1、胸部CT影像诊断与鉴别诊断教学周围型肺癌peripheral tumor o复习一下，X线与CT表现：o分叶征o毛刺征o棘状突起o血管纹聚集征o小泡征o充气支气管征o胸膜凹陷征（兔耳征）o钙化o空洞o局部侵犯和远处转移腺鳞癌肺良性肿瘤支气管腺瘤oX线表现：肺内可见支气管阻塞引起的阻塞性肺炎和肺不张。oCT表现：薄层扫描或HRCT可显示主支气管或叶支气管内有结节或息肉影。错构瘤hamartomaoX线表现：以肺内孤立性结节多见，边缘清楚，无明显分叶。病变内部可钙化，典型的钙化呈爆米花样。oCT表现：直径小于2.5cm，瘤体内有斑点状或爆米花样钙化，部分病变具有脂肪密度。HRCT有助于显示病灶密度
2、及边缘情况。胸膜纤维瘤(Fibroma)o胸膜纤维瘤是发生于胸膜 腔的少见的肿瘤，占胸膜 肿瘤的5%，好发于5070岁的病人，男女发病率相似。病理表现良性为核大小 均匀一致的纤维细胞成分，恶性时核有增大、异形。胸膜纤维瘤(Fibroma)o临床表现：n依据肿瘤的大小 不同临床表现 不一样，小时可无症状，或有胸痛、咳嗽等。大的可引起胸闷、呼吸困难等。胸膜纤维瘤(Fibroma)oX线表现：n近胸壁处肺内可见圆形或类圆形软组织密度影，病灶边缘光整，清楚，密度均匀，与胸壁之间形成钝角，无胸水形成。胸膜纤维瘤(Fibroma)oCT表现：n与X线表现相似，病灶密度均匀，边清，可见病灶钝角与胸膜相连。o
3、MRI表现：nT1WI呈等信号，T2WI等或稍高信号。肺纤维瘤(Fibroma)肺纤维瘤肺纤维瘤肺纤维瘤病理诊断与鉴别诊断中央型肺癌与支气管内膜结核鉴别n 都可出现阻塞性肺炎和肺不张o 中央型肺癌诊断要点n 肺门肿块n 纵隔结构受侵，淋巴结转移o 支气管内膜结核诊断要点n 支气管内缘不规则，外缘光滑，一般不形成肿块n 肺内其它部位可有结核病灶o 确诊：支气管镜活检周围型肺癌与炎性假瘤，结核球，错构瘤鉴别n 都可出现结节或肿块o周围型肺癌诊断要点n 分叶、毛刺等，肺门和纵隔淋巴结肿大o炎性假瘤诊断要点n 边缘光滑，无毛刺n 无或偶有分叶周围型肺癌o结核球诊断要点n 边缘清楚，无毛刺n 肿块内可有
4、环状或斑片状钙化n 卫星灶o错构瘤诊断要点n 边缘光滑，无毛刺n 含有骨骼或脂肪成分o确诊：活检正常胸片，乳头影 问 题？o 1，中央型肺癌的鉴别诊断要点？o 2：周围型肺癌的鉴别诊断要点？比较影像学o 正侧位胸片是基本检查方法n 经济简便，整体感强n 密度分辨力低，隐蔽部位易漏诊o CT是目前公认的最佳检查手段n 完全消除重叠n 可清晰显示肺内肿块的细节n 必要时可局部高分辨率扫描（HRCT)o MRI作为补充检查n 无放射线，清晰显示纵隔结构n 空间分辨力低，检查时间长肺血循环障碍性疾病肺水肿pulmonary edemao根据病理分类：n间质性肺水肿n肺泡性肺水肿 根据临床分类：n毛细血
5、管内静水压增高n毛细血管通透性增高n高原性肺水肿间质性肺水肿oX线表现：n两上肺静脉分支增粗n肺纹理和肺门阴影模糊n支气管袖口征n间隔线阴影n胸膜下水肿n心影增大及两侧少量胸腔积液肺泡性肺水肿oX线表现：n阴影的形态：从小结节影到斑片或大片状，可见空气支气管征。n阴影的分布：呈蝴蝶状为典型表现n阴影的动态变化：最初发生在两下肺、内侧及后部，很快向上部、外侧发展。n胸腔积液：常见肺栓塞pulmonary embolismo 肺栓塞为各种原因的栓子栓塞后而引起的一种以肺循环障碍为主的临床综合征，病人可无临床症状，因而常易误诊或漏诊，而早期诊断是治疗的关键，目前发病率在升高，近年来螺旋CT及多排螺旋
6、CT肺动脉造影对肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism PE）的诊断起到了非常重要的作用 肺栓塞pulmonary embolismo 临床表现：咯血，胸痛，干咳，呼吸困难，胸部听诊湿啰音，D-二聚体检查阳性。同时可有心电图改变与肺动脉血压改变等。常驻见于术后、长期卧床、下肢静脉血栓、房颤等，也可见于癌栓病人。肺栓塞pulmonary embolismoCTA表现：n见到肺动脉内栓子的显示是诊断肺栓塞最可靠的直接征象。n血栓表现为增强肺动脉内长条状或不规则充盈缺损。增强扫描显示肺栓塞胸膜病变胸膜间皮瘤mesothelioma of pleurao起源于胸膜的间皮细胞和纤维细胞o病理上
7、分上皮性、纤维性、混合性oX线表现：较大时突入肺野，呼吸时随肋骨运动。oCT表现：n 局限型呈类圆形或分叶状肿块，边缘光滑，与胸膜可呈锐角或钝角相交。增强后呈均匀一致的强化。n 弥漫型呈胸膜广泛的结节状或不规则增厚，多为恶性。胸膜转移瘤metastatic tumor of pleuraoX线表现：n难以发现较小的病灶oCT表现：n大量胸腔积液n胸膜散在结节状影n胸膜不规则增厚纵隔原发性肿瘤纵隔原发性肿瘤mediastinal tumor纵隔原发性肿瘤mediastinal tumorn胸内甲状腺肿intra-thoracia goitre：气管旁，密度高，可有钙化n胸腺瘤thymoma：大血
8、管根部。恶性表现为包膜不完整，累及周围组织，胸膜和肺，淋巴结增大n畸胎瘤teratoma：其中有钙化，脂肪o 中纵隔常见肿瘤middle mediastinal tumoro 后纵隔常见肿瘤posterior mediastinal tumor胸内甲状腺肿intra-thoracia goitreo 病理：多数为结节性甲状腺肿o X线表现n 前纵隔上部n 边缘光滑，与颈部肿物相连n 气管受肿块推压intra-thoracia goitre胸内甲状腺肿o 肿块密度较高，可高出15HUo 密度不均，可有钙化和囊变o 增强扫描呈明显强化Intra-thoracia goitre胸内甲状腺肿MRI表现
9、o 位于前上纵隔、胸腔入口处、胸骨后或气管前间隙内；o 病灶与颈部甲状腺相连,矢状位及冠状位更能明确其定位诊断；o 病灶为结节状或卵圆形,边界清晰,光整；o 病灶呈长，长信号,信号均匀,可有退变、坏死、囊变及钙化。坏死囊变为更长,更长信号,蛋白含量高时，信号有变化。o 能分清肿块与气管及血管的关系。 问 题？o 胸内甲状腺瘤的影像学特点？胸腺瘤thymomao 占前纵隔肿瘤50%多见于中年人o 多数无症状，少数有压迫或侵犯表现o 三分之一伴有重症肌无力o 良性：包膜完整，无周围浸润o 恶性：包膜不完整，向周围侵犯转移胸腺瘤thymomao X线表现：单侧或双侧纵隔增宽突出，边缘一般较清晰。o
10、CT表现：前纵隔内类圆形肿块，恶性表现为包膜不完整，累及周围组织，胸膜和肺，淋巴结增大胸腺瘤thymoma良性胸腺瘤的MRI表现:o 位于前纵隔中部o 表现为圆形、卵圆形软组织肿块o T1WI：均匀中等信号，边界清楚o T2WI：均匀较高信号，与周围血管分界清楚o 可发生囊变、钙化胸腺瘤thymoma恶性胸腺瘤的MRI表现:o 表现为形态不规则、边界不清肿块o 呈局部浸润性生长，常侵犯邻近结构o 胸膜侵犯：胸膜增厚，胸腔积液o 心包侵犯：心包增厚，心腔积液胸腺瘤MRI 问 题？o 胸腺瘤的影像学特点？畸胎瘤teratomao 先天性肿瘤，属生殖细胞瘤o 好发于2040岁，绝大多数属良性o 病理
11、n 来源于原始胚胎组织的残留物n 皮样囊肿：主要含有外胚层衍生物n 实质性畸胎瘤：含有内、中、外三个胚层衍生物，可为良性或恶性畸胎瘤teratomaX线表现及CT表现:o 含有多种组织而密度不均o 钙化和囊变是特征性表现n 囊变部分CT值近似水o 恶性畸胎瘤常较大，边缘不规则畸胎瘤teratomaMRI表现:o 前纵隔大小不等的肿块o 根据所含成分不同，可有多种表现n 皮样囊肿如果含脂肪，T1WI高信号，T2WI较高信号n 实质性畸胎瘤含多种成分，呈混杂信号 问 题？o 畸胎瘤的影像学特点？纵隔原发性肿瘤纵隔原发性肿瘤mediastinal tumoro 前纵隔常见肿瘤anterior med
12、iastinal tumor：o 中纵隔常见肿瘤middle mediastinal tumor：n恶性淋巴瘤malignant lymphoma：常累及多组淋巴结，并可融合成块n支气管囊肿bronchogenic cyst：境界清楚，水密度o 后纵隔常见肿瘤posterior mediastinal tumor恶性淋巴瘤malignancy lymphomao 淋巴组织恶性肿瘤o 发热，周围淋巴结增大及全身衰弱o 上腔静脉阻塞综合征o 纵隔淋巴结增大，常见于血管前、气管旁、主肺动脉窗、肺门等部位恶性淋巴瘤malignancy lymphomao X线表现:n 肿块向纵隔两侧突出，气管受压o
13、CT表现:n 纵隔内多组淋巴结增大，可融合成块n 侵及邻近结构恶性淋巴瘤malignancy lymphomaMRI表现:o 纵隔单发或多个淋巴结增大o 可弥漫浸润，侵犯纵隔间隙与周围的结构o 肿大的淋巴结信号比较均匀n T1WI呈低信号n T2WI呈高信号淋巴瘤MRI 问 题？o 淋巴瘤的影像学特征？支气管囊肿bronchogenic cysto 胚胎期原始前肠的支气管芽突脱落演变而成o 位于气管旁或气管分叉处，内含液体支气管囊肿bronchogenic cysto 位于中纵隔o 与支气管相邻，呈圆形或椭圆形o 边缘清楚，内含液体o CT扫描无强化o MRI表现：T1WI低信号，T2WI为高
14、信号支气管囊肿MRI纵隔原发性肿瘤纵隔原发性肿瘤mediastinal tumoro 前纵隔常见肿瘤anterior mediastinal tumor：o 中纵隔常见肿瘤middle mediastinal tumor：o 后纵隔常见肿瘤posterior mediastinal tumor:n神经源性肿瘤neurogenic tumor：与脊柱，肋骨关系密切神经源性肿瘤neurogenic neoplasmso 好发于后纵隔脊柱旁沟，与脊柱关系密切o 良性为主o 最常见类型：神经鞘瘤，神经纤维瘤o MRI检查较CT好n伪影少，软组织分辨力高n冠状位很好显示肿瘤形态及与周围关系神经源性肿瘤n
15、eurogenic neoplasmso 圆形或哑铃状肿块o 边界清楚，信号均匀o CT可清晰显示椎间孔变大o MRI表现：T1WI稍低信号，T2WI稍高信号o 较大肿瘤可发生囊变、坏死，呈混杂信号神经源性肿瘤MRI 问题o 神经源性肿瘤的影像特征？胸部外伤胸壁外伤o 肋骨骨折X线表现：n 肋骨骨折本身，可见到骨折线n 肋骨骨折的继发征象，气胸、液气胸等。o 胸骨骨折少见胸部异物foreign body of chesto 产生于火器伤或与之类似的其他外伤。o 金属异物容易辨认。o 非金属异物无自然对比，难以直接显示。肺挫伤contusion of lungo X线表现：肺纹理边缘模糊不清，肺
16、内出现渗处性病灶，为局部肺泡内渗出或出血所致。o CT表现：可以显示较小病灶。肺撕裂伤与肺血肿o 为重于肺挫伤的一种肺部外伤。o X线表现：n （1）胸壁其它部位外伤表现。n （2）外伤相关的渗出表现。n （3）外伤性囊肿形成。n （4）外伤性血肿形成。气管和支气管裂伤laceration of trachea and bronchuso X线表现：可见纵隔气肿或皮下气肿等间接征象。o CT表现：重建支气管树了解病变的大致情况。纵隔气肿与血肿（Mediastinal emphysema)o 胸部特别是纵隔的直接穿通伤可直接导致纵隔气肿及血肿。胸部闭合性损伤，气体经破裂的肺泡进入肺间质，进而至纵
17、隔而产生纵隔气肿。气管及食管等含气结构的破裂也可引起纵隔气肿及血肿。纵隔气肿与血肿（Mediastinal emphysema)o 临床表现：主要取决于气体或血液量的多少。量少可无症状，量多时可造成压迫纵隔内结构而产生相应的症状。纵隔气肿与血肿（Mediastinal emphysema)o X线表现：可见纵隔两旁平行于纵隔的气带影。纵隔血肿少量无发现，量多时纵隔可增宽。o CT表现：CT可观测到纵隔内气体及皮下气肿，也可观测到纵隔内积血，若就化体位，气体与液体可流动。主动脉瘤破裂放射性肺炎o 放射性肺炎是由于胸部肿瘤进行放疗后所引起的肺组织放射性损伤，一般于放疗后数周至16周，平均4周发生，
18、是放疗后常见并发症。病理上表现为肺泡细胞，特别是型肺泡细胞及毛细血管内皮细胞的损伤，产生渗出、间质性水肿，异常表面活性物质释放及透明膜形成。继续发展致原病变加重，胶原纤维开始沉积。至修复阶段，以肥大细胞占优势的多种细胞增殖，胶原纤维继续增生，最后肺出现纤维化。放射性肺炎oCT表现：（1）早期在照射区内肺野呈均匀或不均匀的轻度密度增高影，CT显示这种改变较常规胸片早且敏感，可在照射后25天显示。（2）病变呈斑片状或大片状实变，其边缘多较模糊，少数实变影与放射治疗野的边缘平行一致，与正常肺分界明显，此征常见于纵隔旁肺野。（3）病变绝大多数限于放射治疗野内，但50%可跨越正常的解剖边缘。（4）25%
19、的有充气支气管征。（5）在急性期15%的肺体积缩小。（6）于纵隔区受照射并涉及肺动脉的患者，在放射性肺炎的发展过程中，还可见放射野内甚至延及放射野外的肺血管口径进一步缩小，其原因可能是：肺动脉受照射后发生血管进行性硬化；周围肺组织的纤维化影响通过病变区的肺动脉血流，远端血流减少，血管变细；由于大支气管内及周围的纤维化引起肺通气减少，进而反射性减少血流灌注。（7）在照射区的前部或后部还可见到胸膜增厚或心包增厚。上术改变多出现于放疗后4个月内，在放射性肺炎中交替存在着纤维变，病变的大小、形态处于不断的变化之中。4个月后，病变的大小开始稳定并逐渐缩小，密度增高，边缘清楚，内有支气管扩张，肺体积缩小，胸腔内脏器出现牵拉征象。放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎o 鉴别诊断：（1）肺癌放疗后复发：复发肿块可发生于放射肺野之外，肿块内可有空洞，但缺乏充气支气管征。此外随访复查放射性肺炎放疗4个月后不再增大而缩小。（2）右上叶肺炎或肺不张：没有与放射野一致的边缘平直现象，结合临床可区分。术后胸腔变化o X线、CT、MRI均可显示术后胸腔积液，肋骨缺如等。Thank you !
