1、痿病痿病中医护理查房中医护理查房壹贰叁肆病史汇报护理问题体格检查辩证施护内内 容容病史汇报病史汇报壹患者，女性，55岁，因“进展性四肢无力1年余”入院。于2017年9月开始出现左下肢无力，其后病情缓慢加重，至广西医科大学第一附属医院就诊，行肌电图检查示：提示广泛神经源性损害改变（上下肢肌、胸椎旁肌、胸锁乳突肌），进行性失神经并神经再支配。头颅MRI示：1、两侧皮质脊髓束走行区对称性异常信号；获得性脱髓鞘病变？2脑白质脱髓鞘改变 。明确诊断为“运动神经元病 肌萎缩侧索硬化”。现遗留双下肢肢体无力伴行走困难，四肢骨间肌萎缩、双手大小鱼际肌萎缩、饮水呛咳、言语含糊，经门诊拟“肌萎缩侧索硬化”收治入院
2、。 一般病史一般病史既往史既往体质健康，预防接种史不详。否认肝炎,结核等传染病史，否认手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，无中毒史，无长期药物使用史，无药物成瘾。个人史出生于居住地 ，成长于广西来宾市，现居住于广西来宾市，时间55年，职员，大学学历，无疫区居住史，无冶游史，长期无工业粉尘、毒物及放射性物质接触史，无吸烟习惯，无饮酒习惯。一般病史一般病史婚育史适龄否认近亲结婚，配偶健康状况良好，家庭关系和睦，1-0-0-1，1女，身体健康。月经史 ，经量中等，红，正常，无痛经，经期规律，白带量一般，性状无殊。一般病史一般病史家族史父母健在，2弟均健在，否认家族性遗传病、精神病、传染病或类似的
3、病史。ADL：45分，四级，重度依赖。Braden评分：4分。跌倒坠床评分：11分。Vte评分：1分。一般病史一般病史1.2017-10-13颈椎+胸椎+腰椎MR（来宾市第一医院）示：1.C5/6、C6/7椎间盘轻度向后突出，椎管狭窄不明显。2.L4/5椎间盘向后突出并轻度椎管狭窄。3.胸椎、脊髓MRI平扫+增强未见异常。2.2018-03-13肌电图检查（广西医科大学第一附属医院）示：提示广泛神经源性损害改变，进行性失神经并神经再支配。3.2018-03-15脑脊液检查（广西医科大学第一附属医院）示：未见明显异常。4.2018-03-16头颅MRI+颈椎MRI（广西医科大学第一附属医院）示：
4、1、两侧皮质脊髓束走行区对称性异常信号；获得性脱髓鞘病变？2脑白质脱髓鞘改变 3.C5/6、C6/7椎间盘突出；颈椎骨质增生。辅助检查辅助检查2018-10-26 血常规 红细胞压积 35.8 %;2018-10-26 尿常规 尿沉渣白细胞计数 498 个/l;细菌计数 979 个/l2018-10-26 大生化+心肌酶谱 白蛋白 37.2 g/L;总胆固醇 6.29 mmol/L;钾离子 3.40 mmol/L2018-10-26 肿瘤13项(女)+甲状腺功能8项 甲状腺球蛋白 0.7 ng/ml;糖类抗原19-9 32.46 kU/L;抗甲状腺球蛋白抗体 123.1 IU/ml2018-1
5、0-30 B超报告示:肝区回声增粗、甲状腺双侧叶结节、双侧颈动脉毛糙、二、三尖瓣轻度返流辅助检查辅助检查中医诊断：痿病 肝肾亏虚证 西医诊断：肌萎缩侧索硬化入院诊断入院诊断1.针灸科护理常规，二级护理，普食，监测血压、血氧饱和度。 2.入院后行血、尿、粪三大常规、生化等检查。3.治疗以针灸为主，施以体针，必要时配合微针针刺、灸法、头皮针、红外线治疗、低频脉冲电治疗等，取华佗夹脊穴、肩髃、曲池、合谷、足三里、委中、阳陵泉，其中双侧肾俞、肝俞、气海、关元及足三里行灸法，可适当配合低频脉冲电治疗，配合TDP照射。药物予补气养阴治疗对症治疗。5.中药以补肝肾、强筋骨为则。6.慎起居、节饮食、避风寒。治
6、疗经过治疗经过护理问题护理问题贰护理问题护理问题评估日期护理问题相关因素预期目标（需要明确时间）效果评价10.25 P1 有跌倒/坠床的危险1.跌倒坠床评分：11分患者住院期间不发生跌倒、坠床 11.06前未发生跌倒、坠床P2 有窒息的危险1.与吞咽功能下降有关2.洼田饮水试验2级住院期间未发生窒息11.06未发生窒息P3 躯体移动障碍1.与肌萎缩有关2.患者双上肢肌力5-，左下肢肌力3-级,右下肢肌力4+患者住院期间肌力不恶化11.06患者肌力未恶化P4 营养失调：低于机体需要量1.患者形体消瘦2.BMI指数17（其他指标？）营养状况得以改善（时间？改善的具体内容）11.06患者营养状况较前
7、未改善P5 便秘1.病人大便3天未解2.与进食量减少有关患者便秘症状缓解或恢复正常（时间？）患者3天排便一次P6皮肤完整性受损1.压疮评分16分2.与疾病所致的肌体乏力，纳差有关住院期间皮肤保持完整，不出现新的压疮11.06患者皮肤情况同前P7 知识缺乏缺乏相关疾病知识（康复呢？）患者能积极配合治疗（配合还是掌握时间？）患者能够配合治疗体格检查体格检查叁全身望诊：神色倦怠，面色如常，形体消瘦，步履蹒跚。局部望诊：无殊。望排出物：大便秘结，小便正常。望舌苔：舌淡苔白。查体（望）查体（望）闻声：言语含糊闻气：气味无殊 (口、汗、二便)呼吸：20次/分肠鸣音：4次/分查体（闻）查体（闻）问寒热：寒热
8、无殊。问汗出：汗出无异常。问疼痛：无明显疼痛。问饮食：胃纳差，清淡为主。问睡眠：睡眠时间短，23小时/晚，予艾司唑仑片1mg口服1次/晚问二便：小便正常，大便干燥，2-3天/次。问经带：绝经，白带量一般性状无殊。查体（问）查体（问）脉诊:脉沉细，腹平软，无压痛，未触及包块。脉细如线，应指明显，按之不绝，若丝线之应指。主气血两虚，诸虚劳损及湿证。沉而细软无力，重取始得，轻取不得。主气血俱虚，阳气虚衰。查体（切）查体（切）患者因“进展性四肢无力1年余”入院，胃纳差，夜寐一般，大便干结，舌淡，苔白，脉沉细。四诊合参，患者以四肢无力为主症，当为祖国医学“痿病”范畴，证为肝肾亏虚证，患者长期姿势不当或劳
9、损及腰部经络，腰为肾之府，舌淡，苔白，脉沉细为肝肾亏虚之象。本病病位在腰部，乃为虚证，主要责之于肝肾亏虚。辩证分析辩证分析神清，精神可，对答切题，理解力、认知力可。颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼球向各方向运动良好，咽反射存在。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率64次/分，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛。双侧肢体肌张力略增高，双上肢肌力5-，左下肢肌力3-级,右下肢肌力4+,双足背屈肌力2级,跖屈肌力4级,四肢骨间肌、大小鱼际肌萎缩，肱二头肌腱反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射（+）。双侧巴氏征阴性。浅深感觉、小脑征检查未及异常。专科查体专科查体辩证施护辩证施护
10、肆心理护理：MND起步隐匿,进展缓慢,呈进行性加重且预后不良,目前尚无理想的治疗方法,患者生活自理能力不同程度下降,患者心理上常产生烦躁不安、焦虑感以及对治疗方案的不信任感。我们首先应与患者及家属建立良好的沟通渠道,通过资料收集评估患者的心理状态,在安静舒适的环境中向病人和家属介绍相关信息,让他们参与到治疗中来,使患者保持乐观积极的心态，树立战胜疾病的信心。一般护理一般护理（1）予经络拍打，沿着足阳明胃经、手阳明大肠经。（2）予四黄膏（黄芪、黄柏、黄连、大黄研份，配成膏状）局部外敷，以达到消肿止痛预防静脉炎。（3）予紫草油中药涂擦外涂尾骶部及肛周皮肤，以预防压疮。（4）予穴位按摩濂泉、哑门、承
11、浆、通里，促进语言功能恢复。辩证施术辩证施术根据医嘱予以中药汤剂餐后早晚分次温服，服药期间忌生冷寒凉食物，西医以补气养阴治疗为原则。若伴恶心呕吐者，服药前予生姜擦舌。注意观察有无胃肠道反应、夜寐欠安，电解质失衡等副作用。辩证施药辩证施药（1）饮食宜食滋补肝肾的食品，忌辛辣肥厚之品；如海参粥、山药、香菇、枸杞、黑芝麻、黑豆等。（2）宜五味得当，不可偏食，避免暴饮暴食，尤其是饱餐高糖营养。（3）注意食品可口，易于消化吸收。针对该病人要少食多餐。给予一些利消化的食物。辩证施膳辩证施膳（1）嘱患者保持口腔清洁，餐后漱口，预防感染。教会患者学会病情的自我观察：如精神、咳痰、夜寐、二便等情况。（2）康复治疗护理循序渐进，勿操之过急，保持良肢位摆放。（3）讲解疾病及康复相关知识，增强患者信心，积极主动配合治疗。（4） 加强患者心理护理，宣教患者多听听轻音乐，舒缓心情，多鼓励。辩证施教辩证施教（1）起居有常：居住环境避免潮湿阴冷，保持空气流通，温湿度适宜。（2）睡眠充足：早睡早起保证睡眠充足。（3）慎避外邪气，形神共养：注意保暖，夏天避免直对空调风扇等冷气，冬天外出注意防寒保暖。（4）正气存内，邪不可干：劳逸结合，避免康复过度，适当运动增强机体抵抗力。(5）恬淡虚无，真气从之：了解患者的情绪，使用言语开导法做好安慰工作，增加患者的信心，使之保持心情舒畅。辩证施养辩证施养谢谢欣赏
