的松
19、512-36h4+强的松龙强的松龙5 12-36h4 +甲基强的松龙甲基强的松龙4 12-36h50曲安西龙曲安西龙412-36h 50倍他米松倍他米松0.6 36-54h20-30 0地塞米松地塞米松0.75 36-54h20-30 0药物性库欣综合征（如高血压、高血糖、低血钾、肥胖等）感染 细菌、病毒、霉菌感染，肺结核溃疡病 诱发或加重溃疡病诱发或加重精神病骨质疏松骨股头坏死激素副作用激素副作用 与激素合用治疗重症与激素合用治疗重症SLE及复发病例及复发病例 起效慢，可防止肾功能衰竭起效慢，可防止肾功能衰竭 远期疗效优于糖皮质激素远期疗效优于糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制
20、剂环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤 (依木兰 Imuran) 环孢素 (cyclosporin A)麦考酚吗乙酯(骁悉 CellCept)甲氨碟呤 (MTX) 爱若华（Leflunomide）雷公藤多甙 减少肾组织纤维化，稳定肾功能，防止肾衰竭减少肾组织纤维化，稳定肾功能，防止肾衰竭 副作用有胃肠反应、脱发、骨髓抑制、性腺抑副作用有胃肠反应、脱发、骨髓抑制、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎等制、致畸、出血性膀胱炎等环磷酰胺环磷酰胺用法-每日口服 -隔日静点（0.2g） -静脉冲击（1g/次，每2-4周1次 ，4-6次后间期逐渐延长）注意事项-冲击前验血常规 -冲击中水化疗法 -同时给予止吐药 环磷酰胺环
21、磷酰胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤较CTX作用弱但副作用小经常作为CTX的续贯治疗用法-起始剂量 2-3 mg/kg /day 口服 -维持剂量1-3 mg/kg /day 口服副作用-骨髓抑制：-肝损害 -胃肠道反应吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 作用与CTX相似,但副作用小， 骨髓抑制少见，无明显的肝肾毒性 价钱昂贵 起始剂量：1.5-2.0g/d 口服 维持剂量: 1g /d口服甲氨碟呤甲氨碟呤 (MTX) 治疗内脏损害不重而关节症状明显或皮疹较重的SLE患者 剂量: 7.5 -25 mg/周,口服或静脉注射 副作用：胃肠道反应、口腔溃疡、肝功能损害、骨髓抑制、 脱发雷公藤多甙雷公藤多甙 抑制细胞免疫功能
22、 对关节痛、肌炎、蛋白尿有效， 用法：20mg，每天三次，病情控制后可减量副反应：抑制女性卵巢功能和男性精子发育。 皮疹、色素沉着、 儿童、未婚患者和有生育愿望的患者慎用生物制剂生物制剂-丙种球蛋白丙种球蛋白 用于重症SLE- 严重血液系统受累 -严重的感染 -狼疮脑病 -免疫球蛋白降低者 用法： 0.4 g/kg/天，3-5天中枢神经狼疮中枢神经狼疮 甲强甲强12mg/Kg/d（iv），），48h未见改未见改善则剂量加倍善则剂量加倍 鞘内注射鞘内注射DXM 抽搐时镇静抽搐时镇静 有精神症状服用抗精神病药物有精神症状服用抗精神病药物 妊娠妊娠 口服泼尼松口服泼尼松1015mg/d以下，病情稳定以下，病情稳定1年以上者考虑妊娠年以上者考虑妊娠 需在风湿科医生和妇产科医生共同监护需在风湿科医生和妇产科医生共同监护下进行下进行 谢谢 谢谢
