1、 活动单位：河南省新密市中医院ICU 活动时间：2014.82015.03 汇 报 人：魏小钰 何晓孟主题：降低ICU患者压疮 危险因素发生率 座落在岐黄文化之乡，是新密市唯一一家执行药品零差价销售政策的综合性公立医院，现有职工700多人,开放床位近600张。医院简介科室简介 科室成立于2007年9月,共有16名医护人员。担任着全院危重患者抢救与护理工作，连年被评为护理管理先进科室、优质护理服务示范病区。401圈的介绍02主题选定03活动计划拟定04现状把握05目标设定06解析07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认10标准化11检讨与改进12改善后持续质量控制目 录圈的组成圈名圈徽的选定圈
2、徽寓意圈名寓意圈 名：爱细优成 立：2014年8月圈员人数：11人平均年龄：26.6岁圈长：苏淑霞辅导员：宋晓慧所属单位：新密市中医院ICU圈 员：陈晓娜 王丽莎 魏小钰 屈炎昌 陈明兆 王小燕 何晓孟 李 丹 张珊珊 裴雪荐主要工作：负责ICU患者抢救和护理工作、ICU护理工作流程优化第一期圈活动时间：2014.82015.03一、圈的介绍圈的组成圈名圈徽的选定圈徽寓意圈名寓意圈 名票数排名结果救生圈52爱细优圈91化蝶圈33贴心天使圈34扬帆圈25一、圈的介绍圈的组成圈名圈徽的选定圈徽寓意圈名寓意圈名寓意 ICU护理人员团结一心 ，用我们的爱心、细心、耐心、真心，用我们优美的环境、优质的服
3、务、优良的技能去换取病人的安心、放心和舒心。一、圈的介绍圈的组成圈名圈徽的选定圈徽寓意圈名寓意圈徽寓意蓝色和红色： ICU的医护人员中间绿色： ICU的患者心型代表： 爱心、细心 耐心、真心一、圈的介绍主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总 分顺 序选 定降低使用约束带引起肢体发生水肿率3.713.323.101.9312.064提高ICU患者基础护理合格率3.933.413.673.2214.233 降低ICU患者压疮危险因素发生率4.524.434.513.6017.061降低ICU交班缺陷率4.133.623.873.4215.042保障ICU仪器设备完好率3.152.512.332.
4、2610.255评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1 1次相关次相关不可行不可行半年后再说半年后再说需多部门配合需多部门配合3 3相关相关较可行较可行下次解决下次解决需一个部门配合需一个部门配合5 5极相关极相关可行可行尽快解决尽快解决自行能解决自行能解决备注：以评价法进行主题评价，共11人参加选题过程，总分最高的为本期改善主题。二、主题选定降低ICU患者压疮危险因素发生率压疮危险因素定义：是多因素相互作用的结果，可分为外源性、内源性因素。外源性因素包括软组织上的机械力和潮湿刺激等。内源性因素决定于软组织对机械力及刺激的敏感性，包括营养不良、贫血、大小便失禁及感染等。衡量指标压疮危险因压疮
5、危险因素发生率素发生率= 100%备注说明：一位患者存在压疮危险因素的项数可以累计，有几项算几人次。二、主题选定二、主题选定对科室而言：提高护理质量 ，保证护理安全对个人而言：提高对压疮危险因素的认知与评估对医院而言:减少医疗纠纷发生，提高医院信誉度选题理由对患者而言：减轻患者痛苦，促进早日康复二、主题选定 月份 周次步骤 2014年9月2014年10月2014年11月2014年12月2015年1月2015年2月2015年3月负责人地点品管工具1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定苏、莎ICU头脑风暴计划拟订
6、娜、苏ICU甘特图现况把握苏、莎ICU柏拉图查检表目标设定燕、屈ICU小组讨论解 析燕、钰ICU鱼骨图对策拟订钰、丹ICU小组讨论实施与检讨丹、孟ICUPDCA效果确认孟、陈ICU柏拉图雷达图标 准 化陈、苏ICU头脑风暴检讨改进苏、莎ICU小组讨论成果发表娜、莎ICUPPT备注备注: : 为计划线，为计划线，为实施线为实施线活动计划甘特图三、活动计划拟定123流程图查检表柏拉图四、现状把握1234流程图现场查检查检表查检周开始时间结束时间项 目合计压力因素潮湿刺激约束带使用营养其他19.159.21652001329.229.28531101039.2910.55310110410.610.
7、12331007510.1310.19320106合 计221652146累计百分比47.82%82.60%93.47%97.82%100% 通过通过20142014年年9 9月月1515日到日到1010月月1919日，总共查检了日，总共查检了100100位患者，最后统计表明，位患者，最后统计表明，ICUICU患者压疮危险因素发生率为患者压疮危险因素发生率为46%46%。柏拉图 通过改善前柏拉图显示，压力因素和潮湿刺激这两项占累计百分比的通过改善前柏拉图显示，压力因素和潮湿刺激这两项占累计百分比的82.60%82.60%，根据根据80/2080/20原则，将原则，将压力因素和潮湿刺激压力因素和
8、潮湿刺激这两项作为本期改善的重点。这两项作为本期改善的重点。四、现状把握四、现状把握患者出ICU新患者 入住ICU 压疮危险 因素评估严密观察护理记录中记录并床头交接班无查找原因有采取压疮危险因素相关护理措施圈员苏淑霞裴雪荐 陈晓娜王丽莎魏小钰屈炎昌分值43.43.244.03.5圈员王小燕李丹何晓孟陈明兆张珊珊合计分值分值43.23.03.83.539.6平均分值39.60/11=3.60评分标准能自行解决需一个单位配合需多数单位配合参考分值531圈能力：3.6/5X100%=72%五、目标设定46%现况值82.6%改善重点72%圈能力目标值 =现况值-改善值 =现况值-（现况值 改善重点圈
9、能力） =46% -（46%82.60%72%） =18.6%n 改善幅度=59.57%五、目标设定降幅59.57%五、目标设定为为什什么么压压力力因因素素易易引引起起压压疮疮危危险险（一）压力因素（一）压力因素要因分析要因分析要因护士护士未配备护工未配备护工工作量大工作量大压疮知识缺乏压疮知识缺乏防范意识薄弱防范意识薄弱患者患者长期卧长期卧床床被动体位被动体位老年患老年患者者营养摄入不足营养摄入不足 人人 方法方法 材料材料翻身不翻身不及时及时人员协人员协作欠佳作欠佳缺乏监督机缺乏监督机制制未按未按规定规定翻身翻身气垫床气垫床种类单一种类单一电源脱电源脱落落连接处连接处断开断开老化漏老化漏气
10、气防压防压疮用疮用具具枕头缺乏枕头缺乏防压疮护理防压疮护理用具少用具少压疮垫种类少压疮垫种类少交接班不认真交接班不认真患者评估患者评估未使用防未使用防压疮敷料压疮敷料患者烦躁患者烦躁未进行皮肤未进行皮肤风险评估风险评估经验不足经验不足工作量大防压疮护理用具少交接班不认真未进行皮肤风险评估六、解析六、解析（-1，+2）（-1，+3）压力因素无效翻身未及时发现皮肤问题（-3，0）（-2，0）防压疮护理防压疮护理用具少用具少交接班不交接班不认真认真未进行风未进行风险评估险评估（-2，0)（-2，+2）未及时翻身工作量大皮肤评估不正确选择局限（-1，+1）（-2，+2)（-1，+2）气垫床缺乏（-1，
11、+1）压力因素关联图分析压力因素冰山图分析六、解析（二）潮湿刺激（二）潮湿刺激要因分析要因分析要因 人人 方法方法 材料材料患者患者大小便失大小便失禁禁感觉丧失感觉丧失高热大汗高热大汗体型偏瘦体型偏瘦尿道松弛尿道松弛体位变体位变换换使用牵引架使用牵引架使用约束带使用约束带患者疼痛拒患者疼痛拒绝搬动绝搬动便盆放便盆放置位置置位置接尿接尿工具工具导尿技术导尿技术不规范不规范尿管型号尿管型号单一单一便盆选择便盆选择护士护士缺乏责任心缺乏责任心新护士多新护士多协作性差协作性差缺乏缺乏 压疮压疮知识培训知识培训人力不足人力不足新护士压疮知识缺乏新护士压疮知识缺乏尿垫尿垫棉质尿垫棉质尿垫少少长期使用长期使
12、用尿垫不透气尿垫不透气床单床单不平整不平整配备不足配备不足床单更换不及时床单更换不及时人力不足新护士压疮知识缺乏尿垫不透气床单更换不及时六、解析为为什什么么潮潮湿湿刺刺激激易易引引起起压压疮疮危危险险（-1，+1）未使用棉质尿垫防压疮标识不醒目入院宣教不到位人力不足压疮知识缺乏（-2，+1）（-1，+2）（-1，+1）（-1，+1）（-3，0）（-2，0）尿垫不透气床单更换不及时新护士压疮知识缺乏（-1，0）（-1，+3）（-1，+1）潮湿刺激翻身不及时用具知识缺乏缺乏主动翻身意识（-1，+2）潮湿刺激关联图分析六、解析六、解析潮湿刺激冰山图分析潮湿刺激表面现象表面原因过渡原因根本原因人力不足
13、压疮知识缺乏翻身不及时用具知识缺乏防压疮标识不明显床单更换不及时尿垫不透气新护士压疮知识缺乏未使用棉垫压力因素、潮湿刺激真因分析要因序号压力因素总计1234总计754319累计百分比（%）36.84%63.16%84.21%100%100要因序号潮湿刺激总计5678总计543214累计百分比（%）35.71%64.28%85.71%100%100备注：上述要因序号分别代表以下内容备注：上述要因序号分别代表以下内容 1 1、预防压疮护理用具少、预防压疮护理用具少 2 2、交接班不认真、交接班不认真 3 3、未进行皮肤风险评估、未进行皮肤风险评估 4 4、工作量大、工作量大 5 5、尿垫不透气、尿
14、垫不透气 6 6、床单更换不及时、床单更换不及时 7 7、新护士压疮知识缺乏、新护士压疮知识缺乏 8 8、人力不足、人力不足六、解析压力因素真因验证柏拉图分析六、解析真因01预防压疮护理用具少压力因素交接班不认真02压力因素未进行皮肤风险评估03压力因素六、解析潮湿刺激真因验证柏拉图分析六、解析真因01尿垫不透气潮湿刺激床单更换不及时02潮湿刺激新护士压疮知识缺乏03潮湿刺激六、解析30问题原因分析对策方案评价提案人负责人执行时间对策编号真因说明可行性经济性效益性得分选定为什么压力因素易引起压疮危险预防压疮护理用具缺乏护理用具配备不足，种类单一A1.配备充足护理用具505048148王丽莎陈晓
15、娜2014年11月24日到11月28日对策一A2.学习并实施压疮风险评估表524046138苏淑霞陈晓娜2014年11月24日到11月28日对策一交接班不认真交班没有重点，没有制作交接班流程B1.特殊病人重点交班并制定皮肤交接本525035137 陈明兆王丽莎2014年11月29日到12月9日对策二B2.制定交接班流程455045140屈炎昌王丽莎2014年11月29日到12月9日对策二B3.制定奖罚制度453641122王小燕未进行皮肤风险评估责任心不强，相关培训少C1.成立压疮质控组，加强人员压疮知识培训524746145李丹苏淑霞2014年12月10日到2015年1月13日对策三C2.正
16、确评估皮肤风险情况，制定并填写皮肤告知书514445140魏小钰苏淑霞2014年12月10日到2015年1月13日对策三 注：全体圈员就每个真因拟定对策，并按可行性、经济性、效益型，对各个政策进行评价，以注：全体圈员就每个真因拟定对策，并按可行性、经济性、效益型，对各个政策进行评价，以5 5、3 3、1 1分进行评分，共分进行评分，共1111人参加评分。总分人参加评分。总分165165分，分，130130分以上为可行对策，合并同类项后确定分以上为可行对策，合并同类项后确定4 4个对策加以实施改善。个对策加以实施改善。（一）压力因素（一）压力因素七、对策拟定问题问题原因分析原因分析对策方案对策方
17、案评价评价提案人提案人负责人负责人执行时间执行时间对策编对策编号号真因真因说明说明可行性可行性经济性经济性效益性效益性得分得分选定选定为为什什么么潮潮湿湿刺刺激激易易引引起起压压疮疮危危险险新护士压疮知识新护士压疮知识缺乏缺乏新护士责任心不强，新护士责任心不强，慎独精神差慎独精神差A1.A1.新进人员规范化培新进人员规范化培训训524346141王丽莎王丽莎苏淑霞2014年12月10日到2015年1月13日对策三对策三A2.A2.制作防压疮标识，制作防压疮标识，使用防压疮护肤油使用防压疮护肤油514845144苏淑霞苏淑霞苏淑霞20142014年年1212月月1010日到日到20152015年
18、年1 1月月1313日日对策三对策三A3.A3.培养护士慎独精神培养护士慎独精神474545137陈明兆陈明兆苏淑霞20142014年年1212月月1010日到日到20152015年年1 1月月1313日日对策三对策三尿垫不透气尿垫不透气使用中单及橡胶单使用中单及橡胶单B1.B1.加强入院宣教加强入院宣教484445138屈炎昌屈炎昌王小燕王小燕20152015年年1 1月月1414日到日到1 1月月2525日日对策四对策四B2.B2.增加棉垫使用增加棉垫使用504347140王小燕王小燕王小燕王小燕20152015年年1 1月月1414日到日到1 1月月2525日日对策四对策四床单更换不及时
19、床单更换不及时责任心不强，相关责任心不强，相关培训少培训少C1.C1.基础护理不到位基础护理不到位454237124李李 丹丹C2.C2.人员合理分工人员合理分工515339143魏小钰魏小钰苏淑霞20152015年年1 1月月1414日到日到1 1月月2525日日对策四对策四注：全体圈员就每个真因拟定对策，并按可行性、经济性、效益性，对各个政策进行评价，以注：全体圈员就每个真因拟定对策，并按可行性、经济性、效益性，对各个政策进行评价，以5 5、3 3、1 1分进行评分，共分进行评分，共1111人参加评分。总人参加评分。总分分165165分，分，130130分以上为可行对策，合并同类项后确定分
20、以上为可行对策，合并同类项后确定4 4个对策加以实施改善。个对策加以实施改善。（二）潮湿因素（二）潮湿因素七、对策拟定对策一对策一对策名称对策名称配备充足护理用具，实施压疮风险评估表配备充足护理用具，实施压疮风险评估表主要因主要因 预防压疮护理用具少预防压疮护理用具少改善前：改善前： 1. 1.病人防压疮护理用具缺乏，只限于气病人防压疮护理用具缺乏，只限于气 垫床垫床 2. 2.防范意识薄弱，不能合理使用护理用防范意识薄弱，不能合理使用护理用 具具对策内容：对策内容：1.1.配备充足的护理用具配备充足的护理用具 2. 2.在科室实施压疮风险评估表在科室实施压疮风险评估表 对策实施对策实施1.1
21、.科室配备充足的气垫床，手圈、足圈、翻身枕及多功能气圈，满足临科室配备充足的气垫床，手圈、足圈、翻身枕及多功能气圈，满足临床使用。床使用。2 2、学习并在科室实施压疮风险评估表、学习并在科室实施压疮风险评估表负责人：陈晓娜负责人：陈晓娜实施时间：实施时间：20142014年年1111月月2424日起到日起到1111月月2828日日实施地点：实施地点：ICUICU病房病房对策处置：对策处置： 1. 1.经效果确认该对策为有效对策经效果确认该对策为有效对策 2. 2.在全院推广压疮风险评估表的运用在全院推广压疮风险评估表的运用 对策效果确认对策效果确认 压力因素导致压疮危险因素发生率由压力因素导致
22、压疮危险因素发生率由22%22%降至降至8%8% 多功能多功能气圈气圈手圈手圈足足圈圈翻翻身身枕枕八、对策实施与检讨对策二对策二对策名称对策名称1 1、特殊病人重点交接并制定皮肤交接本特殊病人重点交接并制定皮肤交接本2 2、制定交接班流程图制定交接班流程图主要因主要因交接班不认真交接班不认真改改 善前：善前： 1. 1.交接班没有重点交接班没有重点 2. 2.缺乏规范的交接班流程缺乏规范的交接班流程对策内容：对策内容：1.1.特殊病人重点交接皮肤情况，并制定皮肤交接本特殊病人重点交接皮肤情况，并制定皮肤交接本 2. 2.制定交接班流程图制定交接班流程图 对策实施：对策实施：1 1、针对特殊病人
23、重点交接，并在皮肤交接本上记录、针对特殊病人重点交接，并在皮肤交接本上记录2 2、制定交接班流程，严格按交接班流程进行交班、制定交接班流程，严格按交接班流程进行交班负责人：王丽莎负责人：王丽莎实施时间：实施时间：20142014年年1111月月2929日起到日起到1212月月9 9日日实施地点：实施地点：ICUICU病房病房对策处置：对策处置：1.1.经效果确认该对策为有效对策经效果确认该对策为有效对策2.2.在全院推广交接班流程图在全院推广交接班流程图 对策效果确认对策效果确认 压力因素导致压疮危险因素发生率由压力因素导致压疮危险因素发生率由22%22%降至降至8%8% 八、对策实施与检讨对
24、策三对策三对策名称对策名称1 1、加强人员压疮知识培训、加强人员压疮知识培训2 2、正确评估皮肤风险情况，制定并填写皮肤告知书、正确评估皮肤风险情况，制定并填写皮肤告知书3 3、制作防压疮标识，使用防压疮护肤油、制作防压疮标识，使用防压疮护肤油主要因主要因新护士压疮知识缺乏，未进行皮肤风险评估新护士压疮知识缺乏，未进行皮肤风险评估改善前：改善前：1.1.没有对科室人员（尤其是新护士）进行压疮知识进行培训没有对科室人员（尤其是新护士）进行压疮知识进行培训 2. 2.没有专门质控小组对压疮进行正确风险评估没有专门质控小组对压疮进行正确风险评估 3. 3.护士慎独意识差，科室防压疮标识不够醒目，起不
25、到监督作用护士慎独意识差，科室防压疮标识不够醒目，起不到监督作用对策内容：对策内容： 1. 1.加强人员压疮知识培训，培养护士慎独精神，成立压疮质控预防小组，制定压疮相加强人员压疮知识培训，培养护士慎独精神，成立压疮质控预防小组，制定压疮相关培训课件关培训课件 2. 2.正确实施风险评估表，认真填写皮肤告知书正确实施风险评估表，认真填写皮肤告知书 3. 3.正确使用科室自行研发的防压疮护肤油正确使用科室自行研发的防压疮护肤油 4. 4.制作醒目的防压疮标识，床头悬挂翻身卡，要求认真记录，由压疮质控组监督考核制作醒目的防压疮标识，床头悬挂翻身卡，要求认真记录，由压疮质控组监督考核对策实施对策实施
26、1 1、制定防压疮课件，不定期对科室人员尤其是新护士进行培训。、制定防压疮课件，不定期对科室人员尤其是新护士进行培训。2 2、由压疮质控组监督考核压疮风险评估表、皮肤告知书、压疮护肤油的、由压疮质控组监督考核压疮风险评估表、皮肤告知书、压疮护肤油的使用情况。使用情况。3 3、要求悬挂防压疮标识及翻身卡。、要求悬挂防压疮标识及翻身卡。负责人：苏淑霞负责人：苏淑霞实施时间：实施时间：20142014年年1212月月1010日起到日起到20152015年年1 1月月1313日日实施地点：实施地点：ICUICU病房病房对策处置：对策处置： 1 1、经效果确认该对策为有效对策，所以该对策继续实施，并列、
27、经效果确认该对策为有效对策，所以该对策继续实施，并列 入标准作业书。入标准作业书。 2 2、在全院推广醒目防压疮标识、皮肤告知书及防压疮护肤油。、在全院推广醒目防压疮标识、皮肤告知书及防压疮护肤油。 对策效果确认对策效果确认 压力因素导致压疮危险因素发生率由压力因素导致压疮危险因素发生率由22%22%降至降至 8% 8% 八、对策实施与检讨对策四对策四对策名称对策名称1 1、加强入院宣教，增加棉垫使用、加强入院宣教，增加棉垫使用2 2、人员合理分工、人员合理分工主要因主要因尿垫不透气、床单更换不及时尿垫不透气、床单更换不及时改善前：改善前： 1 1、家属不理解，入院患者普遍使用一次性尿垫，导致
28、皮肤不透气、家属不理解，入院患者普遍使用一次性尿垫，导致皮肤不透气 2 2、科室人员分工不合理，遇到问题不能灵活应对，不能及时为患者更换尿垫、科室人员分工不合理，遇到问题不能灵活应对，不能及时为患者更换尿垫 3 3、被褥储备不足，不能满足临床使用、被褥储备不足，不能满足临床使用对策内容：对策内容： 1 1、制作宣教卡片，由行政班向家属讲解压疮预防相关知识，正确引导家属要、制作宣教卡片，由行政班向家属讲解压疮预防相关知识，正确引导家属要合理使用尿垫合理使用尿垫 2 2、教会家属制作棉垫，增加患者使用棉垫机会。、教会家属制作棉垫，增加患者使用棉垫机会。 3 3、规范基础护理，每天有小组长监督，对污
29、染尤其是大汗患者及时更换床、规范基础护理，每天有小组长监督，对污染尤其是大汗患者及时更换床单。单。 4 4、配备充足被褥，重新进行排班，保证每班人员充足，合理分工，并固定人、配备充足被褥，重新进行排班，保证每班人员充足，合理分工，并固定人员换领被褥。员换领被褥。 对策实施对策实施1 1、制作宣教卡片，由行政班向家属讲解压疮预防相关知识，正确引导家属要合理使用、制作宣教卡片，由行政班向家属讲解压疮预防相关知识，正确引导家属要合理使用尿垫。尿垫。2 2、教会家属制作棉垫，增加患者使用棉垫机会、教会家属制作棉垫，增加患者使用棉垫机会3 3、配备充足被褥，重新进行排班，保证每班人员充足，合理分工，并固
30、定人员换领被、配备充足被褥，重新进行排班，保证每班人员充足，合理分工，并固定人员换领被褥褥负责人：王小燕负责人：王小燕实施时间：实施时间：20152015年年1 1月月1414日起到日起到20152015年年1 1月月2525日日实施地点：实施地点：ICUICU病房病房对策处置：对策处置： 经效果确认该对策为有效对策，所以该对策继续实施，并列入标准作业书经效果确认该对策为有效对策，所以该对策继续实施，并列入标准作业书 对策效果确认对策效果确认 潮湿刺激导致压疮危险因素发生率由原来潮湿刺激导致压疮危险因素发生率由原来16%16%降至降至6% 6% 八、对策实施与检讨改善前流程图改善后流程图皮肤风
31、险评估无有严格按照交接班流程进行交接班患者入ICU诊断病情评估每班严密观 察并记录 患者出ICU悬挂防压疮明显标识填写风险评估表使用防压疮护肤油填写皮肤告知书认真填写翻身卡 查找原因九、效果确认患者出ICU新患者 入住ICU 压疮危险 因素评估严密观察护理记录中记录并床头交接班无查找原因有采取压疮危险因素相关护理措施查检周 开始时间结束时间项目合计压力因素 潮湿刺激约束带使用营养其他111.2411.30231017212.112.7310105312.812.14121004412.1512.21111003合计8631119累计百分比42.11%73.69%89.48%94.74%100%
32、通过通过2014年年11月月24日到日到2014年年12月月21日，日，总共查检总共查检100位患者，最后统计表明位患者，最后统计表明，ICU患者压疮危患者压疮危险因素发生率为险因素发生率为19%。 改善后查检汇总表九、效果确认改善前、中、后查检表改善前、中、后数据 项 目改善前改善中改善后调查时间 9.15-10.19 10.20-11.23 11.24-12.21资料来源住院患者查检表46%30%19%九、效果确认改善前、中、后柱状图九、效果确认九、效果确认改善前柏拉图改善后柏拉图 = （改善后改善前）/（目标值改善前)100 % =（ 19-46）/（18.6-46） 100% = 98
33、.54% = （改善前-改善后）/ 改善前 100% =（46-19）/46100% = 58.70% 目标达成率 进步率 九、效果确认无形成果编号活动前活动后活动成长正/负向解决问题能力1.54.63.1责任心2.24.82.6沟通协调2.24.72.5自信心24.82.8团队凝聚力24.12.1积极性1.54.93.4品管手法1.44.12.7和谐度1.84.72.9备注：由圈员11人评分，最高5分，最低1分九、效果确认附加效益经济效益：节约成本提高护士工作效率在全院推广压疮护肤油使用减轻患者痛苦，提高患者满意度九、效果确认十、标准化 活动项目优点缺点/今后努力方向主题选定切合实际工作今后
34、可选择有更多部门参与的主题计划拟定按计划完成各项工作 把制定任务计划能力运用到实际中现状把握查检表设计合理，数据收集完整真实可信，能充分暴露问题 今后可尝试使用其他的查检工具目标设定目标设定合理今后通过文献数据说明目标设定的合理性解 析方法多样，解析较透彻 今后可尝试使用其他的解析工具对策拟定拟定对策涉及多个部门，措施可行性强 对策拟定还可以更有创新性，思路更广对策实施多部门共同合作部门合作时加强沟通效果确认完成目标，达到预期效果，并采用满意度调查的方法体现本圈活动的价值确保改善结果持续性标准化有效对策及时标准化，巩固效果 部分对策可改善全院存在共性问题，具推广性圈会运作情况提高圈员组织沟通能
35、力，增加团队凝聚力充分调动圈员积极性 残留问题残留问题根据改善后效果确认分析，结合根据改善后效果确认分析，结合“80/2080/20”法则，后续应将约束带使用作为改善重点，进行持续改善。法则，后续应将约束带使用作为改善重点，进行持续改善。十一、检讨与改进针对约束带使用引起压疮危险因素的改进措施： 1、制定约束带使用规范； 2、对全科人员进行约束带使用的培训； 3、加强对约束带使用的质量考核。十二、改善后持续质量控制十二、改善后持续质量控制心得体会通过这次品管圈活动，全体圈员集思广益，不断改善工作流程，提高护理质量，使工作更有序化、标准化，减少护理安全隐患，同时增强了团队凝聚力，活跃了科室气氛。
36、持续质量改进是永恒的主题，QCC是我们一直努力的方向！十二、改善后持续质量控制主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总 分顺 序选 定降低使用约束带引起肢体发生水肿率3.713.323.101.9312.064提高ICU患者基础护理合格率3.933.413.673.2214.233降低ICU患者压疮危险因素发生率4.524.434.513.6017.061降低ICU交班缺陷率4.133.623.873.4215.042保障ICU仪器设备完好率3.152.512.332.2610.255 评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1次相关不可行半年后再说需多部门配合3相关较可行下次解决需一个部门配合
37、5极相关可行尽快解决自行能解决备注：以评价法进行主题评价，共备注：以评价法进行主题评价，共1111人参加选题过程，总分最高的为本期改善主题。人参加选题过程，总分最高的为本期改善主题。下期主题选定感谢大家的聆听！感谢大家的聆听！品管圈在品管圈在ICUICU深静脉导管维护质量改进中的深静脉导管维护质量改进中的应用应用 背景 手卫生：外科洗手手卫生：外科洗手5min 5min 皮肤消毒：使用皮肤消毒：使用2%2%碘酊消毒，完全待干，酒精脱碘碘酊消毒，完全待干，酒精脱碘 最大化无菌屏障操作最大化无菌屏障操作 纱布类敷料隔日更换纱布类敷料隔日更换 透明敷料至少透明敷料至少7 7天更换天更换 ? ?美国疾
38、病预防控制中心导管相关性血源感染指南：美国疾病预防控制中心导管相关性血源感染指南：一、活动启动-成立QCC团队圈长副圈长圈员圈员圈员圈员圈员圈员圈名圈名同心圈同心圈成立时间成立时间20112011年年1212月月活动宣言活动宣言同心协力同心协力 维护品质维护品质活动主题活动主题圈员圈员8 8名名圈会频率圈会频率1 1次次/ /月月圈会时间圈会时间每月最后一个周日每月最后一个周日一、活动启动一、活动启动-确确定主题定主题提高深静脉导管维护品质提高深静脉导管维护品质降低深静脉导管敷料非预计更换次数降低深静脉导管敷料非预计更换次数降低维护成本降低维护成本目标目标一、活动启动一、活动启动-明确目标明确
39、目标活动大日程计划活动大日程计划月份月份活动阶活动阶段段活动项目活动项目负责人负责人1212月月1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月P P1 1小组建立小组建立2 2人员分工人员分工3 3上期活动追踪上期活动追踪4 4主题选定主题选定5 5拟定计划拟定计划6 6数据收集数据收集7 7目目 标标 设设 定定8 8把把 握握 现现 状状9 9要要 因因 分分 析析1010真真 因因 验验 证证对对 策策 拟拟 定定D D 1111对对 策策 实施实施C C1212效效 果果 确确 认认1313成成 果果 比比 较较A A1414检讨与改进检讨与改进1515标准化标准化1616下期主题
40、活动下期主题活动二、制定：计划及进度表二、制定：计划及进度表三、实施（一）资料与方法（一）资料与方法纳入标准：纳入标准： 入入ICUICU后按照后按照DVCDVC规范置入的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉导管；操作者置管次数大于规范置入的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉导管；操作者置管次数大于3030次。次。排除标准：排除标准： 血液透析导管；经外周静脉置入中心静脉导管（血液透析导管；经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）；）；Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管；非一次性置管成功者；漂浮导管；非一次性置管成功者；导管留置时间导管留置时间4848小时；有出血倾向（血小板计数小时；有出血
41、倾向（血小板计数505010109 9/L/L）的患者。）的患者。三、实施（二）观察指标（二）观察指标深静脉导管置入时间，置管部位，更换原因，敷料留置时间，维护费用和导管相关性血流感染发生率深静脉导管置入时间，置管部位，更换原因，敷料留置时间，维护费用和导管相关性血流感染发生率等等（三）结果评价（三）结果评价采用采用 SPSS11.0 SPSS11.0 统计软件对数据进行处理和分析。计数资料采用统计软件对数据进行处理和分析。计数资料采用x x2 2检验；计量资料不符合正态分布者检验；计量资料不符合正态分布者采用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用两独立样本的采用中位数（最小值，最大值）表
42、示，组间比较采用两独立样本的Mann-WhitneyMann-Whitney秩和检验，秩和检验，p p 0.05 0.05为差异有统计学意义。为差异有统计学意义。四、分析改进四、分析改进项次项次更换原因项目更换原因项目频数频数累计频数累计频数百分比百分比(%)(%)累计百分比累计百分比(%)(%)1 1渗血渗血575757574 48.78.748.748.72 2贴膜松脱贴膜松脱242481812 20.50.569.269.23 3渗液渗液181899991 15.45.484.684.64 4敷料到期敷料到期12121111111 10.30.394.994.95 5出汗出汗6 6117
43、1175.15.1100100干预前柏拉图表示如下干预前柏拉图表示如下: :干预前数据分析，护士培训不到位所致干预前数据分析，护士培训不到位所致穿刺点渗血、贴膜松脱、渗液三项占穿刺点渗血、贴膜松脱、渗液三项占84.6%84.6%，是造成更换敷贴的主要问题。，是造成更换敷贴的主要问题。1 1、QCCQCC活动干预前造成敷贴更换原因调查统计活动干预前造成敷贴更换原因调查统计（20112011年年121220122012年年0202月）月）: :四四、分析改进、分析改进-鱼骨图分析鱼骨图分析缺少资料收集敷贴频繁更换敷贴频繁更换人员人员重要性认识不足忽视细节年资较低病人病人躁动出凝血异常大量出汗方法方
44、法培训不足敷料选择不正确质量跟踪不足管理管理未遵守操作流程和注意事项渗液渗血观察不到位材料使用方法掌握不全原因分析不足缺乏流程再分析现场指导不足信息反馈不足四四、分析改进、分析改进-对策：对策：序号序号主要原因主要原因改善对策改善对策负责人负责人完成时间完成时间1 1护士换药方法不正确由总带教兼静疗小组成员朱兰统一负责培训1周内2 2患者躁动，出汗多镇静评估要落实到位，与医生沟通，使镇静评分处于最适当班内3 3渗血1、穿刺点局部采用小纱布加压，再行敷贴保护，减少出血；2、有出凝血异常的患者，及时遵医嘱使用相关药物。当班内4 4敷料选择不正确组织敷料选择的培训，护士长做好现场跟踪指导1月内5 5
45、未系统分析原因对每月的统计表及时做好数据分析，科会时反馈，布置改进措施1月内五、结果组别组别年龄年龄( (岁）岁）性别性别入院诊断入院诊断置管部位置管部位操作时间（分操作时间（分钟）钟）男男女女内科内科外科外科锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉股静脉股静脉干预前干预前7878（27-93)27-93)202011111010212113132 216163 32(23-40)2(23-40)干预后干预后68(20-90)68(20-90)29296 61515202018186 611113 31(15-45)1(15-45)x x2 2或或Z Z1.181.182.892.890.790.
46、793.503.500 0.43.43P P0.180.180.100.100.380.380.170.170 0.51.511. QCC活动前后患者基本情况活动前后患者基本情况五、结果组别组别每导管敷料平均维持时数每导管敷料平均维持时数（小时）（小时）每导管敷料每导管敷料更换频次（次）更换频次（次）每导管敷料每导管敷料更换费用（元）更换费用（元）导管相关性感染率（导管相关性感染率（/ /千导千导管日）管日）干预前干预前4646（8-156)8-156)2 2（1-61-6）8080（40-24040-240）4 4.84.84干预后干预后72(20-168)72(20-168)1 1（1-3
47、1-3）4040（40-12040-120）4 4.67.67x x2 2或或Z Z-2.72-2.722.022.021.771.770 0.002.002P P0.010.010.040.040.080.080 0.97.972. QCC2. QCC活动前后深静脉导管护理质量变化活动前后深静脉导管护理质量变化3、品管圈活动干预前、后深静脉导管敷料更换原因变化4 4、QCCQCC活动干预后造成敷贴更换原因调查统计（活动干预后造成敷贴更换原因调查统计（20122012年年3 35 5月）月）: :项次项次更换原因项目更换原因项目频数频数累计频数累计频数百分比百分比(%)(%)累计百分比累计百分
48、比(%)(%)1 1渗血渗血767676763 39.69.639.639.62 2到期到期474712312324.524.564.164.13 3渗液渗液33331561561 17.27.281.381.34 4贴膜松脱贴膜松脱222217817811.511.592.792.75 5出汗出汗14141921927.37.31 10000干预后柏拉图表示如下干预后柏拉图表示如下: :干预后数据显示，渗血、贴膜松脱、渗液干预后数据显示，渗血、贴膜松脱、渗液三项占三项占68.3%68.3%，较改善前有了明显降低。，较改善前有了明显降低。1.1.有效延长深静脉导管敷料维持时间有效延长深静脉导管敷料维持时间2.2.减少敷料更换频数减少敷料更换频数3.3.敷料更换费用下降敷料更换费用下降结结 论论
