1、关爱生命关爱生命 呵护健康呵护健康诊断学基本检查和一般检查法 基本检查法基本检查法:体格检查（体格检查（掌握掌握） 一般检查法（一般检查法（熟悉熟悉） 3 体格检查体格检查 (physical examination)定义定义- 是医生是医生运用自己的感官运用自己的感官或或借助于简便借助于简便的检查工具的检查工具，客观地了解和评估机体健，客观地了解和评估机体健康状况的最基本的检查方法。康状况的最基本的检查方法。4 体格检查体格检查 基本五种方法：基本五种方法： l视诊视诊 l触诊触诊 l叩诊叩诊 l听诊听诊 l嗅诊嗅诊 Teach the eye to see, the finger to f
2、eel, and the ear to hear (更重要的是强调正确规范的操作技巧更重要的是强调正确规范的操作技巧) 检体诊断检体诊断(Physical diagnosis)： 医生进行全面的体格检查后，对病人健医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和疾病提出的临床判断康状况和疾病提出的临床判断1 1仪表端庄，举止大方，态度和蔼仪表端庄，举止大方，态度和蔼2 2检查前后洗手检查前后洗手-避免交叉感染避免交叉感染3. 3. 要关心、体贴病人。检查前：自我介绍，说明原因、目要关心、体贴病人。检查前：自我介绍，说明原因、目的和要求，注意手及辅助器具的温度。检查后：表示感的和要求，注意手及辅助器具
3、的温度。检查后：表示感谢（感谢配合）。谢（感谢配合）。4. 4. 站在病人右侧。光线适当，室内温暖，环境安站在病人右侧。光线适当，室内温暖，环境安静；检查手法规范轻柔；被检查部位暴露应充分静；检查手法规范轻柔；被检查部位暴露应充分 注意事项注意事项6 6 全面、有序、重点、规范（手法、顺序、内容）和正确全面、有序、重点、规范（手法、顺序、内容）和正确7 7 规范顺序，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人规范顺序，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人 生命体征生命体征一般状态一般状态头部头部颈部颈部前胸部（前胸部（包括胸廓、肺包括胸廓、肺、心脏、心脏）后胸部（包括肺，脊柱、肾区压痛和叩击痛）后胸部（包括
4、肺，脊柱、肾区压痛和叩击痛）腹部（包括腹反射）腹部（包括腹反射）肛门、直肠和生殖器肛门、直肠和生殖器上肢（包上肢（包括肌力、腱反射和括肌力、腱反射和HoffmannHoffmann征）征）下肢（包括关节、各种下肢（包括关节、各种神经反射和病理反射）神经反射和病理反射） 腹部检查检查：视腹部检查检查：视听听叩叩触（减少触诊对肠鸣的影响）触（减少触诊对肠鸣的影响）8 8注意对照检查（左右、上下）注意对照检查（左右、上下）9 9掌握时间（一般应尽量在掌握时间（一般应尽量在30304040分内完成）分内完成）常用体格检查的器具（常用体格检查的器具（10项）项）体温计体温计听诊器听诊器血压计血压计电筒电
5、筒检眼镜检眼镜压舌板压舌板尺尺叩诊锤叩诊锤别针或大头针别针或大头针棉签棉签视诊内容视诊内容 一般状态一般状态和和 全身及局部全身及局部体征体征 手接触被检查部位时的感手接触被检查部位时的感觉觉) ) 适用范围：适用范围： 运用部位运用部位l 体温、湿度、震颤、波动体温、湿度、震颤、波动l 摩擦感摩擦感l 包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度、压痛及移动度检查内容检查内容浅部触诊法浅部触诊法深部触诊法深部触诊法深部滑行触诊深部滑行触诊双手触诊法双手触诊法深压触诊法深压触诊法冲击触诊法冲击触诊法一、浅部触诊法一、浅部触诊法 是用一手放于被检查是
6、用一手放于被检查的部位，利用掌指关的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动作，轻柔地进行滑动触摸。触摸。 特点：不产生紧张或特点：不产生紧张或痛苦；可触及深度约痛苦；可触及深度约1cml适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等l腹部检查如压痛、肌紧张腹部检查如压痛、肌紧张 用于诊察用于诊察腹内脏器大小腹内脏器大小和和腹部异常腹部异常包块包块等病变。深触诊时，患者平卧，等病变。深触诊时，患者平卧，屈膝以松弛腹肌，检查者以一手或两屈膝以松弛腹肌，检查者以一手或两手
7、重叠，由浅入深（手重叠，由浅入深（2-5cm )。 二、深部触诊法二、深部触诊法深部滑行触诊法深部滑行触诊法(deep slipping palpation) 检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。移其注意力，尽量使腹肌松弛。 医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸及的包块上作上下左右滑动触摸 常用于腹腔深常用于腹腔深 部包块和胃肠部包块和胃肠 病变的检查病变的检查
8、双手触诊法双手触诊法(bimanual palpation) 将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。双手触诊法：双手触诊法：肝、脾、肾肝、脾、肾及腹腔肿物检查及腹腔肿物检查深压触诊法深压触诊法(deep press palpation) 用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部用一个或两个并拢的手指逐渐
9、深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。点等。 反跳痛：在手指深压、暂停的基础上迅速将手抬反跳痛：在手指深压、暂停的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。否出现痛苦表情。深压触诊法深压触诊法 ：阑尾压痛点及胆囊压痛点：阑尾压痛点及胆囊压痛点 冲击触诊法冲击触诊法(ballotteIhent) 又称为浮沉触诊法。又称为浮沉触诊法。 检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取检
10、查时，右手并拢的示、中、环三个手指取7090。角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。腔脏器或包块浮沉的感觉。 只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。手指急速冲击时，腹水在脏器或包块表面暂时移去手指急速冲击时，腹水在脏器或包块表面暂时移去，故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。，故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。 冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免
11、用力过猛猛冲击触诊法：冲击触诊法：3-43-4手指并拢手指并拢70700 090900 0 一般仅用于腹水患者肝脾触诊一般仅用于腹水患者肝脾触诊触诊注意事项触诊注意事项1讲清目的，消除紧张，密切配合。讲清目的，消除紧张，密切配合。2手温暖、轻柔，观察病人表情。手温暖、轻柔，观察病人表情。3适当体位：常取仰卧位，双手置于体侧，双适当体位：常取仰卧位，双手置于体侧，双 腿稍曲，腹肌尽可能放松。腿稍曲，腹肌尽可能放松。4触诊下腹部时，应嘱病人排尿。触诊下腹部时，应嘱病人排尿。5手脑并用，边检查边思索。手脑并用，边检查边思索。相互配合相互配合 位置适宜位置适宜 手脑并用手脑并用 适用范围：腹腔病变和脏
12、器情况，检查深度适用范围：腹腔病变和脏器情况，检查深度2cm2cm以上以上 深部深部滑行滑行触诊法：适用于腹腔深部包块和胃肠病变触诊法：适用于腹腔深部包块和胃肠病变 双手双手触诊法：适用于触诊法：适用于肝、脾、肾肝、脾、肾和腹腔肿物和腹腔肿物 深压深压触诊法：适用于触诊法：适用于压痛点压痛点的检查的检查冲击冲击触诊法：仅用于大量腹水时触诊法：仅用于大量腹水时分类：分类： （1）确定肺尖的宽度、肺下界的边缘、胸膜的病变及确定肺尖的宽度、肺下界的边缘、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小和性胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小和性质质（2）纵膈的宽度，心界的大小与形状纵膈的宽度
13、，心界的大小与形状（3）肝脾的边界，腹水的有无与多少，子宫、卵巢、肝脾的边界，腹水的有无与多少，子宫、卵巢、膀胱有无胀大膀胱有无胀大（4）有无叩痛有无叩痛 右手指自然弯曲，以中指指右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指末端指关节端叩击左手中指末端指关节处或第二指骨的远端，叩击处或第二指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表方向应与叩诊部位的体表垂垂直直。每次只要连续叩。每次只要连续叩2-3下，下，力量均匀一致，自上而下，力量均匀一致，自上而下，两侧比较。两侧比较。正确的间接叩诊法示意图正确的间接叩诊法示意图 右手右手中间中间3指的掌指的掌面或指端直接拍击面或指端直接拍击或叩击被检部位。或叩击被检
14、部位。适用于胸、腹部病适用于胸、腹部病变面积广泛或胸壁变面积广泛或胸壁较厚患者较厚患者l 清音清音 正常肺部的叩诊音。正常肺部的叩诊音。l 鼓音鼓音 含有大量气体的空腔器官，正常为胃泡含有大量气体的空腔器官，正常为胃泡 区及区及腹部，病理见于肺内巨大空洞、气胸和气腹。腹部，病理见于肺内巨大空洞、气胸和气腹。l 过清音过清音 鼓音与清音之间，见于肺组织含气量鼓音与清音之间，见于肺组织含气量 增增多，弹性减弱的疾患，如肺气肿。多，弹性减弱的疾患，如肺气肿。l 浊音浊音 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时 可获可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊音区。病理性如肺得浊音，
15、如心脏或肝脏的相对浊音区。病理性如肺炎。炎。l 实音实音 心、肝脏，病理性见胸腔积液和肺实变等心、肝脏，病理性见胸腔积液和肺实变等 清音清音 鼓音鼓音过清音过清音 浊音浊音 实音实音根据音响的频率、振幅根据音响的频率、振幅的不同，临床上可分为的不同，临床上可分为肺组织肺组织空洞、气胸空洞、气胸肺气肿肺气肿肺实变肺实变大量胸腔积液大量胸腔积液直接叩诊直接叩诊间接叩诊间接叩诊致密度、弹性、含气量及与体表距离 以听觉听取发自机体各部的声音，以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的诊断技术。听诊在并判断其正常与否的诊断技术。听诊在诊断心、肺疾病中尤其重要。诊断心、肺疾病中尤其重要。 间接听诊法
16、：应用听间接听诊法：应用听诊器进行听诊的方法。诊器进行听诊的方法。其应用范围广，除心、其应用范围广，除心、肺、腹听诊外，还可肺、腹听诊外，还可对血管音、皮下气肿对血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面节活动音、骨折断面的磨擦音听诊的磨擦音听诊直接听诊法：除特殊直接听诊法：除特殊或紧急情况下很少用或紧急情况下很少用 以嗅觉判断发自患者的异常气味与疾病以嗅觉判断发自患者的异常气味与疾病间关系的方法。异常气味多来自皮肤、粘膜间关系的方法。异常气味多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物及排泄和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物及排泄物，以及脓液与血液等。物，以及脓
17、液与血液等。l 带刺激性蒜味：有机磷中毒带刺激性蒜味：有机磷中毒l 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒l 氨味：尿毒症氨味：尿毒症l 腥臭味：肝性昏迷等腥臭味：肝性昏迷等43 熟悉：检查的内容，检查方法及检查顺序熟悉：检查的内容，检查方法及检查顺序;注意：正常及异常体征的病因及临床意义；注意：正常及异常体征的病因及临床意义； （十一项（十一项=九点）九点） 1、 性别、年龄、性别、年龄、 2、生命征、生命征（体温、呼吸、脉搏、血压）（体温、呼吸、脉搏、血压） 3、意识状态、意识状态 4、语调与语态、语调与语态 5、体位、体位 6、姿势、步态、姿势、步态 7、发育与体型发育与体
18、型 8、营养状态营养状态 9、面容与表情面容与表情 一般检查法一般检查法 l 全身状态检查全身状态检查l全身状态检查全身状态检查 一一、性别：、性别：正常人的性别特征很明显，性别（正常人的性别特征很明显，性别（sex）不难判断。）不难判断。性别特征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在性别特征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。男性仅与雄激素有关。 疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变。生改变。 一、一、性别性别(sex) 性性别别与与某某些些疾疾病病的的发发生生率率有有关关 某些疾病对性征的影
19、响 性染色体异常对性别和性征的影响 如：甲型血友病仅见于男性如：甲型血友病仅见于男性 SLE-多见于女性多见于女性肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质肿瘤-女性患者出现男性化女性患者出现男性化性染色体的数目和结构异常性染色体的数目和结构异常-两性畸形两性畸形二、年龄二、年龄 随着年龄（随着年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系系 年龄大小通过问诊即可得知年龄大小通过问诊即可得知 但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄
20、时则需通过观察进行判断观察进行判断 三、生命征三、生命征 (vital sign) 重点重点是评价生命活动存在与是评价生命活动存在与否及其质量的指标否及其质量的指标体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的方法通常有以下方法通常有以下3种种 ：口测法口测法 肛测法肛测法 腋测法腋测法 正常值正常值36.3 37.2 正常值正常值36.537.7 正常值正常值3637 5分钟后读数分钟后读数 5分钟后读数分钟后读数 10分钟后读数分钟后读数 较口测法读数较口测法读数高高0.30.5 体温体温 口测法口测法 该法较准确，易
21、交叉感染该法较准确，易交叉感染 肛测法肛测法 婴幼儿、神智不清婴幼儿、神智不清 腋测法腋测法 简便、安全、不易交叉感染，简便、安全、不易交叉感染， 最常用最常用p生理情况下体温有一定的波动生理情况下体温有一定的波动. .p早晨体温略低，下午略高早晨体温略低，下午略高p在在24h内波动幅度一般不超过内波动幅度一般不超过1 p 运运 动或进食后体温略高动或进食后体温略高p老年人体温略低老年人体温略低p 经期前或妊娠期妇女体温略高经期前或妊娠期妇女体温略高 p体温高于正常称为体温高于正常称为发热发热 见于感染、创伤、恶性肿瘤、见于感染、创伤、恶性肿瘤、 脑血管意外及各种脑血管意外及各种体腔内出血等体
22、腔内出血等p 体温低于正常称为体温过低体温低于正常称为体温过低 见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下暴露于低温条件下 体温的记录方法：体温的记录方法： 体温测定的结果，应按时记录于体温记录单体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出上，描绘出体温曲线体温曲线。 多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为的规律性，称为热型热型 。体温测量误差的常见原因体温测量误差的常见原因 ：（1）测量前未将体温计的汞柱甩到）测量前未将体温计的汞柱甩到36以下，致以下，致使测量结果高于实
23、际体温。使测量结果高于实际体温。（2）采用腋测法时，体温计未夹紧，致使测量结）采用腋测法时，体温计未夹紧，致使测量结果低于实际体温。果低于实际体温。（3）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。水袋等。四、发育与体型四、发育与体型(development and habitus) 成人发育正常指标成人发育正常指标 头的长度头的长度=身高身高1/7-1/8； 胸围胸围=身高身高1/2 双上肢展开双上肢展开=身高身高 坐高坐高=下肢下肢 发育受种族、内分泌、营养、锻
24、炼等多种因素影发育受种族、内分泌、营养、锻炼等多种因素影响响垂体前叶垂体前叶(生长激素生长激素) 减退：侏儒症减退：侏儒症 （幼儿）（幼儿） 亢进：巨人症（幼儿）亢进：巨人症（幼儿） 肢端肥大症（成人肢端肥大症（成人)甲状腺功能减退：呆小病甲状腺功能减退：呆小病 （幼儿）（幼儿） l正力型正力型（均匀型）（均匀型）l无力型无力型（瘦长型）（瘦长型）l超力型超力型（矮胖型）（矮胖型） 无力型：无力型：腹上角小于腹上角小于90。 正力型：正力型：腹上角腹上角90。左右左右 超力型：超力型：腹上角大于腹上角大于90。 五、营养状态(consciousness) 营养状态评价：较易营养状态评价：较易
25、皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况 在一定时间监测体重变化在一定时间监测体重变化 最简便迅速的方法：皮下脂肪的充实程度最简便迅速的方法：皮下脂肪的充实程度 脂肪分布存在个体差异、男女不同，但前臂曲侧或上臂脂肪分布存在个体差异、男女不同，但前臂曲侧或上臂背侧下背侧下1/3处脂肪分布差异最小，是判断脂肪充实度最处脂肪分布差异最小，是判断脂肪充实度最方便和最适宜的部位方便和最适宜的部位。 一般检查法一般检查法 l 全身状态检查全身状态检查 多多见于长期或严重疾病。见于长期或严重疾病。 消瘦：体重减轻到低于正常（标准体重）消瘦：体重减轻到低于正常（标准体重） 的的
26、10%(emaciation)。 极度消瘦为恶病质（极度消瘦为恶病质（cachexia)。 常见原因：两个障碍一个增多常见原因：两个障碍一个增多 摄食障碍、消化障碍、消耗增多摄食障碍、消化障碍、消耗增多营养不良营养不良营养过度营养过度 体重质量指数体重质量指数=体重（体重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2） 肥胖：超过标准体重的肥胖：超过标准体重的20%以上以上 或按或按WHO标准，体重质量指数标准，体重质量指数 男性男性 27，女性，女性 25 按病因可分为外源性和内源性两种按病因可分为外源性和内源性两种 内源性：某些内分泌疾病内源性：某些内分泌疾病 Cushing综合征综合征六、意识状
27、态六、意识状态(consciousness)按意识障碍程度按意识障碍程度 嗜睡、意识模糊、嗜睡、意识模糊、 谵妄、昏睡、昏迷谵妄、昏睡、昏迷 七、语调与语态七、语调与语态 (tone and voice) 语调：言语过程中的音调。语调：言语过程中的音调。喉部炎症、结核及肿喉部炎症、结核及肿瘤可引起声嘶，脑血管意外可引起音调变浊和发瘤可引起声嘶，脑血管意外可引起音调变浊和发音极困难，喉返神经麻痹可引起音调降低音极困难，喉返神经麻痹可引起音调降低 神经和发音器官病变可使音调发生改变神经和发音器官病变可使音调发生改变 语言障碍：失音语言障碍：失音 失语失语 口吃口吃 语态：言语过程中的节奏。语态：言
28、语过程中的节奏。语态异常指语言节奏语态异常指语言节奏紊乱，见于震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等紊乱，见于震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等健康人健康人表情自然，神态安怡表情自然，神态安怡病人病人因病痛困扰，常出现痛苦因病痛困扰，常出现痛苦.忧虑或疲惫的面容与表情忧虑或疲惫的面容与表情通过视诊即可确定患者的面容和表情通过视诊即可确定患者的面容和表情 八、面容与表情八、面容与表情(facial features and expression) 一般检查法一般检查法 l全身状态检查全身状态检查 急性面容：急性疾病，感染性多见急性面容：急性疾病，感染性多见 慢性面容：慢性消耗性疾病慢性面容：慢性消耗性疾病
29、贫血面容：各种原因所致贫血贫血面容：各种原因所致贫血 肝病面容：慢性肝脏疾病肝病面容：慢性肝脏疾病 肾病面容：慢性肾脏疾病肾病面容：慢性肾脏疾病 甲状腺亢进面容：甲亢甲状腺亢进面容：甲亢 黏液性水肿面容：甲减黏液性水肿面容：甲减 二尖瓣面容：风心二狭二尖瓣面容：风心二狭常见的典型面容改变有以下几种常见的典型面容改变有以下几种 伤寒面容伤寒面容面具面容面具面容苦笑面容苦笑面容 肠伤寒、脑炎肠伤寒、脑炎破伤风破伤风震颤性麻痹震颤性麻痹 九、体位九、体位(position） 自主体位：自主体位： 身体活动自如，不受限制身体活动自如，不受限制 见于正常人、轻症、疾病早期见于正常人、轻症、疾病早期 被动
30、体位：被动体位： 不能自己调整或变换体位不能自己调整或变换体位 见于极度衰竭或意识丧失见于极度衰竭或意识丧失强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位 强迫仰卧位强迫仰卧位 ：急性腹膜炎：急性腹膜炎 强迫俯卧位：强迫俯卧位： 脊柱疾病脊柱疾病 强迫侧卧位：强迫侧卧位： 一侧胸膜炎和大量胸腔积液一侧胸膜炎和大量胸腔积液 强迫坐位强迫坐位 ：心肺功能不全：心肺功能不全 强迫蹲位：先天性发绀性心脏病强迫蹲位：先天性发绀性心脏病 强迫停立位：强迫停立位： 心绞痛心绞痛 辗转体位：胆石症辗转体位：胆石症 胆道蛔虫症、肾绞痛胆道蛔虫症、肾绞痛 角弓反张位：破伤风角
31、弓反张位：破伤风 小儿脑膜炎小儿脑膜炎十、姿势十、姿势(posture) 定定义义：举举止止的的状状态态 疾疾病病影影响响可可出出现现姿姿势势的的改改变变 颈颈部部活活动动受受限限为为颈颈椎椎疾疾病病；充充血血性性心心衰衰多多取取坐坐位位，胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡疼疼痛痛发发作作常常捧捧腹腹，腹腹部部疼疼痛痛时时弯弯曲曲十一、步态十一、步态(gait)走动时所表现的姿态走动时所表现的姿态 蹒跚步态蹒跚步态 醉酒步态醉酒步态 共济失调步态共济失调步态 慌张步态慌张步态 跨阈步态跨阈步态 剪刀步态剪刀步态 间歇性跛行间歇性跛行当患某些疾病时可导致步态发生显著改当患某些疾病时可导致步态发生显著改
32、变，并具有一定的特征性变，并具有一定的特征性 蹒跚步态蹒跚步态 : 佝偻病、进行性肌营养不良佝偻病、进行性肌营养不良 醉酒步态醉酒步态 :小脑疾病、酒精、苯巴比妥小脑疾病、酒精、苯巴比妥 共济失调步态共济失调步态 ：脊髓结核：脊髓结核 慌张步态慌张步态 ：震颤麻痹：震颤麻痹 跨阈步态跨阈步态 ：腓总神经麻痹：腓总神经麻痹 剪刀步态：脑性瘫痪、截瘫剪刀步态：脑性瘫痪、截瘫 间歇性跛行：高血压、动脉硬化间歇性跛行：高血压、动脉硬化l皮肤检查皮肤检查检查内容检查内容 皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕变，以及
33、出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。等。 皮肤病变的检查一般通过视诊检查，有时尚需配皮肤病变的检查一般通过视诊检查，有时尚需配合触诊。合触诊。79l 颜色颜色、弹性、湿度、弹性、湿度l 脱屑、水肿、毛发脱屑、水肿、毛发l 皮疹皮疹l 肝掌与蜘蛛痣肝掌与蜘蛛痣l皮下出血皮下出血l皮下结节皮下结节l 瘢痕瘢痕 皮肤检查皮肤检查（十一项内容分为两个部分）（十一项内容分为两个部分）一、颜色一、颜色(color) 苍白苍白 贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足 全身：主动脉瓣关闭不全、休克、虚脱 肢端：雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 发红发红 发热性疾病、阿托品中毒、 Cushing综合征及真性红细胞增多症 发
34、绀发绀 皮肤呈青紫色 还原血红蛋白增多或异常血红蛋白 黄染黄染 ：注意三者临床表现的区别 黄疸：血清胆红素34umol/L 黄染出现巩膜皮肤；巩膜黄染的特点是连续的，近角巩膜缘处黄染清，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深 胡萝卜素增高：胡萝卜素2.5g/L，血清胆红素正常 黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤 一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染 长期服用含黄色素药物：黄疸首先出现于皮肤巩膜（严重）近角巩膜缘处黄染重，黄色深，远角巩膜缘处黄染清，黄色淡 黄染出现的部位与顺序黄染出现的部位与顺序 巩膜黄染的特点巩膜黄染的特点 血中胆红素的水平血中胆红素的水平 色素沉着色素沉着 表皮基底层黑色素增多。
35、生理情况下，身体外露部分以及乳头、腋窝、生殖器、肛门周围等皮肤色素较深。病理：抗肿瘤药物、肝硬化肝癌。妊娠斑、老年斑 色素脱失色素脱失 酪氨酸酶缺乏，酪氨酸不能转化为多巴形成黑色素。 白癫凤：多形性、大小不等、逐渐扩大、进展缓慢 白斑：口腔黏膜白斑、外阴白斑 白化症：遗传性疾病，先天酪氨酸酶合成障碍颜色改变颜色改变苍白苍白（pallor） 发红发红（redness） 发绀发绀（cyanosis） 黄染黄染（stained yellow） 色素沉着色素沉着（pigmentation） 色素脱失色素脱失 肝硬化肝硬化 .妊娠班妊娠班.老年斑老年斑 胆道阻塞、肝细胞胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病损
36、害或溶血性疾病 还原血红蛋白增多或还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症 发热性疾病发热性疾病 .CO中毒中毒 . Cushing 贫血贫血 .休克休克 .肢肢体动脉痉挛体动脉痉挛 与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。多少、皮下脂肪的厚薄有关。白癜白癜(vitiligo) 白斑白斑(leukoplakia） 白化症白化症(albinismus） 过多食用胡萝卜过多食用胡萝卜等蔬菜，可导致等蔬菜，可导致皮肤黄染皮肤黄染.长期长期服用带有黄色素服用带有黄色素的药物如阿的平、的药物如阿的平、呋喃类，亦可导呋喃类，亦可导
37、致皮肤黄染致皮肤黄染 二、湿度二、湿度(moisture) 与汗腺分泌功能有关与汗腺分泌功能有关 在病理情况下可发生出汗增多或无汗，具有一定的在病理情况下可发生出汗增多或无汗，具有一定的诊断价值。诊断价值。 风湿病、结核、布氏杆菌病、甲亢、佝偻病、脑炎风湿病、结核、布氏杆菌病、甲亢、佝偻病、脑炎后遗症，可出现出汗增多后遗症，可出现出汗增多 盗汗：盗汗：夜间睡后出汗，多见于结核病夜间睡后出汗，多见于结核病 冷汗：冷汗：手足皮肤发凉而大汗淋漓，见于休克和虚脱手足皮肤发凉而大汗淋漓，见于休克和虚脱三、弹性三、弹性(elasticity) 与与年年龄龄、营营养养状状态态、皮皮下下脂脂肪肪及及组组织织间
38、间隙隙所所含含液液量量有有关关. 检检查查方方法法：以以食食指指和和拇拇指指提提起起手手背背或或上上臂臂内内侧侧皮皮肤肤，松松手手后后皮皮肤肤皱皱褶褶迅迅速速平平复复为为正正常常 弹弹性性减减弱弱见见于于消消耗耗性性疾疾病病或或严严重重脱脱水水，发发热热时时弹弹性性增增加加四、皮疹四、皮疹(skin eruption) 注意事项：注意事项：发现皮疹时应仔细观察和记录发现皮疹时应仔细观察和记录皮疹种类、出现和消失的时间、发展顺序、皮疹种类、出现和消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色及压之是否褪色分布部位、形态大小、颜色及压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒、平坦或隆起、有无瘙痒 临床常见
39、的皮疹种类：临床常见的皮疹种类： 斑疹、丘疹斑疹、丘疹 、斑丘、斑丘疹疹 、玫瑰疹、荨麻疹、玫瑰疹、荨麻疹 斑疹斑疹特点：局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面特点：局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面常见病：斑疹伤寒、风湿热常见病：斑疹伤寒、风湿热丘疹丘疹特点：病灶凸出皮肤表面特点：病灶凸出皮肤表面常见病：药物疹、麻疹及湿疹常见病：药物疹、麻疹及湿疹斑丘疹斑丘疹特点：在丘疹的周围有皮肤发红的底盘特点：在丘疹的周围有皮肤发红的底盘常见病：风疹、猩红热、药物疹常见病：风疹、猩红热、药物疹玫瑰疹玫瑰疹特点：直径特点：直径2-3mm左右的血红色圆形斑疹，多左右的血红色圆形斑疹，多见于胸腹。检查时拉紧附近皮肤或
40、手指按压可见于胸腹。检查时拉紧附近皮肤或手指按压可使皮疹消退，松开又复出现使皮疹消退，松开又复出现常见病：伤寒与副伤寒常见病：伤寒与副伤寒荨麻疹荨麻疹特点：局限性水肿，稍隆起皮肤表面，苍白色或红色特点：局限性水肿，稍隆起皮肤表面，苍白色或红色常见病：各种过敏反应（速发性的变态发应所致）常见病：各种过敏反应（速发性的变态发应所致）五、皮下出血五、皮下出血(subcutaneous hemorrhage)l 常见于造血系统疾病、重症感染、血管损耗疾病常见于造血系统疾病、重症感染、血管损耗疾病、中毒、中毒l 种类种类 瘀点瘀点2mm 紫癜：紫癜：3-5mm 瘀斑：瘀斑：5mm 血肿：片状出血伴有皮肤
41、显著隆起血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起l 小的皮下出血（瘀点）注意与皮疹、小红痣的鉴别：皮疹小的皮下出血（瘀点）注意与皮疹、小红痣的鉴别：皮疹受压时可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色受压时可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色重点重点六、蜘蛛痣与肝掌六、蜘蛛痣与肝掌(spider angioma and liver palm）蜘蛛痣蜘蛛痣 定义：定义：皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛。蛛。 部位：部位：多出现于上腔静脉分布的区域（面、颈、手背、上多出现于上腔静脉分布的区域（面、颈、手背、上臂、前胸、肩部）臂、前胸、肩部） 检查方法：
42、检查方法：用棉签或火柴杆子压迫中心、辐射状小血管网用棉签或火柴杆子压迫中心、辐射状小血管网立即消失，去除压力又复出现立即消失，去除压力又复出现 病因：病因：肝脏对雌激素的灭活减弱肝脏对雌激素的灭活减弱 常见于肝炎或常见于肝炎或 肝硬化肝硬化肝掌：肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处发红，加压后褪色慢性肝病患者手掌大、小鱼际处发红，加压后褪色直径可由帽针头大到数厘米以上直径可由帽针头大到数厘米以上七、脱屑七、脱屑(desquamation) 生理状态生理状态:皮肤表层的不断皮肤表层的不断角化和更新。少量角化和更新。少量 病理状态病理状态 米糠样脱屑：麻疹米糠样脱屑：麻疹 片状脱屑：猩红热片状脱屑：
43、猩红热 银白色鳞状脱屑：银屑病银白色鳞状脱屑：银屑病 八、水肿八、水肿(edema) 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。肿。 凹陷性水肿凹陷性水肿、 粘液性水肿粘液性水肿、象皮肿象皮肿 检查方法：视诊检查方法：视诊+触诊触诊（粘液性水肿及象皮肿粘液性水肿及象皮肿 受压后无明受压后无明显凹陷）显凹陷） 程度：程度：轻度：见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织等。轻度：见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织等。 指压后轻度下陷，平复快指压后轻度下陷，平复快中度：全身组织明显水肿，指压后明显下陷，平复慢中度：全身组织明显水肿，指压
44、后明显下陷，平复慢重度：全身组织严重水肿，甚至液体渗出，胸腹腔积液，重度：全身组织严重水肿，甚至液体渗出，胸腹腔积液， 外阴水肿外阴水肿九、皮下结节九、皮下结节(subcutaneous nodules) 风湿小结：圆形硬质小结节；关节附近、长骨骺端；无压痛风湿小结：圆形硬质小结节；关节附近、长骨骺端；无压痛 猪绦虫囊蚴：豆状硬韧可推动小结；皮下肌肉内；无压痛猪绦虫囊蚴：豆状硬韧可推动小结；皮下肌肉内；无压痛 结节性多动脉炎：沿末梢动脉分布结节性多动脉炎：沿末梢动脉分布 Osler小结：粉红色小结节；指尖、足趾、大小鱼际肌腱；小结：粉红色小结节；指尖、足趾、大小鱼际肌腱； 压痛（压痛（+）；感
45、染性心内膜炎）；感染性心内膜炎 寄生虫：游走性皮下结节；肺吸虫病寄生虫：游走性皮下结节；肺吸虫病 肿瘤皮下转移：生长迅速的皮下结节，无明显局部炎症肿瘤皮下转移：生长迅速的皮下结节，无明显局部炎症触诊检查时注意大小、硬度、部位、活动度、压痛等触诊检查时注意大小、硬度、部位、活动度、压痛等十、瘢痕十、瘢痕(scar)外伤、感染、天花、皮肤疥疮等外伤、感染、天花、皮肤疥疮等十一、毛发十一、毛发(hair) 男性体毛较多，女性较少，中年以后毛发根部血男性体毛较多，女性较少，中年以后毛发根部血运和细胞代谢减退，头发逐渐减少或色素脱失，运和细胞代谢减退，头发逐渐减少或色素脱失，称为秃顶或白发称为秃顶或白发
46、 增多见于某些内分泌疾病，如增多见于某些内分泌疾病，如Cushing综合征及综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者长期使用肾上腺皮质激素及性激素者病理性毛发脱落见于：病理性毛发脱落见于： 头部皮肤疾病：脂溢性皮炎、螨虫头部皮肤疾病：脂溢性皮炎、螨虫 （不规则脱发、顶部明显）不规则脱发、顶部明显） 神经营养障碍：斑秃神经营养障碍：斑秃 （脱发多为圆形、范围大小不等，发生突然、可以再生）（脱发多为圆形、范围大小不等，发生突然、可以再生） 某些发热性疾病：肠伤寒某些发热性疾病：肠伤寒 某些内分泌疾病：甲状腺、垂体功能减退某些内分泌疾病：甲状腺、垂体功能减退 理化因素性脱发：放疗、化疗理化因素性脱发
47、：放疗、化疗l淋巴结检查淋巴结检查 淋巴结分布于全身，淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋查身体各部表浅的淋巴结。巴结。 正常情况下，淋巴结正常情况下，淋巴结较小，直径多在较小，直径多在0.20.5cm之间，质地柔软之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触组织无粘连，不易触及，亦无压痛。及，亦无压痛。l 检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深侧，右手触诊左侧，由
48、浅部逐渐触摸至锁骨后深部。部。l 检查腋窝淋巴结时，被检查者前臂稍外展，检查检查腋窝淋巴结时，被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部浅及深至腋窝各部l 检查滑车上淋巴结时，以左检查滑车上淋巴结时，以左(右右)手扶托被检查者手扶托被检查者左左(右右)前臂，以右前臂，以右(左左)手向滑车上由浅及深进行触手向滑车上由浅及深进行触摸。摸。检查方法检查方法检查顺序检查顺序 头颈部淋巴结的检查顺序是：头颈部淋巴结的检查顺序是： 耳前耳前耳后（乳突区）耳后（乳突区）枕部枕部颌下颌下颏下颏下颈颈前前颈后颈后锁骨上窝锁骨上窝
49、上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。淋巴结。 腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。群和外侧群的顺序进行。 下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部(先查上群、先查上群、后查下群后查下群)、胭窝部。、胭窝部。腋窝淋巴结检查腋窝淋巴结检查 左手握被检者左腕左手握被检者左腕外展约外展约4545，右手，右手指并拢，掌指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊。面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊。 检查顺序为：顶检查顺序为：顶前前内内后后外，共外
50、，共5 5群。群。l 发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等肿、瘢痕、瘘管等l 同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶l 按其分布可分为局限性和全身淋巴结肿大按其分布可分为局限性和全身淋巴结肿大注意事项 u 局限性淋巴结肿大局限性淋巴结肿大u 全身性淋巴结肿大全身性淋巴结肿大 淋巴结肿大淋巴结肿大重点重点l非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎l 淋巴结结核淋巴结结核l恶性肿瘤淋巴结转移恶性肿瘤淋巴结转移 局限性淋
