1、 欢欢 迎迎 点点 评评 病病 历历 -周晶20152015年年0101月月2121日日 16:40 16:40 孕妇林颖颖，女，孕妇林颖颖，女，1919岁，汉族，已婚，无业，现居住于河北省沧州市。岁，汉族，已婚，无业，现居住于河北省沧州市。主因孕主因孕9+9+月，第一胎，孕检发现胎心偏快月，第一胎，孕检发现胎心偏快2 2小时入院。病例特点：小时入院。病例特点：1.1.育龄已婚女性。育龄已婚女性。2.2.平素月经不规律，平素月经不规律，20-3020-30天，末次月经天，末次月经20142014年年5 5月月6 6日，日，预产期预产期20152015年年2 2月月1313日，停经日，停经40+
2、40+天自测尿妊娠试验（天自测尿妊娠试验（+ +），孕早期早孕反应），孕早期早孕反应不明显，孕早期未患感冒、风疹等疾病，无毒物、放射线等异常接触史，不明显，孕早期未患感冒、风疹等疾病，无毒物、放射线等异常接触史，孕早期无腹痛及阴道出血史，无保胎史，孕孕早期无腹痛及阴道出血史，无保胎史，孕5+5+月自觉胎动至今，孕月自觉胎动至今，孕8+8+月患月患感冒，当地医院给予感冒冲剂口服治疗，已治愈，孕晚期无头晕、头痛、感冒，当地医院给予感冒冲剂口服治疗，已治愈，孕晚期无头晕、头痛、视力模糊等症状，双下肢无水肿，孕期当地医院常规孕检，血压、血糖等视力模糊等症状，双下肢无水肿，孕期当地医院常规孕检，血压、血
3、糖等未见异常，患者于入院未见异常，患者于入院2 2小时前孕检发现胎心偏快，无腹痛及阴道无流血、小时前孕检发现胎心偏快，无腹痛及阴道无流血、流液，为求进一步治疗入院。查体：入院生命体征平稳，颈软，无抵抗，流液，为求进一步治疗入院。查体：入院生命体征平稳，颈软，无抵抗，心肺（心肺（），腹膨隆如孕足月，宫底位于剑突下），腹膨隆如孕足月，宫底位于剑突下2 2横指，腹部未触及宫缩，横指，腹部未触及宫缩，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，脊柱无畸形，活动可，四软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，脊柱无畸形，活动可，四肢肌张力可，活动自如，双下肢无水肿。产科检查：宫高肢肌张力可，活动自如，双下
4、肢无水肿。产科检查：宫高25cm25cm，腹围，腹围99cm99cm，胎心胎心145145次次/ /分，估计胎儿体重分，估计胎儿体重1900-2400g1900-2400g，内诊未查。彩超示：宫内孕，内诊未查。彩超示：宫内孕 单单活胎活胎 头位，羊水量偏少（双顶径头位，羊水量偏少（双顶径8.2m8.2m，羊水指数，羊水指数7.4cm7.4cm、透声可，胎盘成、透声可，胎盘成熟度熟度I I级）。初步诊断：级）。初步诊断：1.1.宫内孕宫内孕36+536+5周，周，G2P0G2P0，头位；，头位；2.2.羊水偏少。入院羊水偏少。入院后完善相关检查，请刘满英主任医师查看病人，考虑：患者心率后完善相关
5、检查，请刘满英主任医师查看病人，考虑：患者心率120120次次/ /分，分，胎心偏快不除外与患者心率较快有关，指示：给予吸氧、左侧卧位、补液、胎心偏快不除外与患者心率较快有关，指示：给予吸氧、左侧卧位、补液、肌注地塞米松促进胎肺成熟对症治疗。肌注地塞米松促进胎肺成熟对症治疗。20152015年年1 1月月2323日日 2121：2020 孕妇林颖颖，主因宫内孕孕妇林颖颖，主因宫内孕3737周、胎儿宫内窘迫在腰麻下行子宫下段周、胎儿宫内窘迫在腰麻下行子宫下段剖宫产术，于剖宫产术，于20:0820:08以头位助娩一女性活婴，脐带水肿，长约以头位助娩一女性活婴，脐带水肿，长约25cm25cm，新生，
6、新生儿外观无畸形，清理呼吸道，常规断脐交台下，儿外观无畸形，清理呼吸道，常规断脐交台下，ApgarApgar评分评分1 1分钟、分钟、5 5分钟分钟均均1010分，称重分，称重1950g1950g，缩宫素，缩宫素20U20U宫体注射，胎盘、胎膜剥离完整，胎盘宫体注射，胎盘、胎膜剥离完整，胎盘边缘可触及约边缘可触及约2cmx3cm2cmx3cm大小质硬组织，将胎盘送病理。术程顺利，术毕予大小质硬组织，将胎盘送病理。术程顺利，术毕予对症治疗，回房血压对症治疗，回房血压114/67mmHg114/67mmHg。新生儿于。新生儿于20:1520:15转入沧州市妇幼医院。转入沧州市妇幼医院。2015年1
7、月25日 血常规结果回报：WBC 15.7X109/L，HGB106 g/L。2015年1月26日 胎盘病理结果回报：2015年1月27日 术后第四天，无发热，生命体征平稳，腹部切口敷料干洁，切口无渗血及渗液，子宫复旧好，出血不多，宫底位于脐下两指。 羊羊 水水 量量 异异 常常羊羊 水水 过过 少少本节学习内容的重点：羊水过多和羊水过少的产生原因及其对母儿的危害以及处理要点妊娠期凡能引起羊水产生和吸妊娠期凡能引起羊水产生和吸收失衡的因素收失衡的因素, ,均可导致均可导致羊水过羊水过多多或或羊水过少羊水过少羊水的来源：1.妊娠早期主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。2.妊娠中期以后，胎儿
8、尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压逐渐降低。3.妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600-800ml液体从肺泡分泌至羊膜腔。4.羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体，但量少。注：早期妊娠：第13周末之前。 中期妊娠：第14-27周末。 晚期妊娠：第28周及其后。 脐带华通胶：脐血管周围为含水量丰富来自胚外中胚层的胶样 组织。羊水的吸收：1.约50%由胎膜完成；2.胎儿吞咽羊水，足月妊娠胎儿每日可吞咽羊水500-700ml；3.脐带每小时能吸收羊水40-50ml；4.20孕周前，胎儿角化前皮肤有吸收羊水的功能，但量很少。羊水量：妊娠期羊水量逐渐增加，妊娠38周约1000ml，此后羊水量逐渐减少
9、。妊娠40周羊水量约800ml。过期妊娠羊水量明显减少，可减少至300ml以下。性状、成分： 羊水为无色澄清液体。足月时羊水略浑浊，不透明，可见羊水内悬有小片状物（胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毛发等）。注：羊水粪染：I度：浅绿色，代表胎儿慢性缺氧。 II度：深绿色或黄绿色，代表胎儿急性缺氧。 III度：棕黄色，稠厚，代表胎儿缺氧严重。 一、定义妊娠晚期羊水量少于300ml者 （oligohydramnios）。发生率为0.4-4%。羊水过少严重影响胎儿预后，羊水量少于 50ml，围产儿死亡率高达88%，应高度重视。二、羊水过少的病因羊水过少主要与羊水产生减少或羊水吸收、外漏增加有关。部分羊水过少原
10、因不明。二、羊水过少的病因胎儿畸形 以胎儿泌尿系统畸形为主，如胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻引起少尿或无尿，导致羊水过少。胎盘功能减退 过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎儿退行性变均能导致胎盘功能减退，胎儿宫内慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，为保障胎儿脑和心脏血供，肾血流量降低，胎儿尿生成减少导致羊水过少。二、羊水过少的病因羊膜病变 有学者认为某些原因不明的羊水过少与羊膜本身病变有关。胎膜早破 羊水外漏速度超过羊水生成速度，导致羊水过少。孕妇患病 孕妇脱水、血容量不足时，孕妇血浆渗透压增高能使胎儿血浆渗透压相应增高，使尿液形成减少，孕妇服用某些药物（如利尿剂、吲哚美辛），也能
11、引起羊水过少。胎儿畸形 （15%）：许多先天畸形特别是泌尿系统畸形与羊水过少有关，如先天性肾缺如，肾发育不良，多囊肾和尿道狭窄或闭锁等，上述畸形导致尿液生成减少或不能生成，所生成的尿液不能排出或排出减少，无尿或少尿，导致羊水生成下降，羊水吸收正常，最后出现羊水过少。胎盘功能不全（5%）：胎盘在母儿间进行物质交换的基本结构是胎盘的母儿屏障，胎盘母儿屏障由于水肿，血栓形成，纤维化，钙化等病理机制均可以导致胎盘母儿屏障功能障碍，胎儿与母体间物质交换下降，最后导致羊水生成下降，过期妊娠孕妇，胎盘总体积不变，但由于胎盘母儿屏障的上述变化，导致总的有效的胎盘的物质交换面积下降，最后出现羊水过少。 药物作用
12、（5%）：许多药物可引起羊水过少，常见的有非甾类解热镇痛药和血管紧张素转换酶抑制药两类，非甾类解热镇痛药中研究最多的是吲哚美辛，吲哚美辛可以导致子宫，胎盘循环下降，胎儿血容量和肾血容量下降，尿液生成下降。过期妊娠（25%）：过期妊娠时，胎盘功能减退，灌注量不足，胎儿脱水，导致羊水少，也有学者认为过期妊娠时，胎儿过度成熟，其肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，尿量少导致羊水过少，由过期妊娠导致羊水过少的发生率达20%30%。胎儿宫内发育迟缓（5%）：羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一，慢性缺氧引起胎儿血液循环重分配，主要供应脑和心脏，而肾血流量下降，胎尿生成减少而致羊水过少。羊膜病变（5%）：电镜
13、观察发现羊膜上皮层在羊水过少时变薄，上皮细胞萎缩，微绒毛短粗，尖端肿胀，数目少，有鳞状上皮化生现象，细胞中粗面内织网及高尔基复合体也减少，上皮细胞和基底膜之间桥粒和半桥粒减少，认为有些原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关。三、羊水过少的临床表现及诊断1.羊水过少的临床症状多不典型。2.检查见宫高腹围较同期妊娠小，合并胎儿生长受限更明显，有子宫紧裹胎儿感。3.孕妇于胎动时感腹痛，胎盘功能减退时常有胎动减少。子宫敏感，轻微刺激可引发宫缩，临产后阵痛明显，且宫缩多不协调。4.阴道检查时发现前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎儿先露部。5.人工破膜时羊水量极少。不同孕周宫高、腹围：腹围：通过测量平脐部环腰腹
14、部的长度所得。怀孕中后期腹围正常值 单位：cm孕月 腹围下限 腹围上限 标准5 76 89 826 80 91 857 82 94 878 84 95 899 86 98 9210 89 100 94注：是平躺着量的。宫高：从下腹耻骨联合处至子宫底间的长度。 如果连续2周宫高没有变化，孕妈咪需立即去医院。妊娠周数：手测宫高尺测宫高 12周末耻骨联合上23横指 16周末脐耻之间 20周末脐下一横指 18(15.321.4)厘米24周末脐上一横指 24(2225.1)厘米28周末脐上三横指 26(22.429)厘米32周末脐剑之间 29(25.332.0)厘米36周末剑突下二横指 32(29.83
15、4.5)厘米40周末剑脐之间或略高33厘米 四、羊水过少的诊断B型超声检查 妊娠晚期最大羊水暗区垂直深度（AFV）2cm为羊水过少，1cm为严重羊水过少。羊水指数（AFI）8cm为羊水偏少，5cm诊断为羊水过少。B型超声检查能较早地发现胎儿生长受限，以及胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管及尿道梗阻等畸形。B型超声检查已成为确诊羊水过少不可缺少的辅助检查方法。四、羊水过少的诊断直接测量羊水量 破膜时羊水量少于300ml即可诊断为羊水过少。本法缺点是不能早期诊断。胎心电子监护仪检查 羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受压，使胎儿储备力减低，NST呈无反应型，一旦子宫收缩脐带受压加重，出现胎心变异减速和晚期
16、减速。预测胎儿宫内储备力：1.无应激试验（NST）：无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。参数参数反应型反应型可疑型可疑型NSTNST无反应型无反应型NSTNST基线110-160次/分100-110次/分，160次/分30分钟，基线上升胎心过缓160次/分30分钟，基线不确定变异6-25次/分（中等变异）5次/分（无变异及最小变异）5次/分，25次/分10分钟正弦型减速无减速或偶发变异减速持续短于5秒变异减速持续30-60秒变异减速持续时间超过60秒 晚期减速加速（足月胎儿）20分钟内2次加速超过15次/分，持续15秒20分钟内2次加速超过15次/分，持续15秒20分
17、钟内1次加速超过15次/分，持续15秒处理观察或者进一步评估需要进一步评估（复查NST）全面评估胎儿状况，生物物理评分，及时终止妊娠预测胎儿宫内储备力：2.缩宫素激惹试验（OCT）：又称宫缩应激试验，其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化。两种方法：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。 Manning 评分法 满分10分10-8分 无急慢性缺氧8-6分 可能有急、慢性缺氧6-4分 有急、慢性缺氧4-2分 有急性缺氧伴慢性缺氧0分 有急慢性缺氧项目项目2分（正常）分（正常）0分（异常）分（异常）无应激试验2次胎动伴胎心加
18、速15bpm，持续15秒2次胎动，胎心加速15bpm，持续15秒胎儿呼吸运动1次，持续30秒无或持续30秒胎动（30分钟）3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）2次躯干和肢体活动，无活动或肢体完全伸展肌张力1次躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢，部分复屈羊水量最大羊水暗区垂直直径2cm无或最大暗区垂直直径2cm Manning评分法五、羊水过少对母儿影响对胎儿影响 羊水过少围产儿发病率及死亡率明显增高。轻度羊水过少死亡率增高13倍，重度羊水过少围产儿死亡率增高47倍，死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形。1.发生在妊娠早期，胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形，甚至肢体短缺。2.发生在
19、妊娠中、晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜颈、曲背、手足畸形等）。3.发生在晚期，子宫敏感，易出现宫缩，容易发生早产、胎儿窘迫、新生儿窒息率及围产儿死亡率高。现已证实，妊娠期间吸入羊水有助于胎肺膨胀及发育，羊水过少可能导致肺发育不全。可见羊水过少是胎儿危险的信号。五、羊水过少对母儿影响对孕妇的影响 手术产率和引产率增加六、羊水过少的处理 根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案羊水过少的处理（一）羊水过少合并胎儿畸形 一经确诊胎儿畸形，应尽早终止妊娠，多选用经腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引产。羊水过少的处理1.羊水过少合并正常胎儿 寻找与
20、去除病因。2.左侧卧位、低流量吸氧30min 2次/日、听胎心 6次/日、测胎动3次/日。3.增加补液量，用 10葡萄糖液加能量合剂(维生素C 3g，ATP 40mg，辅酶A 100U) 500ml，复方氨基酸500ml静滴，每日一次，共7天，改善胎盘血流量，必要时低分子肝素治疗,抗感染。4.饮水疗法：清晨两小时内，饮水1000ml。5.降低血粘度、改善胎盘血流。6.治疗一周作“B”超复查，最大羊水暗区及胎儿双顶径的改变情况。7.临产前常规作 OCT或临产时 CST检查。羊水过少的处理（二） 羊水过少合并正常胎儿 终止妊娠：妊娠已足月，应终止妊娠。1.合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，估计短时间不能
21、结束分娩，应行剖宫产术，能显著降低围产儿死亡率。2.胎儿贮备力尚好，宫颈成熟者：a.破膜时羊水少且胎粪严重污染，短期内不能阴道分娩-剖宫产。b.无明显宫内缺氧，人工破膜后密切观察产程进展，连续监测胎心变化，观察羊水性状。羊水I、II度可催产素静点引产，同时胎心监护，如羊水III度或胎心监护晚期减速，则剖宫产。羊水过少的处理（三）增加羊水量期待治疗：妊娠未足月，胎肺不成熟，应行增加羊水量期待治疗，延长孕周。1.经腹羊膜腔灌注液体：解除脐带受压，能使胎心变异减速发生率、羊水胎粪污染率及剖宫产率降低，提高围产儿存活率。羊膜腔灌注的具体方法：常规消毒腹部皮肤，在B型超声指引下行羊膜腔穿刺，以每分钟10
22、-15ml速度输入370.9氯化钠注射液200-300ml。与此同时，应选用宫缩抑制剂预防流产和早产。 关于羊水少的谈话记录1.根据患者目前的一般情况、查体、辅助检查，诊断羊水过少。2.孕晚期羊水少，提示胎儿肾血流不足，是胎儿宫内状况不良的表现，现胎心监护正常，但随时可能出现胎儿窘迫、胎死宫内，同时不除外存在胎儿畸形、染色体异常等。3.现孕34周以上，已完成促胎肺成熟处理，估计胎儿存活可能性大，继续保守治疗增加胎儿宫内窘迫危险，可以选择终止妊娠。4.终止妊娠方式：现孕34周以上，胎心监护正常，可行OCT，了解胎儿宫内储备情况，如不能耐受宫缩，则应选择剖宫产术，有出血多、感染、影响再妊娠可能。5.胎儿早产，宫内存在羊水少，可能会出现缺血缺氧性脑病、脑瘫等。6.保守治疗与终止妊娠过程中，基于目前医学水平的局限性及羊水少的复杂、危险性，可能会发生未曾预料的一些意外情况。 .
