1、1 二级中医医院评审二级中医医院评审 河北省中医医院评审办公室 孟建华 专家手册的使用与评审中需要注意的问题专家手册的使用与评审中需要注意的问题2导导 言言各位领导、各位专家、各位同仁：大家好！各位领导、各位专家、各位同仁：大家好！ 为了更好地开展二级中医医院评审工作，统一为了更好地开展二级中医医院评审工作，统一口径与操作方法，保证评审专家组的顺利完成工口径与操作方法，保证评审专家组的顺利完成工作，在这里我将二级中医医院评审专家手册与大作，在这里我将二级中医医院评审专家手册与大家一起共同学习一下。家一起共同学习一下。目的：目的：理顺流程、把握要点、减少误差，顺利工作理顺流程、把握要点、减少误差
2、，顺利工作3专家手册的内容专家手册的内容专家手册分为如下几大部分：专家手册分为如下几大部分：o 专家组的工作职责与分工专家组的工作职责与分工o 专家组的评审工作流程专家组的评审工作流程o 评分汇总表评分汇总表1.评分表评分表4专家手册规定的会议专家手册规定的会议序号序号会议名称会议名称时间时间地点地点参会人员参会人员1评审专家组预备会第一家医院报到之后就一次宾馆、医院专家组成员2评审工作预备会每家医院评审前宾馆、医院专家成员、医院人员3 评审专家组工作会每家医院评审结束前宾馆、医院专家组成员4评审工作反馈会每家医院评审结束后医院专家组成员、医院人员5一、评审专家组工作职责和要求一、评审专家组工
3、作职责和要求一、评审专家组组长职责一、评审专家组组长职责（一）负责（一）负责培训培训本评审组的成员并答疑。本评审组的成员并答疑。（二）负责（二）负责撰写评审报告撰写评审报告或指定专家组成员撰写，或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。组织。（三）向评审组织（三）向评审组织反馈反馈评审工作中存在的评审工作中存在的问题问题。6一、评审专家组工作职责和要求一、评审专家组工作职责和要求二、评审专家组成员职责二、评审专家组成员职责（一）（一）服从服从组长的分工和工作安排，完成组长分组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。配的任
4、务。（二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家（二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，手册要求，认真认真开展评审。开展评审。（三）（三） 按照评审日程，按照评审日程，按时报到按时报到和撤离，中途不和撤离，中途不得离开评审现场。得离开评审现场。9关于职责与要求中的问题关于职责与要求中的问题o 评审时不认真，应该看的资料没有看到，存在的硬伤没有评审时不认真，应该看的资料没有看到，存在的硬伤没有发现。发现。o 熟人、认识等因素有意识的给高分，影响整体的评审判定。熟人、认识等因素有意识的给高分，影响整体的评审判定。o 未着正装，在评审的时候忽略佩带相应证件。影响评审的未着正装，在评审的时候
5、忽略佩带相应证件。影响评审的严肃性，再有，许多医院为了日后的工作需要需要留去评严肃性，再有，许多医院为了日后的工作需要需要留去评审的影像资料。审的影像资料。o 以不会使用电脑为由，不准备手提电脑，让同组的人承担以不会使用电脑为由，不准备手提电脑，让同组的人承担工作，造成工作分配不均衡，影响工作进度。或者让受检工作，造成工作分配不均衡，影响工作进度。或者让受检医院给提供反馈资料，不能切实反应评审情况。医院给提供反馈资料，不能切实反应评审情况。10关于职责与要求中的问题关于职责与要求中的问题o 利用评审时间，访亲会友。利用评审时间，访亲会友。o 攀比接待规模与档次攀比接待规模与档次o 当面打分：为
6、例证明当面打分：为例证明“？”，在检查过程中，在检查过程中当着陪同人员的面打分。而在汇总会上坚持自己当着陪同人员的面打分。而在汇总会上坚持自己的评判，造成整体协调的困难。的评判，造成整体协调的困难。o 利用汇总会大家汇报评审的情况，记录分值，提利用汇总会大家汇报评审的情况，记录分值，提前泄露分数。前泄露分数。11关于职责与要求中问题的处理关于职责与要求中问题的处理o 组长要权力协调组长要权力协调o 组长有义务向中管局回报评审中的好人好事和不组长有义务向中管局回报评审中的好人好事和不足足o 对于上述问题，经劝阻无效、或造成严重不良影对于上述问题，经劝阻无效、或造成严重不良影响的，请及时上报中管局
7、。响的，请及时上报中管局。o 情节严重者，取消评审专家资格，并通报批评。情节严重者，取消评审专家资格，并通报批评。o 造成严重后果者，将依据相关规定追究责任。造成严重后果者，将依据相关规定追究责任。12二、专家组任务及分工二、专家组任务及分工专业分组专业分组人数人数管 理3临 床重点专科4药 事2护 理2其他专业检验输血1影 像1医院感染1专家组共分个组，人数合计14人13二、专家组任务及分工管理组二、专家组任务及分工管理组 管管理理3“中医药服务功能中医药服务功能”部分部分 第一章（发挥中医药优势的措施） 第二章（队伍建设） 第七章（文化建设） 第八章（“治未病”服务）；“综合服务功能综合服
8、务功能”部分部分 第一章（基本要求和医院服务） 第二章（患者安全） 第六章（医院管理）说明说明许多医院都想事前知道专家的分工。实际上此部分的分工一般是在第一次预备会上本组专家协商后确定的，非事情安排的。14二、专家组任务及分工医疗组二、专家组任务及分工医疗组 临临 床床重点重点专科专科4“中医药服务功能中医药服务功能”部分部分 第三章（临床科室建设） 第四章（重点专科建设）；“综合服务功能综合服务功能”部分第三章部分第三章 一（医疗质量管理组织与制度） 二（医疗技术管理）、 四（一）（手术治疗管理） （二）（麻醉治疗管理） 五（病历（案）质量管理）说说 明明文件要求是两个人共同检查。建议两人一
9、组。由于各医院情况不同，工作量不一致，具体的分工请在第一次预备会上本组专家协商。15二、专家组任务及分工药事组二、专家组任务及分工药事组 药药事事2“中医药服务功能中医药服务功能”部分部分 第五章（中药药事管理）“综合服务功能综合服务功能”部分部分 第四章（药事管理）说说 明明要求是两人共同检查16二、专家组任务及分工护理组二、专家组任务及分工护理组 护护理理2“中医药服务功能中医药服务功能”部分部分 第六章（中医护理）“综合服务功能综合服务功能”部分部分 第五章（护理质量管理）说说 明明要求是两人共同检查17二、专家组任务及分工检验组二、专家组任务及分工检验组 检验输血1“综合服务功能综合服
10、务功能”部分第三章部分第三章三（一）（医疗检验质量管理）”四（四）（输血管理）”说说 明明18二、专家组任务及分工影像组二、专家组任务及分工影像组 影影像像1“综合服务功能综合服务功能”部分第三章部分第三章“三（二）（医学影像质量管理）”说说 明明19二、专家组任务及分工院感组二、专家组任务及分工院感组 医院感染医院感染1“综合服务功能综合服务功能”部分的第三部分的第三章章四（三）（感染性疾病管理） （五）（医院感染管理）”说说 明明20三、评审专家组第一次预备会议三、评审专家组第一次预备会议文件要求文件要求说明说明一、目的一、目的 评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。此会议一
11、定按要求召开，不可忽略。是大家相关认识、熟悉、布置工作的重要会议。对其后的工作开展十分的重要。二、场所二、场所 医院协助安排合适的地方。建议报到后在宾馆、或者医院内召开。三、医院方面参与者三、医院方面参与者无。不参与，但应有相关的人员服务，提供所需。四、评审组方面四、评审组方面评审组全体成员。主要是不能集中的报到。五、时间五、时间各评审专家组成员报到后。建议在下午点之前召开，随后是与医院的沟通会。不建议安排在晚饭后。人员保障了，时间统一了，但如果后续有工作需要准备，将会让医院很晚的时候加班，致使许多工作不能及早的完成。21三、评审专家组第一次预备会议三、评审专家组第一次预备会议文件要求文件要求
12、说明说明六、内容六、内容 （一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，明确二级中医医院评审专家组工作职责和要求，学习二级中医医院评审专家手册，熟悉评审指标和评审方法。在会上一定要宣读职责，保证评审纪律，强调行动一致，听从安排，这点很重要，否则日后经常出现小问题，例如出发等人、材料上交不及时、外出会同学等等，虽不是多大的事，但很烦人。重点强调细则中需要注意的问题:细则中的文字说明十分重要了解专家对细则掌握的情况，有必要的时候单独辅导22三、评审专家组第一次预备会议三、评审专家组第一次预备会议文件要求文件要求说明说明六、内容六、内容 （二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记
13、录表。评审组在此次会议上应该完成各位专家检查内容的分工，会后需要告知被评审的医院，以便医院安排工作。完成评审组内部工作分工：确定评审组秘书，负责起草评审报告；确定分数统计员：统计分数，收集评审工作表。确定最后资料的整理者：对每一家医院的资料进行最后的整理：资料齐全、签字齐全。只有明确的分工，才能保证走一家清一家。建议：在预备会的时候请大家完成各个统计表上的签字，防止日后人不齐，签字不全的问题。23三、评审专家组第一次预备会议三、评审专家组第一次预备会议文件要求文件要求说明说明六、内容六、内容 （三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。管理、医疗
14、、药剂、护理等组需要协商分工，分出主查与辅助检查。各组的评审专家需要相互交流意见：如何检查、如何掌握判定标准。对照细则部分，熟悉检查表的填写。一定要嘱咐大家接到检查表就将医院、日期和签字等填写工作完成，否则日后忙乱就会忘了，一旦结束检查各自返回了，缺少签字的补签变得麻烦。没有医院名称，将评审工作弄混了。24四、评审工作预备会议四、评审工作预备会议文件要求文件要求说明说明一、目的一、目的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。互相介绍人员介绍评审工作流程与要求，协商工作。二、场所二、场所 接着第一次预备会的会场三、医院方面三、医院方面（一）医院领导。（二）负责协调检查日
15、程的医院工作人员。（三）医院指派的其他人员。互相认识的过程，主要是应查人员与专家的对接，便于开展工作。四、评审组四、评审组评审组全体成员。五、时间五、时间第一次评审预备工作会议之后，不离开会场，紧接着召开此次会议。25四、评审工作预备会议四、评审工作预备会议-内容内容o （一）介绍评审组全体成员。o （二）介绍医院领导组成员。o （三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。o （四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。o （五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。o （六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工
16、作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。o （七）确定离开当地的时间。26四、评审工作预备会四、评审工作预备会-院方准备工作院方准备工作o （一）准备会议室（紧接着专家预备会会场紧接着专家预备会会场）o （二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。o （三）与会人员人手一份评审日程安排（提前制作提前制作）o （四）确定陪同的领导和相关人员（提前安排提前安排）o （五）安排用餐（尽量印制在接待手册上尽量印制在接待手册上）o （六）将评审日程安排通知相关人员（印在接待手册上印在接待手册上）o （七）评审组成员佩戴身份牌（第一家医院制作第一家医院制作）o准备资料袋，内含：医院汇报材料、铅笔、签字
17、笔、小蝴蝶夹、橡准备资料袋，内含：医院汇报材料、铅笔、签字笔、小蝴蝶夹、橡皮、医院想向专家展示的院内宣传资料等。皮、医院想向专家展示的院内宣传资料等。27四、评审工作预备会四、评审工作预备会-院方准备工作院方准备工作o （一）准备会议室（紧接着专家预备会会场紧接着专家预备会会场）o （二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。o （三）与会人员人手一份评审日程安排（提前制作提前制作）o （四）确定陪同的领导和相关人员（提前安排提前安排）o （五）安排用餐（尽量印制在接待手册上尽量印制在接待手册上）o （六）将评审日程安排通知相关人员（印在接待手册上印在接待手册上）o （七）评审组成员佩戴身
18、份牌（第一家医院制作第一家医院制作）o准备资料袋，内含：医院汇报材料、铅笔、签字笔、小蝴蝶夹、橡准备资料袋，内含：医院汇报材料、铅笔、签字笔、小蝴蝶夹、橡皮、医院想向专家展示的院内宣传资料等。皮、医院想向专家展示的院内宣传资料等。28五、评审工作会议五、评审工作会议o一、目的一、目的o评审专家沟通、汇总评审工作情况。o说明：此过程不能省略不能省略。一旦省略，可节省半天的时间，但出现的问题是晚上加班、匆匆赶路，将专家弄的很疲惫； 未能认真汇总致使评审质量下降；评审资料由于匆忙收集不全、签字不全；为了省事，使用制式性的评审报告，千篇一律。o二、场所二、场所 o医院协助安排合适的地方。o（可以在宾馆
19、、也可以在医院，应该在预备会的时候就协商好，如果在医院可安排一个小会议室，汇总会后就可以开反馈会啦）。o三、参加人员三、参加人员o评审组全体成员。29五、评审工作会议五、评审工作会议o四、时间四、时间o通常安排在检查结束后。o说明：手册规定的时间是评审下午16:00-17:30o五、内容五、内容o（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。o（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。o（三）讨论评审报告框架和主要内容。o注释：o评审工作会是汇总情况，各位专家讲出评审中的所见、问题，评审专家之间相互交流，对评审所见互相印证的一个过程，只有认真完成此过程，才能对医院工作的有一
20、个整体、全面、确切的了解。评审报告也是日后医院工作的指导，因此强调软真做好此项工作，这也是对被评审医院负责的一种表现。30六、评审工作日程安排六、评审工作日程安排手册规定时间手册规定时间手册规定工作手册规定工作说明说明第一天08:30-08:45医院汇报会要控制时间08:45-12:00实地评审12:00-13:30午餐尽量按点集中，保证按点开展，中午严禁喝酒！中午严禁喝酒！13:30-18:00实地评审第二天08:30-12:00实地评审12:00-13:30午餐同前述13:30-16:00实地评审16:00-17:30评审工作会17:30-18:30评审工作反馈会31七、医院的工作汇报会七
21、、医院的工作汇报会-议程议程o （一）8：30分评审汇报会准时开始。o （二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。o （三）由评审组专家组组长宣读评审专家组工作基本要求与宣布评审工作纪律（见手册）：o （四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。o （五） 8:45评审专家组长宣布医院实地评审开始 32七、医院的工作汇报会七、医院的工作汇报会-说明说明o 关于会议的主持有如下模式：评审专家组组长主持；当地卫生局领导主持开场，然后交给专家组组长；当地卫生局领导主持o 对此会议议程应在预备工作会的时候与组长沟通o 应有会议议程，至少组长有、与会领导有
22、、医院有o 会场布局尽量采取专家组与与会医院领导对面坐o 医院人员可以坐在后面及四周o 评审组专家组组长应提前准备：评审专家组工作基本要求与宣布评审工作纪律（见手册）：o 要严格控制时间33七、医院的工作汇报会七、医院的工作汇报会-问题问题o 谁主持会议没有提前商定，组长在会上现变议程o 参会领导没有提前确定，造成议程变动。o 领导需要讲话，未提前沟通好o 没有沟通好领导的讲话时间o 医院汇报时间太长，引起反感，被打断或叫停被打断或叫停o 没有给专家准备人手一份的汇报纸质材料o 会议的时间一般是不超过30分钟，出现拖延时间o 不能按时早餐（实际因素），推迟会议时间o 对有意拖延时间的奉劝：放弃
23、侥幸心理、认真准备、切实开展工作，在评审中受益34八、医院评审工作报告八、医院评审工作报告-提纲提纲o 一、评审工作基本情况一、评审工作基本情况o 包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。o 二、工作成效二、工作成效o 主要是在评审中发现的典型和亮点。o 三、存在的主要问题三、存在的主要问题o 主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。o 四、意见和建议四、意见和建议o 五、其他五、其他o 核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。 35八、医院评审工作报告八、医院评审工作报告-撰写撰写o 一、评审工作基本情况一、评审工作基本情况o 包括评审时间
24、、被评审医院名称、评审专家组组成等。o 说明与建议说明与建议o 一般情况的安排，每个评审组会安排评审3-4家医院，基本情况会发给电子版的文件。o 组长一般是卫生行政部门领导或院长，可以让部门或单位工作人员将此部分的内容可以提前做好电子版并排好版，不用到评审单位后再去做。o 提前准备为日后节省大量时间，也减少了评审中的工作量。36八、医院评审工作报告八、医院评审工作报告-撰写撰写o 二、工作成效二、工作成效o主要是在评审中发现的典型和亮点。o 说明与建议说明与建议o不是符合要求的内容。是针对标准中要求的工作做的好的地方，可以借鉴和推广的东西。是制度、方法、过程、结果等。o组长可以提前要求评审单位
25、发送电子版的汇报材料，进行初步整理，形成草稿，然后在评审工作会上进行印证、讨论、补充、修改。o评审工作报告要有调理性。可以按照评审分组来写，尽量有提炼性，避免琐碎。o尽量避免将正常工作做亮点，评审专家为“？”，总想表扬自己评审的部门，坚持将本组评审工作中鸡毛蒜皮的东西往评审报告中写。o要不个人先进事迹。37八、医院评审工作报告八、医院评审工作报告-撰写撰写o 三、存在的主要问题三、存在的主要问题o主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。o 说明与说明与和建议和建议o所谓的主要问题：核心指标问题；设备设施问题；制度缺陷；流程缺陷；医院工作中共性的问题；影响医疗质量与安全性的问题等。o要对存在的
26、问题进行归纳反馈，同一问题避免反复的说。例如：多科室的质量控制记录不完善记录简单可归纳为一条。临床科室的病历存在问题、重点专科的病历存在问题时，应将病历书写问题归纳为一条说。o写好此部分内容的基础是：评审工作会上各位专家认真的讨论与相互交流！38八、医院评审工作报告八、医院评审工作报告-撰写撰写o 四、意见和建议四、意见和建议o 说明与建议说明与建议o 这部分一是对问题不足而言，其次是隐含的说出没有在问题与建议中说的问题o 最好能对医院日后工作提出建设性的意见和建议。这是被评审医院最需要的东西，也是专家负责任的表现之处。o 体现以评促改、以评促建的重要之处！39八、医院评审工作报告八、医院评审
27、工作报告-撰写撰写o 五、其他五、其他o 核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。o 说明与建议说明与建议o 核心指标另有评分汇总表。o 反馈会上不公布分数与是否通过，此点切忌！o 建议将第五部分的内容做一个单页医院二级中医医院评审专家评审报告专家组签字，可以提前签好字备用。这样就不会被评审报告的改动而影响，同时防止漏签字的问题。九、评审工作反馈会九、评审工作反馈会一、目的一、目的由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。二、场所二、场所 医院自行安排院内合适的地方。-多在医院的大会议室多在医院的大会议室三、医院方面参与者三、医
28、院方面参与者医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。-人多点是个学习四、评审组方面四、评审组方面评审组全体成员。五、会议内容五、会议内容（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。（二）医院院长发表意见。40九、评审工作反馈会九、评审工作反馈会-注意点注意点会场的布局会场的布局建议采用第一次汇报会的形式-接受评审方与评审方对面坐反馈发言反馈发言一种形式是分组反馈，总后组长宣读评审工作报告-发言的人比较多，要准备可以移动的话筒或者多备话筒。其次，是组长一个人反馈，宣读评审工作报告，简单，但不符合手册规定。会
29、议议程会议议程手册规定中没有上级领导发言的项目，但实际情况是多有上级领导参加反馈会议，而且会议上需要有简短的发言，因此要提前沟通，并准备好会议议程，参加会议的人比较多，要防止临时的忙乱。院长的发言院长的发言是表态的发言，对评审工作、对专家、对日后工作等的表态。41九、评审工作反馈会九、评审工作反馈会-问题问题 主要是反馈发言的问题主要是反馈发言的问题 如果是分组发言，各组应该认真准备发言稿。 应该按照分工章节进行反馈。 首先对医院工作的肯定，其次是问题与建议。 对于问题与建议，在评审工作汇总会上应该有一个总体认识，在反馈的时候不要过于凌乱。 所有的反馈意见纸质版资料应该最后一同收集归档，这是工
30、作资料需要保存的。42十、评分表十、评分表手册中给出的评分表手册中给出的评分表o二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）o二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）o二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）o第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分）o第二章 患者安全分数汇总表（30分）o第三章 医疗质量分数汇总表（170分）o第四章 药事管理分数汇总表（35分）o第五章 护理质量管理分数汇总表（35分）o第六章 医院管理分数汇总表（40分）1. 二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）43十、评分表使用中的注意点十、评分表使用中的注意点o手册中给出的评分表并没有完全按照
31、专家的评分内容进行单独的制表，有的是汇总的、有的是单的，这在使用中出现不便。n 方式一：指定统分人，评审完后交到统分人的手中，并完成签字、审核资料。n 方式二：最后的评审工作汇总会上进行统分、等级分数。o第一部分的汇总表上需要参与检查第一部分的所有的人签字。o第二部分的汇总表上需要参与检查第二部分的所有的人签字。o按照手册的要求，组长需要对所有的评分表审核并签字的。o表上的单位名称、专家签字、时间一定要填写全。虽然是很简单的事情，但在工作中经常被忽略。连续评审几家后资料容易出现混乱。44十一、核心指标检查记录表十一、核心指标检查记录表二级中医医院评审核心指标检查记录表二级中医医院评审核心指标检查记录表o第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况o第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况。o注意点：o队伍建设、临床科室建设中的条款是需要两年的统计数，手册的检查表只有1年的有，需要注意。o要对医院提供的数据进行核实，不能让医院填写。o参与评审第一部分的所有专家在中医药服务功能签字。第二部分也是如此。o要数对个数，不要忘了让组长签字。45十二、检查表的填写注意事项十二、检查表的填写注意事项o 单位、日期、专家签字要全。o 上交的时候要按顺序排好。o 如果分数有修改时，请在修改处签字。o 扣分原因应该尽量的描述清楚。4647电子邮箱：
