1、慢性病健康管理培训专题宣讲 年龄年龄性别性别基因基因吸烟、酗酒吸烟、酗酒不健康饮食不健康饮食身体活动不足身体活动不足心理压力心理压力不可改变的危险因素行为危险因素生物危险因素血压高血压高血糖高血糖高血脂高血脂高超重肥胖超重肥胖健康结局冠心病冠心病脑卒中脑卒中周围血管疾病周围血管疾病肿瘤肿瘤慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病肾功能衰竭肾功能衰竭社会社会 经济经济文化文化 环境环境吸烟和二手烟暴露吸烟和二手烟暴露(3.5亿烟民亿烟民,5.4亿被动吸烟亿被动吸烟)；健康饮食（健康饮食（10.6亿人食盐摄入过多亿人食盐摄入过多,8.5亿人油脂摄入过多亿人油脂摄入过多等）；等）； 缺乏身体活动（城市中缺乏
2、身体活动（城市中70%以上的人身体活动不足以上的人身体活动不足,3亿成亿成年人超重或肥胖年人超重或肥胖, 20%城市城市7-17岁儿童超重；岁儿童超重；10个肥胖儿童个肥胖儿童中中4人患高血压人患高血压 ）；）；高血压、高血糖、高血脂高血压、高血糖、高血脂(1.6亿成年人患高血压亿成年人患高血压,1.6亿人血亿人血脂异常脂异常; 2346万糖尿病患者万糖尿病患者,1715万空腹血糖受损等万空腹血糖受损等)； 心理压力过大。心理压力过大。 生活方式病：生活方式病：肥胖症、高血压、糖尿病、高肥胖症、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病和癌症等脂血症、心脑血管病和癌症等 心理障碍性疾病：心理障碍性疾
3、病：神经官能症、精神抑郁症、神经官能症、精神抑郁症、精神分裂症、自杀等精神分裂症、自杀等 性传播疾病：性传播疾病：性病（淋病、梅毒）、艾滋病性病（淋病、梅毒）、艾滋病预防慢性病的关键领域翟风英等 （2005): 20022002年营养与健康调查的数据年营养与健康调查的数据： 我国膳食中微量营养素不足 维生素A，B族摄入量为推荐的摄入量的 60-70% 膳食钙的摄入仅为推荐摄入量的50%左右；膳食 铁和锌由于吸收率低，摄入量远远不足身体 需要（一）一）管管（二）二）提提供供规规范范（二）二）提提供供规规范范（二）二）提提供供规规范范（二）二）提提供供规规范范（二）二）提提供供规规范范（二）二）提
4、提供供规规范范（二）二）提提供供规规范范随访（高血压）要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好记录；若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动随访转诊情况。（二）二）提提供供规规范范（二）二）提提供供规规范范（高血压）纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空腹血糖以及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查；建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、眼底、心电图等检查。将检查结果录入慢性病管理信息系统。（二）二）提提供
5、供规规范范（糖尿病）纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查；建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图等检查。将检查结果录入慢性病管理信息系统。（二）二）提提供供规规范范信息采集（身高、体重、腰围）信息采集（身高、体重、腰围）筛查表筛查表新的一周膳食指导、新的一周膳食指导、身体活动指导身体活动指导随访管理随访管理调整指导方案调整指导方案体重正常人群体重正常人群超重超重/ /肥胖人群肥胖人群体重分类体重分类“体重管理体重管理”个人体重评估报告个人体重评估报告维持维持“健康体重健康体重”体重管理
6、报告体重管理报告（膳食、体力活动指导方案）（膳食、体力活动指导方案）个人信息管理个人信息管理 （膳食、身体（膳食、身体活动情况）活动情况）身体活动评估报告身体活动评估报告膳食评估报告膳食评估报告体重监测记录表体重监测记录表 体重管理流程图体重管理流程图体重正常体重正常平衡膳食平衡膳食积极参加各种身体活动积极参加各种身体活动监测体重监测体重健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）定期检查与肥胖定期检查与肥胖有关疾病的危险有关疾病的危险指标指标尽早发现高血压、尽早发现高血压、血脂异常、冠心血脂异常、冠心病和糖尿病等隐病和糖尿病等隐患患腰围超标？腰围超标？是否存在危险因素？是否存在危险因素？ 腰围不超标腰围不超标无危险因素无危险因素 腰围超标腰围超标有肥胖倾向者有肥胖倾向者肥胖家族史、有肥胖相关疾病、肥胖家族史、有肥胖相关疾病、膳食不合理、体力活动少等膳食不合理、体力活动少等腰围超标腰围超标管理流程管理流程（一）一）组组（二）二）考考查阅健康档案电子及纸质资料）n座谈或访谈（分开进行，访谈35人）n电话核实（5个人，掌握项目工作真实性、满意度等）n督查结果反馈（控制在50分钟内）（三）三）考考核核费使用与管理n服务数量、服务质量n信息化管理、管理效果n居民满意度（四）四）考考（四）四）考考（四）四）考考（四）四）考考
