1、肺部阳性体征(ppt)视 诊 (inspection)胸廓外形胸廓外形胸廓外形 扁平胸胸廓扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。胸廓外形 桶装胸胸廓前后径增加，呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45，肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。胸廓外形 佝偻病胸沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，谓之佝偻病串珠。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，谓之漏斗胸。胸廓前后径略长于左右径，其上下距离较
2、短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨每凹陷，称为鸡胸。鸡胸漏斗胸佝偻病串珠胸廓外形 一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等.胸廓外形 局部隆起 见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及胸壁肿瘤等。还见于肋软骨炎和肋骨骨折等，前者于肋软骨突起处常有压痛，后者于前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛，还可于骨折断端处查到骨磨擦音。胸廓外形 脊柱畸形 严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸部两侧肋间隙增宽或变窄。胸腔内器官与表面标志的关系发生改变。严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱
3、结核等。 视 诊 (inspection)呼吸运动呼吸运动呼吸运动 形式n正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成 腹式呼吸。n女性则以肋间肌的运动为主，故形成 胸式呼吸。n肺炎、胸膜炎、严重肺结核、肋骨骨折等胸部疾患，可使胸式呼吸减弱，而腹式呼吸增强。n在腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及晚期妊娠时，由于膈肌运动受限，腹式呼吸减弱而变为胸式呼吸。 呼吸运动 形式n呼吸困难：与呼吸困难相关的有过度呼吸、呼吸急促、端坐呼吸。n端坐呼吸指卧位时呼吸困难，表现为胸闷、气促、咳嗽，患者被迫采取坐位，两手前撑，两肩耸起，常有紫钳，坐起后呼吸困难减轻。 呼吸运动
4、 形式n吸气性呼吸困难：上呼吸道部分阻塞时，因气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征”。如喉及气管的炎症、水肿、肿瘤、异物等，可引起呼吸道狭窄或梗阻而产生吸气性呼吸困难。n呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞时，气流呼出不畅，呼气需要用力，引起肋间隙膨隆。如Asthma、COPD患者。呼吸运动 频率n正常成人呼吸16-18次/分，R：P1：4。新生儿R约44次/分。n呼吸过速：R超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲亢及心衰等。n呼吸过缓：R低于12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。呼吸运动 深度n浅快呼吸：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水
5、和肥胖等，也见于肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。n深快呼吸：见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等。n深慢呼吸：见于严重代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸称为Kussmaul呼吸。n浅慢呼吸：可见于休克、昏迷、脑膜炎等。 呼吸运动 节律n潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：由浅慢渐变为深快，然后再转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。n间停呼吸（Biots）：规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。多为临终前呼吸。n以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常所
6、致。n多发生于中枢神经系统疾病。如脑炎、胸膜炎、颅内压增高等中枢神经系统疾病及糖尿病酮症、巴比妥中毒等。呼吸运动 节律n遏止性呼吸(restrained breathing)：在吸气过程中因胸部剧痛而突然停顿或断续的呼吸运动。病人呼吸浅而快，不敢做深呼吸和咳嗽，吸气过程中常突然暂停吸气而改为节段性或浅而速的吸气。常见于急性胸膜炎、胸膜肿瘤、肋骨骨折及胸背部外伤等。n叹息样呼吸(sighing respiration)：在正常的呼吸基础上间隔一段时间即出现一次深大呼吸，类似叹气样。其后自觉症状减轻或消失,转移其注意力可使深大呼吸消失，多为功能性改变。见于神经衰弱、忧郁或精神紧张者。 触 诊 (p
7、alpation)胸廓扩张度胸廓扩张度(thoracic expansion)胸廓扩张度n一侧胸廓动度受限：见于一侧胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。n两侧的胸廓扩张度均减弱：见于老年人和肺气肿患者。触 诊 (palpation)触觉语颤触觉语颤 (tactile fremitus) n被检者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传导至胸壁，用手掌触知，成为触觉语颤触觉语颤语颤增强语颤增强语颤减弱语颤减弱触 诊 (palpation)胸膜摩擦感胸膜摩擦感 (pleural friction fremitus) n胸膜炎症时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时
8、两层胸膜相互摩擦，触诊时可感觉到如皮革摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。 n可见于结核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒症等 叩 诊 (percussion)叩 诊 异常叩诊音n正常肺的清音区如果出现浊音、实音、过清音或鼓音时，为异常叩诊音。常提示肺、胸膜、膈或胸壁有病变n浊音及实音：肺组织的炎症、实变等含气量减少的病变。如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张等；胸膜腔病变，如胸腔积液、胸膜增厚。胸壁疾患，如胸壁水肿或胸壁肿瘤。 n鼓音：见于肺内的大空腔或气胸。如肺结核、肺脓肿、肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞，以及先天性肺大泡等。 n过清音：常见于肺气肿，为肺弹性减弱，含气量增多之故。 听 诊 (auscultati
9、on)肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音听 诊 异常支气管呼吸音n异常支气管呼吸音简称为管样呼吸音。在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音。n肺组织实变：支气管呼吸音通过肺实变组织传至体表而易于听到。实变的范围越大、越表浅，声音越强。常见于大叶性肺炎的实变期。n肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，空腔周围肺组织又有实变时，声音在空腔内共鸣，并通过传导性较好的实变组织，可听到支气管呼吸音。常见于肺脓肿、空洞型肺结核等。 n压迫性肺不张：胸腔积液时肺组织受压不张，此时肺组织较致密，利于支气管呼吸音的传导，在积液上方可出现支气管呼吸音。 听 诊 异常支气管肺泡呼吸音n异常
10、支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管肺泡呼吸音，称为异常支气管肺泡呼吸音。当肺部实变部分较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深、被肺组织覆盖时出现。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期，也可在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听到。 听 诊 异常肺泡呼吸音n肺泡呼吸音减弱或消失：与进入肺泡内的气体流量减少或气流速度减慢及呼吸音传导障碍有关。可表现在两肺或一侧肺及局部肺组织。n胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等n呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈瘫痪、膈升高和膈痉挛等。n支气管阻塞，见于慢性支气管炎、支气管狭窄等。n压迫性肺膨胀不全，见于胸腔积液或气胸等。n腹部疾病，如大
11、量腹水、腹部巨大肿瘤等。 听 诊 啰音(crackles，rales)n当气体通过狭窄、痉挛或含有分泌物的支气管和肺泡时所产生的声音称为啰音。它是伴随呼吸音的一种附加音。n 干啰音n 湿啰音听 诊 干啰音(wheezes，rhonchi)n干啰音：是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生湍流所产生的声音。气道狭窄的原因有粘膜肿胀、充血；管腔内有粘稠分泌物；支气管平滑肌痉挛；管腔内异物；管壁受压，管腔变窄等。 听 诊 干啰音(wheezes，rhonchi)n特点：吸气、呼气时均可听到，呼气时较清楚；性质不定，部位多变；短时间内其数量可增多或减少；如咳嗽后，干啰音可增多、减少、
12、消失或出现。 n鼾音：是一种粗糙、低调而响亮的干啰音，与睡眠时的“打鼾”声音类似。鼾音多发生于气管或主支气管。产生的机制是由于较大支气管内粘稠分泌物发生振动和移动，引起共鸣而产生。n哨笛音：类似吹笛或射箭时发出的声音，多发生于支气管或细支气管。为气流通过狭窄的小支气管时产生。见于支气管哮喘发作等。n哮鸣音：为一种吸气短、呼气长、高音调的声音。常见于支气管哮喘等疾病。 听 诊 干啰音(wheezes，rhonchi)n全肺听到干啰音：可见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿及心源性哮喘等。n局部出现干啰音：可见于支气管内膜结核、早期肺癌等。 听 诊 湿啰音(moist crackles)n湿啰音：
13、即水泡音，是由于支气管内或空洞内有较稀簿的液体，呼吸时气流通过形成水泡并破裂而产生。犹如小管插入水中吹气时产生的声音。 n吸气与呼气时早期均可听到，以吸气未较清楚。n多样性，大、中、小水泡音常同时存在。n易变性小，部位较恒定。n咳嗽后可减少或消失。听 诊 湿啰音n大水泡音：又称粗湿啰音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多在吸气早期出现。昏迷、高度衰竭或濒死患者因无力排出气道内分泌物，于气管处可闻及湿啰音，有时不用听诊器也可听到，称为痰鸣音。n中水泡音：又称中湿啰音。性状介于大、小水泡音之间，发生于中等大小的支气管内。常见于支气管炎、肺炎、肺结核及肺瘀血等。n小水泡音：又称细湿啰音。发生于小支气
14、管或肺泡内，多在吸气末听到。常见于支气管肺炎、早期肺结核、肺瘀血等。 听 诊 湿啰音n捻发音：是一种极细且均匀一致的湿啰音。声音类似在耳边捻头发时的声音。其产生的机制为含有少量液体而相互粘合的细支气管和肺泡壁，在吸气时被气流冲开而产生的音响。常见于早期肺结核及肺炎、肺瘀血、肺泡炎等。老年人及长期卧床患者，因肺部膨胀力减退，也可在肺底部出现捻发音，但在深呼吸或咳嗽后可消失，一般无特殊临床意义。 听 诊 湿啰音n局限性湿啰音：常提示局部病变如肺炎、肺结核、支气管扩张等。n靠近肺边缘部出现大水泡音：常为肺空洞的征象，如肺结核、肺脓肿等。n两肺底的水泡音：常见于支气管肺炎及心功能不全所致的肺瘀血等。n
15、两肺满布湿啰音：可见于急性肺水肿、支气管肺炎等，提示肺部病变广泛。听 诊 语音共振(vocal resonance) n当被检查者用平常说话的声音强度重复发“yi”长音，声音经气管、支气管、肺泡传到胸壁，可用听诊器听到，即为语言共振。n正常人语音共振在胸骨上窝及肩胛间区最清楚，肺底较弱。检查时应在两侧对称部位进行比较。n语音共振减弱与增强的意义与语颤相同。语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺气肿等。 听 诊 语音共振(vocal resonance) n支气管语音(bronchophony):在肺实变、压迫性肺不张等病变时，语音共振增强、响亮，听到的字音也较清楚，称为支气管
16、语音。常伴语音震颤增强，叩诊为浊音，并可听到支气管呼吸音。n羊鸣音(egophony):嘱患者说“yi-yi-yi”，听到的是“a-a-a”，则为羊鸣音。音质带有鼻音。常于中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到；也可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听到。n耳语音(whispered):嘱患者用耳语声调发“yi-yi-yi”音，在胸壁上听诊时，正常人只能听到极微弱的声音。当肺实变时，可清楚地听到增强的、音调较高的耳语音。听 诊 胸膜摩擦音(pleural friction rub) n正常人的胸膜表面光滑，且胸膜腔内有少量液体起润滑作用，呼吸时胸膜脏层与壁层之间相互滑动，无音响发生。n当胸膜有炎症时
17、，胸膜表面因纤维素渗出变为粗糙不平，呼吸时二层胸膜互相摩擦，出现胸膜摩擦音。n胸膜摩擦音可在胸膜任何部位出现，最常见于肺脏移动范围较大的部位，如在腋前线、腋后线第5肋间隙处较易听到。n常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等。 胸部检查的步骤和主要内容1、胸廓，注意体表标志 频率 从前至后，从上至下 节律和形式 大小和形状3、胸廓呼吸动度 对称性 对称性 皮肤颜色 膨隆 浅表静脉形态 辅助呼吸肌的动用 肋骨突出4、呼吸时有无可闻及的声音2、呼吸 如喘鸣5、触诊 膈肌移动度 对称性 音强度、音调、时限、性质 胸廓的扩张度7、听诊 搏动 音强度、音调、时限、性质 捻发感、摩擦感、振动感 异
18、常呼吸音 语音震颤 干湿啰音，摩擦音6、叩诊 语音共振胸部检查的步骤和主要内容疾病视诊触诊叩诊听诊哮喘呼吸困难呼吸窘迫脉率增快语颤减弱可过清音膈肌动度受限呼气相延长干啰音呼吸音减弱肺不张胸廓动度减弱患侧肋间隙窄语颤减弱心尖移向患侧气管移向患侧受累区浊音上叶：可闻及管呼吸音，羊鸣音和胸语音下叶：呼吸音弱或消，可有不同数量的干湿啰音支扩呼吸可快阳性征少可无特殊发现粗大湿啰音COPD气短，发绀颈V扩张周围水肿杵状指少见膈肌动度受限语颤减弱有时过清音时有干啰音吸气性湿啰音呼吸音减弱肺与胸膜常见疾病的体征疾病视诊触诊叩诊听诊肺气肿气短呼吸加深缩唇呼吸桶状胸消瘦低体重心尖搏难触及肝下缘下移语颤减弱过清音膈
19、肌下降受限肝上界下移呼气相延长呼吸音和语音共振减弱心音弱胸腔积液或胸膜增厚患侧呼吸动度减弱患侧呼吸减弱心搏和气管移向健侧脉率增快浊音或实音积液上方过清音呼吸音弱或消失积液上方管呼吸音、胸语音及羊鸣音有时胸膜摩擦音大叶性肺炎呼吸浅促鼻翼扇动发绀患侧呼吸动度减弱语颤增强胸水或脓胸时语颤弱脉率增快浊音有胸水时浊音或实音湿啰音，时有干啰音管呼吸音、羊鸣音、支气管语音或胸语音肺与胸膜常见疾病的体征疾病视诊触诊叩诊听诊气胸呼吸急促或窘迫发绀肋间隙膨隆呼吸动度滞后语颤减弱至消失心搏、气管、纵隔移向健侧脉率增快过清音或鼓音呼吸音弱或消失液气胸时有震荡音语音共振减弱至消心前区或胸骨后有气体，该区可闻及卡啦音或爆裂音（Hamman征）肺与胸膜常见疾病的体征
