1、职业暴露和实验室安全防护 艾滋病病毒（HIV）是引起人类致死性感染的逆转录病毒。实验室操作不当或防护措施不力，极易引起交叉感染和意外事故，感染后可导致严重的后果。因此，采取安全操作和防护措施非常重要。 一、职业暴露的定义w 职业暴露一般指日常工作中的操作意外，接触到感染性液体，如针头刺破、锐器割伤、粘膜接触、皮肤接触，特别是皮肤有裂口、擦伤、皮炎及大面积和长时间接触时。二、体液传播HIV的危险性各异w 可致传播的体液：精液、阴道分泌液以及被血液污染的其它液体。w 不致传播的体液：没有可见血液的唾液、泪液、汗液、非血性尿液和粪便。乳汁可造成母婴传播，但不会引致职业外伤暴露感染。w 未评估其传播危
2、险性的体液：脑脊液、滑膜腔液、胸膜腔液、心外膜腔液、羊膜腔液。三、常见的职业暴露 -护理人员在给HIV感染者或艾滋病人抽血、注射时，被针头刺伤；或其伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。-外科或妇产科医生在给HIV感染者或艾滋病人做手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤；-口腔医生在给HIV感染者或艾滋病人拔牙或镶牙时，被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤；-血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液、含血体液；-尸检人员在给HIV感染者或艾滋病人做 尸检时，被手术刀割伤；-血液透析人员的伤口接触到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血体液；-HIV感染
3、者和艾滋病人的血液或含血体液溅到医务人员的眼睛里。四、以下情况不会发生职业暴露-在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；-接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；-关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。 五、五、HIVHIV职业暴露危险性有多大职业暴露危险性有多大w健康工作者被HIV感染的危险性是存在的w发生率却是很低的，刺破、眼、口和皮肤暴露都有感染病例报告。-针头刺破感染机率0.3%；眼、鼻和口腔暴露平均0.1%；皮肤暴露低于0.1%；HBV感染机率6-30%。w一项研究资料显示，共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被感染者20例
4、，HIV感染率为0.33%；w1997年7月为止，在美国总共有52名健康工作者因职业暴露而感染HIV；w1143例粘膜表面暴露，其中1例被感染，感染率为0.09%；w2712名皮肤暴露无一例感染发生。六、单次暴露血传病毒感染概率 病毒 暴露方式 感染概率 HIV粘膜暴露皮肤刺破暴露(PE) 0.09%0.3 % HBV皮肤刺破暴露9-30% HCV皮肤刺破暴露 1-10%七、需要评估和处理的暴露w皮肤外伤-针头刺破、皮肤锐器伤；w 粘膜暴露； w 非完整皮肤暴露-皮肤皲裂、擦伤、皮炎；w 完整皮肤较长时间接触数分钟以上或大面积接触血液或其他组织液。八、暴露于HIV后处理（一）职业暴露HIV后，
5、本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理，每一个得到信息的机构或个人应严守秘密。 (二)职业暴露处理方案 1.紧急处理 根据事故情况采用相应的 处理方法-刺激出血：应实行急救。如有伤口，轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗；-受伤部位的消毒：伤口用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2-0.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜，应用清水或生理盐水冲洗干净。-衣物污染：脱掉隔离衣，更换干净衣衣物污染：脱掉隔离衣，更换干净衣物。物。-涉及污染物的重大损伤及泼溅：污染涉及污染物的重大损伤及泼溅：污染处疏散人员，防止污染扩散；通知实处疏散人员，防止
6、污染扩散；通知实验室主管领导、安全负责人，确定消验室主管领导、安全负责人，确定消毒程序；进行生物安全柜和或实验毒程序；进行生物安全柜和或实验室的熏蒸消毒；室的熏蒸消毒；-消毒：穿防护服，被溅的地方用消毒消毒：穿防护服，被溅的地方用消毒剂浸泡的物质覆盖，消毒剂起作用剂浸泡的物质覆盖，消毒剂起作用10101515分钟后，清理该地方。分钟后，清理该地方。2.安全事故的报告和检测 向主管领导及有关专家报告 -在紧急处理的同时要立即向主管领导和有关专家报告； -主管领导和有关专家要立即到现场,根据情况进行评估，确定是否采用暴露后药物预防(PEP),并力争在暴露后最短时间内(24小时以内越早越好)开始预防
7、性治疗。 -抽血检测抗艾滋病抗体，该血清留样备用。暴露一年内定期检测HIV抗体(6周、12周、6个月、12个月)； 向河北省艾滋病确认实验室报告-每年6月底和12月底，各级艾滋病初筛实验室填写“医务人员职业暴露事故登记表”。-报告项目包括：事故发生的时间、地点(单位)、暴露方式、处理方法(使用药物者注明治疗方案；首次用药时间；药物毒副作用监测情况)、定期检测结果、填表单位、填表人、填表日期、审核人。 3.安全事故登记 w建立意外事故登记簿，详细记录事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类(培养液、血液或其他体液)和含有艾滋病的情况； w处理方法及处理经过 w是否采
8、用药物预防疗法 w定期检测的日期、检测项目和结果 九、暴露后的药物预防w 风险评估w 用药方案w 机理w 时间w 疗程w 效果w 失败的原因w 药物的毒副作用暴露后的风险评估w由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物w根据暴露级别和暴露源的病毒载量水平或危险程度，确定采用暴露后预防（EC：exposure code）的建议方案。 暴露源的情况暴露源的情况HIV(-) HIV(+)病人情况不明暴露源来源不明不需要预防无症状；高CD4细胞数AIDS;急性期;高VL(滴度)或低CD4HIVSC1(暴露源一级)HIVSC2HIVSC不清楚暴露的程度分级： 暴露的情况粘膜的暴露，
9、不完整的皮肤的暴露皮肤完整的暴露经皮的损伤的暴露量与时间不需要预防损伤的程度几滴或接触时间短量大或接触时间长实心针刺或表皮的擦伤空心针刺；深；出血；针源于动静脉EC1（1级暴露）EC2EC2 EC3暴露后的预防用药推荐方案暴露后的预防用药推荐方案暴露后的预防用药推荐方案暴露后的预防用药推荐方案三联药1 or 23三联药22二联药12二联药21不需要预防11方案HIVSC（暴露源）EC（暴露）方 案-目前，所有预防性治疗的处方都应考虑使用AZT（叠氮胸苷），它能使暴露后的血清阳转率下降79%。-为了增加抗逆转录病毒的效力和对许多耐AZT毒株的效力，3TC(拉米夫定)通常应同AZT一起使用。-对艾
10、滋病感染可能性很高的暴露者，应增加一种蛋白酶抑制剂，如 IDV（印地那韦)。w 二联药物（AZT+3TC； 3TC+d4T；ddI+d4Tw 三种药物(AZT+3TC+PI)w 如果暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。w 有HIV传播的可能性，那么就应开始实施基本用药方案，等暴露源的HIV检测结果明确后：HIV阴性，应终止预防服药。HIV阳性，应重新评估根据评估结果调整或修改预防用药方案。暴露源不明情况的处理机 理w 急性HIV感染的一些资料显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，此期使用抗逆转录病毒
11、药物可阻止病毒复制。w 用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型：黏膜暴露于游离的病毒后24小时内，SIV只感染注射局部的树突状细胞，24-48小时后，这些感染的细胞转移到局部的淋巴结，5天内可外周血中查到病毒。w 基于上面的原理，HIV暴露后应尽早开始抗逆转录病毒治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染。时 间w 暴露后预防开始时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。专家推荐治疗时机：最好在暴露后1-2小时，最长不超过24小时内用药；w 动物实验研究显示在暴露后24-36小时开始服药将无预防作用。w 不过，美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1-
12、2周仍应该预防用药。疗 程w职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现一个4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。如果服药过程中减少3-10天药物，其保护作用将会减低和不完全。效 果w有些药物可以预防HIV暴露后感染，但并不是100%有效。w有资料报道，服药后可减少81%的危险。w目前国外21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。w HIV有多种亚型，如果暴露于耐药的病毒株，预防用药可能失败；w 在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；w 从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在
13、外周血中出现，药物的预防作用会减低。w 因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。预防失败的原因药物的毒副作用w 预防性治疗药物的效力和毒性、不同暴露方式导致艾滋病感染的危险性的数据都很有限，故开始预防性治疗时，须认真考虑可能的毒副作用。使用开始和服药两周后要进行全血检测、肾功能和肝功检测。w 如果出现主观或客观的毒副作用，应在专家指导下，减少剂量或换用药物：-暴露者药物的耐药性；-当地可提供药物的种类；-暴露者的健康状况及其正在服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物禁忌并详细记录药物副作用情况。 九、暴露后的随访w 除监测HIV外，还应对暴
14、露者的身体情况进行观察和记录。-观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，可以更正确地估计感染的可能性，及时调整处理措施或用药方案；-还可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。w 对于HIV暴露后预防用药的人员，可以了解药物副作用发生情况、身体耐受药物情况等。w 从暴露发生起一年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防。w 具体措施主要包括： -被暴露者应在每次性交时使用安全套； -育龄妇女暂缓怀孕； -孕妇要根据危险性评估的结果权衡利 弊， 决定是否终止妊娠； -哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工 喂养。 -在生活中避免与他人有
15、血液或感染性体液的接触或交换等。十、怎样避免职业暴露：普遍性预防原则w（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 w（二）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 w（三）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 安全处置锐利器具安全处置锐利器具无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别
16、人。w 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。w 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。w 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。w 把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。w 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。w 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。认真洗手认真洗手w 医务人员的手常常带有病原微生物，这也是造成病原体在病人中传播和主要原因之一。医务人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除干净。使用防护设施避免直接接触体液使用防护设施避免直接接触体液 根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用适当防护设施。常用防护设施
17、包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。 安全处置废弃物安全处置废弃物w 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。w 处理液体废弃物必须戴防护眼镜。w 没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。十一、艾滋病实验室安全操作十一、艾滋病实验室安全操作及防护措施及防护措施w艾滋病实验室安全保障w实验室工作人员守则w实验室物品出入w掌握有效的消毒方法w实验室安全事故处理 早在1979年Pike 提出 “实验室管理、规范的实验室操作技术和防护设备”是预防实验室感染的3个必备条件。（一）艾滋病实验室安全保障1. 实验室安全专家针对设备和实验室进行安全性评估，并提出改进意见。2. 检查安全标准操作规程(
18、SSOP)，这些规程应适用于现有的条件，并与其它的规则和操作过程相一致。3. 不管是否有意外发生和新危险出现，均要定期对安全标准操作规程及实施情况进行检查。4. 尽量减少利器的使用。5. 冷藏柜、冰箱、培养箱和存放生物试剂、化学危险品、放射性物质的容器置于工作人员视线之外的地点时应上锁。6. 应设有专门储存阳性血的低温冰柜，并应上锁。 （二）实验室工作人员守则w 严格而又不断更新的培训。w 高标准的个人保健对于减少感染的危险性很重要。 w 在进入艾滋病实验室时，要穿侧面和背面能系紧的隔离衣，戴一次性手套，如接触物传染性危险大，可戴两付手套以增加保护。w 进实验室前要摘除首饰，修剪长的、带刺的手
19、指甲，以免刺破手套。w 在脱去隔离衣、离开实验室前必须洗手。w 实验室工作人员尽量避免用可能已受到污染的手套触摸面部。w 有危险化学品溅出或爆炸可能时，应配戴安全眼镜和面罩，例如把样品管移出液氮时。 w 严禁在艾滋病和相关实验室用嘴吸取液体及吃、喝、吸烟。w 艾滋病实验室工作人员应享有职业安全保险。w 工作人员工作中意外事故可能造成感染时，应享有免费抗病毒药物治疗。w 严格执行实验室工作人员年度检测艾滋病抗体和备案制度。w 所有工作人员应佩戴一目了然的标志。如照片、姓名和在岗有效期。w 来访的客人应分发身份标牌，对于陪同人员和进出的清洁工也应和正常的工作人员一样佩戴醒目的标志。 （三）实验室物
20、品出入 -带入实验室的所有包裹都应通过检查；-包有样品、细菌或病毒株及有毒物的包裹必须在下列情况下才能打开： 在处理感染源方面受过训练的工作人员 具有处理感染源资格的实验室 穿戴防护衣的工作人员 用后可置消毒的容器中-在将艾滋病相关物品转移到其他实验室时应单独打包装，并作标识；-转移生物活性材料时要努力保证这些材料被转入安全装置，得到安全的处理；-污染/可能造成污染的材料在被带出实验室前应进行消毒。-泄漏的包裹须立即报告有关领导和专家。 （四）掌握有效的消毒方法 表面工作台 1、艾滋病实验室中应用的消毒剂：废弃液体缸-10(vv)次氯酸钠 ；工作台、仪器表面- 70乙醇；醛类可用于熏蒸消毒。2、熏蒸消毒：熏蒸消毒可用于消毒单一生物安全柜或整个实验室。只能由受过训练的操作人员按照规范程序进行。 3、高压蒸汽消毒：艾滋病实验室内所有污染或可能被污染的物品在废弃之前都要高压消毒。 w实验室安全事故处理见前面职业暴露的处理。
