1、精神疾病病史采集及精神检查衡水京大心理康复医院 赵秋仲1 精神疾病的病史采集2一、精神科采集病史遵循的基本原则： 除非病情严重到不能正确讲述病史，应尽可能让患者自己提供病史； 对于自己提供病史者，如需向其他人了解病史，应先征得患者同意； 对于本人不能提供病史者，应先向法定监护人了解病史。如果法定监护人不了解病史（如外地学生在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史情况及了解过程告知法定监护人。3二、接待病史提供者 接待病史提供者顺序：病史提供者最好是患者的法定监护人，按顺序一次为：配偶、父母、成年子女。当监护人对病情了解不深入时，需要向其他知情人如患者的朋友、同学、领导等了解情况。
2、接待患者家属是注意事项： 1、面对几位家属，可以按照不同关系分别接待。如先接待配偶，在接待父母和子女，然后接待其他知情人。如果先接待其他知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 2、不同家属会因看法和立场不同而发生争执，医师应保持中立，不应偏袒和批评某一方，同时也可以适当宣传法律规定监护人次序。 3、与知情人交谈时只谈和病情相关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 4、儿童患者的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，应先向法定监护人说明理由，征得同意。4三、病史采集过程n（一）病史采集步骤 1、病史的获得 通过倾听患者、家属和知情人的述说，从中获得
3、有诊断意义的材料。 2、分析和整理 3、病史记录 4、病史采集注意事项：5a、过分强调精神因素的作用b、强调精神异常，忽视躯体异常c、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状d、提供情绪和行为的异常多，忽视病人思维和内心的异常体验e、病史收集方式除口头询问外，也要收集病人在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出病人的个性心理特征，思维方面异常以及情感体验等f、采集老年人的病史更应该询问有无器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变、智能障碍等g、住院病人在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历，以便掌握重点。如再次住院病人，应认真认真复习上次住院病史，以免过多重复h、要掌
4、握比较全面的情况，避免先入为主等产生的看问题的片面性i、要注意精神科知识与其他科知识的交叉，避免因其他科知识的不足导致的诊断错误6n（二）病史格式与内容 1、一般资料：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、民族、职业、文化程度、宗教信仰、现住址或通讯处、入院日期、病史采集日期、病史报告人、医生对病史资料的评估 2、主诉：疾病的主要表现、起病缓急及病程 3、现病史：按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现，直至入院时的现状。大致包括以下内容：7（1）起病原因或诱因（2）起病缓急及早期表现（3）根据病程不同，可按时间先后逐日、逐月、或逐年的描述疾病的发展和演变过程。对有诊断意义的临床症状更应详细记载并举例
5、说明（4）发病后的一般情况（5）若为复发病例，对既往的诊断，住院次数，治疗及疗效，应详细记载，以供诊治的参考8 4、既往史 重点询问患者的既往病史，如有无脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术及性病史等。若有精神病史，则应详细询问。此外不可忽略药物过敏史 5、个人史 6、家族史9精神检查10一、概述什么是精神检查？ 精神检查是确定精神疾病诊断最重要的步骤。如果患者本人以外的其他人提供的病史资料没有在精神检查中得到验证，则作为诊断依据是要面临法律风险的。精神检查绝不能理解成对疾病的简单对证，而应理解成与患者的沟通过程。病史为精神检查提供了主要的框架和重点内容，但精神检查不应局限于这个框架，应有
6、进一步的深化和新发现。精神检查的第一步是建立临床沟通意识，而不是验证病史。11（一）建立精神科医患关系的原则1、医生应持有这样的态度：患者是我们服务的对象，值得我们礼遇、尊敬、接纳和花费时间。2、医患关系是指向患者和围绕着疾病的诊治而建立起来的，医生在医患关系中作为一个社会角色。3、充分理解和尊重患者的人格、文化取向、生活态度、世界观和人生价值观。4、极大程度的相信患者是完全可以面谈交流和协商的。5、医患关系的建立应限于围绕对疾病的正确诊断、治疗，以及对患者的医学关怀与帮助，而非其他。126、在医疗活动中医患关系并非一成不变的，而是动态发展的，需要不断维护、反思医患关系有无偏离伦理和专业的界限
7、。7、相信患者能从这种良好的关系中获益，即使患者无法“治愈”，一种良好的医患关系至少可以帮助其改善功能、生活情趣与质量、躯体情况。8、建立良好的医患关系需要时间与耐心，而且患者可能并不了解这种关系的重要性。13（二）精神科医学面谈相关问题与注意事项1、恪守职业道德，尊重精神患者的隐私权。不能随便议论患者羞于启齿的言行或遭遇；不任意谈论病情表现或议论患者缺陷、家事等。2、综合交谈话题14（三）临床沟通技巧的主要内容 早在1988年世界医学教育大会发表的“爱丁堡宣言”就指出，医生应当是“仔细的观察者、耐心的倾听者、敏锐的交谈者”然后才是“有效地临床医生”。 目前通常我们只强调“问”而忽视了其他技能
8、。 临床沟通技巧分为基本技巧和综合技巧。15 1、基本临床沟通技巧 包括：观察与倾听技术；反应与提问技术；肯定与澄清技术；非言语交流技术。在上述基本沟通技巧中，观察、倾听、提问是最核心的基本沟通技能。 2、综合技巧：是基本技巧的综合运用，以解决临床的实际问题 具体表现为：传达临床坏消息的技巧；与患者协商诊断和治疗的技巧；与“难缠”或“好诉讼”患者及家属沟通的技巧；应对患者关于其他医生诊疗意见的技巧；其他专科问题。16（四）临床沟通技巧的具体实施n一、观察 观察至少有两个作用：建立最初的临床假设性诊断印象，体察和了解患者的心理状态，从而形成与之交流的初步方式。 1、观察的重要性 2、观察的主要内
9、容 表情、眼神、姿势、说话方式与交流方式、穿着、一般状态和意识等，陪伴者的态度、情绪状态、身份也是观察的内容。针对精神科患者，可以观察如下内容：外貌怎么样？在面谈中行为如何？面谈中活动水平？行为有社会性不当吗？在其态度和言语中表现出敌意和威胁吗？你感到处于危险中吗？面谈过程中有攻击或暴力行为危险吗？ 3、观察的基本方法 提倡有思考的观察，有反应的观察17n二、倾听 医生的倾听是建立医患关系最简单同时也是最有效的方法 1、与观察结合的倾听 2、保持耐心 3、及时反应 应有敏锐的反应和恰当的言语或动作的反馈。如变换表情和眼神，点头做“嗯、嗯”声，或简单的插一句“我听清楚了”等等。 4、有体察的倾听
10、 5、有思考的倾听18n三、提问 1、提问的目的 澄清症状和引导谈话是提问的两个主要目的 2、提问的方式 主要是开放式提问（不能简单地以“是”或“否”来回答的问题，需要详细描述，如“今天感觉怎么样？”），封闭式提问（只能回答“是”或“否”的问题，如：今天感觉好吗？回答为“好”或“不好”），结合式提问（开放式和封闭式相结合）三种方式。 3、提问的原则 “除非必要才提问”和“少用封闭式提问” 4、提问应当目的明确，针对性强，避免照本宣科19n四、非言语沟通技巧 1、沉默与等待 2、面部表情与眼神 3、肢体言语 4、衣着言语 5、医生的手n五、其他技巧 1、接纳技术 2、肯定技术20 3、代述技术
11、4、澄清技术 5、总结技术 6、重构技术 7、鼓励患者表达 8、提供机会 9、对焦n六、临床沟通的其他技巧 1、传达坏消息的原则和参考步骤21 临床上“坏消息”对患者的作用至少收3个因素的影响：坏消息的性质和严重程度、病人的心理素质和承受力，医生的告知技巧和态度。传达坏消息的基本原则和参考步骤如下： 再传达坏消息前应当理解现行法律，并考虑到如何回答患者方面可能提出的问题。首先应了解患者的心理状况（心理承受力）和期望（对目前状况的猜测、判断、期望等）这样做的目的是“知己知彼”，以便依据不同的回答来判断患者的态度和性格特点，以便采取不同的方式来说出坏消息。传达坏消息后应立即予以心理支持，以保留患者
12、的希望。合理运用“投情”让病人感到医生是设身处地的为患者着想，而不是为了开展医疗活动而治疗。妥善运用“同情”。尊重患者的决定权。医生只能提出医疗建议，不能代为决定。借助家庭和社会的支持。必要时进行专业的心理咨询。22 2、与患者协商诊断和治疗的原则和参考步骤 对于精神/心理障碍患者，就诊断和治疗问题与其协商是达成治疗联盟、保证治疗依从性非常重要。基本原则和参考步骤如下： 了解患者对疾病的看法知己知彼肯定患者症状的“个人真实性”和痛苦感根据患者的看法和态度，决定协商的方式。医生说明自己的诊断依据，注意求同存异和因势利导有助于达成共识用通俗的语言对患者的问题给予专业性解释试探患者对治疗的看法和期望
13、说明治疗计划及预后估计。23 3、解释不同诊疗意见的技巧 最需要牢记的原则：永远不要说出对你的同事不利的话。参考步骤如下： 尽一切可能找到同事的处理意见中你认为正确的，或者认同一致的。尽量说明并肯定一直点。向患者说明，当初的处理是根据当时的情况做出的同事总是有他自己的考虑和理由，用我目前面临的情况来判断当初的情况，可能会不合适。如果自己必须改变同事的处理意见，也不应全盘否定原来的意见，应尽量保留可以保留的。患者当面诋毁你的同事，此时如果没有把握用言语来反对，可以用沉默来应对，你要意识到，他完全有可能在别的同事面前诋毁你，因此不要陷入患者设置的陷阱。24精神状况检查25n定义： 精神状况检查是指
14、检查者通过与患者的交谈和直接观察来全面了解患者精神活动各个方面情况的检查方法。交谈注重的是患者自身的所见所闻所感，观察注重的是医生的所见所闻所感。26一、合作患者的精神状况检查提纲n（一）一般表现 1、一般状态 患者的年龄和外貌是否相符，衣着适时或出格，入院形式是自行入院还是被强制入院。 2、接触情况 注意接触主动性，合作程度，对周围环境态度。 3、意识状态 意识清晰程度如何，有否意识障碍及其意识障碍的性质与程度等。 4、定向力 时间、地点、人物定向，自我定向；有无双重或多重定向。n（二）认知活动 1、感知障碍 错觉幻觉感知综合障碍。272、思维障碍 思维形式障碍：需观察语量、语速，言语流畅性
15、、连贯性，回答是否切题，有否思维松弛散漫、思维破裂、思维不连贯、思维中断、思维插入、思维贫乏、病理性赘述、思维奔逸、思维迟缓等。思维内容障碍：所出现妄想的种类、性质、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等。思维逻辑障碍：注意逻辑障碍种类、性质、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等。3、注意力4、记忆力5、智能6、自知力 一般应检查以下内容： 患者是否意识到自己目前的这些变化；是否承认这些表现是异常的、病态的；是否愿意接受医生、家人等对他（她）目前的处理方式。是否接受并积极配合治疗。28n（三）情感活动 主要依靠观察患者的外在表现（如表情
16、、言谈的语气语调和内容、行为举止的姿态变化等）结合患者整个精神活动其他方面的信息来了解其内心体验。应注意情感障碍的种类、性质、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等；还需注意患者的情感稳定性、对周围人或事物的态度变化和感染力等。n（四）意志行为 主要了解患者有无本能活动（食欲、性欲、个人自我防卫能力）的亢进和减退。29二、器质性精神障碍患者的进一步评估和检查1、意识障碍2、注意障碍3、思维障碍 脑器质性精神疾病患者，其正常思维特征被破坏，常表现为：思维缺乏自觉主动性，如患者随有问必答，但不问时，缺乏主动性言语，现实思维停顿。思维缺乏预见性。抽象思维障碍。出现持续言语
17、、刻板言语、失语症、失认证、失用证等。严重意识障碍者可见思维不连贯、词的杂拌等现象。4、记忆障碍5、只能障碍6、情感障碍30三、简易抑郁发作、躁狂发作、精神分裂症定式精神检查 说明：该定式检查是以美国精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM）轴障碍定式临床检查患者版为篮本，为方便于基层精神科医师对抑郁发作、躁狂发作、精神分裂症三种常见病的检查和诊断而编写的。检查表分三竖栏，左侧为检查者的定式问话，原则上以标准问话检查患者，括号内的问话是为进一步检查该项症状而提供的检查语言，尤其要注意有些症状的持续时间，中间栏是（DSM）诊断标准条目，右侧栏是对患者的精神状况是否符合该条目的评定。31目前重性抑郁发
18、作目前重性抑郁发作我将询问您一些有关您的心境方面的问题。在近一个月中您有没有一段时间几乎每天的大部分时间都感到抑郁或情绪低落?(情况是怎么样的?)若是：它持续多久?(有两周吗?)对于平日所喜欢的事情，您是否失去了兴趣或愉快感?若是：是否几乎天天如此?持续多久?(有没有两周?)重性抑郁发作诊断标准重性抑郁发作诊断标准A在两个星期中，出现五个在两个星期中，出现五个(或以上或以上)下列症状，且功能较前有所改变，其下列症状，且功能较前有所改变，其中至少有一个症状为中至少有一个症状为(1)抑郁心境或抑郁心境或(2)兴趣或愉快感缺失。兴趣或愉快感缺失。(1)抑郁心境占据一天的大部分时间，几乎每天如此，可为
19、主观体验(如感到悲伤或空虚)或被他人观察到的(如显得眼泪汪汪)。(2)几乎每天的大部分时间对几乎所有的活动明显失去兴趣或愉快感(主观感到或被他人观察到)。编码：？：未获得相关信息1：不符合相关条目内容2：不完全符合相关条目内容3：完全符合相关条目内容 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3如条目（1）和（2）都未编码“3”则不符合目前重性抑郁发作标准32以下问题着重于最近一个月中情以下问题着重于最近一个月中情况最差的两周况最差的两周您的食欲如何?(和您平时的食欲相比怎样?)(您有没有强迫自己进食?)(进食比平时多还少?)(几乎天天都是那样吗?)(您的体重有无增减?)(有多少?)(您是否有意增减体重?)
20、您的睡眠如何?(有入睡困难、觉醒频繁、维持睡眠困难、早醒或睡眠过多吗?与平时相比少多睡几个小时?几乎天天晚上这样吗?)您是否烦躁不安以至于不能静坐(严重到其他人也注意到了吗?几乎每天都这样吗?) 若否：是否有相反的情景讲话或行动较平时慢?俨重到其他人也注意到了吗?几乎每天都这样吗?)(3)非节食性的体重减轻或增加（如一月内体重增减5)，或几乎每天出现食欲的增加或下降(4)几乎每天存在失眠或睡眠过多。(5)几乎每天存在精神运动性激越或迟滞(不仅主观感觉到不安或迟钝，而且也被他人观察到)。 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 333您的精力如何?(整天觉得疲倦吗?几乎每天都那样吗?)您对自
21、己的感觉如何?(无价值?几乎每天都有这样的感觉吗?)。您是否对自己做过的或没有做过的事情感到有罪? (几乎天天这样吗?)您有思考或集中注意力方面的问题吗?(这个问题在哪些方面对您构成干扰?几乎天天如此吗?)若否：您是否对日常事物难以做出决定?(几乎天天如此吗?)是否事情糟糕的以致您常常想到死或觉得也许死了更好?您想到过伤害自己吗?若是：您曾做过伤害自己的事情吗?(6)几乎每天均感疲倦或精力缺失。(7)几乎每天有无价值感或过分的、不适当的罪恶感(可为妄想)。注：若仅为自我评价低，编码“1”或“2”。(8)思考或集中注意力的能力降低，或犹豫不决，几乎每天如此(主观体验或被他人观察到)。(9)反复想
22、到死，反复出现无计划的自杀观念，自杀未遂或具体自杀计划。上述A(19)症状至少五条以上编码“3”并且至少一条为条目(1)或(2) ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 1 3 不符合目前重性抑郁发作34抑郁发作使您难于工作、做家务或与其他人交往吗?在这些事情发生之前不久，您有过躯体疾病吗?医生怎么说?在这些事情发生之前不久，您服过药吗? 若是：服药剂量有改变吗?在这之前不久，您饮酒或服用毒品吗?C症状引起具显著临床意义的痛苦或社会、工作或其他重要领域的功能障碍。D症状并非物质(如毒品、处方药)或一般躯体疾病的直接生理效应。一般躯体疾病包括：神经系统退行性疾病、脑血管疾
23、病、代谢性疾病、内分泌疾病、病毒或其他感染、某些癌症。处方药：抗高血压药、口服避孕药、皮质类固醇、抗癌剂、镇痛剂、抗胆碱剂、心脏用药。 ？ 1 2 3 ？ 1 3 不符合目前重性抑郁发作不符合目前重性抑郁发作35您的亲人都健康吗？（是否这种情况是在您的世后不久开始的?)几乎天天有过您刚刚描述的大部分症状，并至少持续两周，这样的抑郁一生中共有多少次?E症状不能由沮丧反应来解释，即逝去挚爱的人后，症状持续两月以上或功能显著受损，病态地沉浸于无价值感、自杀观念、精神病性症状或精神运动性迟滞为特征。重性抑郁发作的诊断标准ACD或E编码“3”记录包括本次在内的重性抑郁发作总次数 1 3 1 3 次单纯沮
24、丧反应接下继续检查既往抑郁发作目前重性抑郁发作36目前躁狂发作目前躁狂发作在最近的一个月中，您是否曾有一段时间感觉很愉快、情感高涨、激动以至于使别人认为您与平时不一样或使您遇到麻烦?(有没有人说您躁狂?)(是否超出了感觉良好的范围?)您是否有一段时间特别容易激惹，您发现自己爱大声训斥别人、寻衅或争吵?一这种情况持续多久?(有最有一周?您是否必须住进医院?)以下问题着重于目前发作在最近一个月中下列情况最严重的阶段您自我感觉怎样?(较平为自信?有没有什么特力量或能力?)躁狂发作诊断标准躁狂发作诊断标准A一段明确的时间有异常的而持续的心境高涨、夸大或易激惹。持续至少一周(或更短时间，如果达到必须住院
25、程度)B在心境障碍时期，持续地表现出下列症状三项以上(如仅为易激惹，需四项)并达到显著的程度。(1)自我评价过高或夸大。 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3询问既往躁狂发作询问目前轻躁狂发作37您的睡眠需要量较平时有所减少吗? 若是：您感觉休息好了吗?您是否较平时更健谈?(是不是难以被别人打断或理解? 是不是别人难以插嘴?)您的思维像在头脑中赛跑 一样吗? 您是否容易被周围发生的小事所吸引而难以集中精力于一件事上? 您的时间是怎样打发的?(工作、交友、嗜好?您是否太活跃以致使家人、朋友都为您担心?)您是否做了一些为您和您的家人带来麻烦的事?(买一些您不需要的东西?对您来说罕有的性行
26、为?鲁莽地开车？）(2)睡眠需要量减少(如感到只需要三个小时睡眠便休息好了。）(3)比平时更健谈，或有一直要讲话的紧迫感。(4)思维奔逸，或主观体验到思想在赛跑。(5)随境转移(即注意很容易转到无关紧要的外界刺激上去。）(6)有目的的活动增加(社交、工作学习、性活动)或精神运动性激越。(7)过分地参与有乐趣的活动，而这些活动极有可能会造成痛苦的后果(如无节制的疯狂购物、轻率的性行为或不明智的商业投资)。 至少至少B中有三项症状编码为中有三项症状编码为“3”(若心境为易激惹而非高若心境为易激惹而非高涨时则需要四项涨时则需要四项)。 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3
27、？ 1 2 3 ？ 1 2 3 1 3不符合目前躁狂发作38那时，您有没有因为症状 在家或单位(学校)引起大的麻烦或不得不住进医院? 在这些事情发生之前不久，您有过躯体疾病吗?医生怎么说?在这些事情发生之前不久，您服过药吗?若是：服药剂量有改变吗?在这之前不久，您饮酒或服用毒品吗?在您一生中有多少次您感到【高涨】且具有至少一周 D心境障碍以严重到足以引起职业、日常交往及人际关系的明显缺损，或必须住医院以防伤人或自伤，或已有精神病性表现。E症状并非物质(如毒品、处方药)或一般躯体疾病的直接生理效应。一般躯体疾病包括：神经系统退行性疾病、脑血管疾病、代谢性疾病、内分泌疾病、病毒或其他感染、某些癌症
28、。处方药包括精神药物(如抗抑郁剂)、皮质类固醇、异烟肼、抗帕金森药(如左旋多巴)、拟交感药。包括本次在内的躁狂发作总 1 3 1 2 3 次不符合目前躁狂发作缘于物质或躯体疾病所致目前躁狂发作39精神病性症状检查精神病性症状检查若已知有精神病性症状：您已告诉我关于您的精神症状)，现在我想问您其他类似的体验。若迄今未知有精神病性症状：现在我将询问您一些人们有时会遇到的不寻常的体验。您曾觉得人们在谈论您或特备注意您吗?若是：您是否敢肯在谈论您，或您觉得这可能是您的想象?您有没有从电视、收音机、报纸或其他您周围的途径得到特殊的信息?有没有人故意为难您或要伤害您?记录患者一生中任何阶段出现的记录患者一
29、生中任何阶段出现的精神病性症状及相关症状。对每精神病性症状及相关症状。对每个编码个编码“3”的精神病性症状。请的精神病性症状。请描述症状出现的时间和内容。描述症状出现的时间和内容。妄想妄想错误的个人信念，以对外界事实的歪曲解释为基础，尽管几乎无他人相信，且有相反的、确切的事实与依据，但仍坚信不疑。此信念一般情况下不能被同文化或亚文化的其他人所接受。超价观念(不合理和顽固的信念，没有达到妄想的程度)编码“2”。关系妄想：即周围的事、物或其他人有一种特殊的、不寻常的意义。描述： 被害妄想：即个人(或她他的团体)被攻击、骚扰、欺骗或阴谋被害。描述： ？ 1 2 3 ？ 1 2 340您是否曾觉得您在
30、某方面特别重要和您有某些特别力量去做别人做不到的事情?您是否曾觉得您的身体有严重健康问题，而医生却说没有问 题比如得了癌症或其他可怕的疾病?您是否曾坚信您身体的部分或几部分出现了严重的问题?(您是否曾觉得您身体某些部分有些奇怪的现象发生?)(您是否曾有过不寻常的宗教经历?)(您是否曾觉得您已犯罪或做了一些可怕的、会被处罚的事?)您是否曾感觉到其他人或外界的东西在控制您的思想和行为，违背了您的意愿?夸大妄想：即内容包l棚凡的能力、知识撼l生，或与某偶像或名人的离瓣洪系。描述：躯体妄想：即包括躯体表现或功能改变或紊乱。描述：其他妄想：核对是否有：宗教妄想罪恶妄想嫉妒妄想色情妄想描述：被控制妄想：即
31、感到情感、冲动、思维或行动受外力控制。 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 1 3 1 3 1 3 1 3 ? 1 2 341(您是否曾觉得有些不是自己的思想被插入您脑中?)(有没有您的思想被外力从脑中提走?)您是否曾觉得您的思想被大声地广播出去，以致其他人能真切地听到您的想法?您是否曾相信有人可以读出您的思想?您怎样解释【妄想内容】听幻觉听幻觉核对是否有：思维被插入思维被夺描述：思维广播：即自己的想法被他人听到的妄想描述：怪异妄想：即所涉及的现象完全难以用个体的亚文化加以解释(如患者的大脑被他人的大脑取代)。描述：幻觉幻觉(精神病性精神病性)无外界刺激作用于相应的感觉器官而出现的
32、一种感知体验，具有令人信服的感知真实性(即为短暂不具诊断意义的一过性幻觉)编码为“2”。 1 3 1 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 342您是否曾听到别人听不到的声音，比如噪音、人们耳语或谈话的声音?(那时您是觉醒的吗?)若是：您听到了什么？多久听到一次？若是声音：他们是否评论您正在做的事情和您的想法您听到了多少个声音?他们之间在交谈吗?视幻觉视幻觉您是否曾看到别人看不到的东西(那时您是醒着的吗？）【注意与错觉鉴别】您的身体里或皮肤上有没有奇怪的感觉?闻到或尝到过别人闻不到或尝不到的东西吗?听幻觉：完全清醒时脑内或脑外听到的声音。描述：声音持续评述患者正在进行的行为或思维活动。两个或以上声音
33、互相交谈 视幻觉描述：触幻觉描述：味幻觉，嗅幻觉描述： ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 343以下条目依据观察和病史评定以下条目依据观察和病史评定(参参考以往记录及其他观察者资料，考以往记录及其他观察者资料，如家人和其他治疗人员如家人和其他治疗人员)紧张性行为紧张性行为：运动不能(如僵直性昏厥或木僵)运动过度(如非外界刺激所致无目的的明显的激越)极度违拗(似乎无目的性的抵抗所有指令或保持僵硬姿势以抵制被动移动)或缄默作态或刻板运动模仿言语或模仿动作描述：明显的瓦解行为明显的瓦解行为：从童样痴呆到不可预测的激越，非常怪异的打扮(如热天穿
34、很多厚衣服，戴手套等)，明显不适当的性行为(如在公共场所手淫)，不可预料的或无诱因的激越(如大吼大叫或咒骂)。描述： ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 344明显不适当的情感明显不适当的情感：明显与谈话或思想内容不协调的情感，如在谈到被害时发笑。描述：瓦解的言语瓦解的言语：经常离题(联想松散)或不连贯；离题是一种中心思想偏离到另外完全无关或勉强有关的谈话方式。患者特意转移谈话主题，所谈话题一一排列但缺乏有意义的联系。不连贯是因为词汇或短语之间缺乏逻辑或有意义的联系而使他人不理解。描述： ? 1 2 3 ? 1 2 345阴性症状阴性症状
35、若尚未知：您是怎样打的时间?针对每个编码3”的症状，判断症状是否一定是原发的或是继发的阴性症状阴性症状意志减退：缺乏对指向目标的行为的始动性和持久性。当严重到被认为是病理性状态时，意志减退则是全面的，使得患者不能完成许多不同类型的活动(如工作、智力活动、自理生活等)。言语贫乏：从观察言语和语言行为进行推论的思维能力下降。可出现自发言语数量的局限和回答问题的僵化、过简(言语贫乏)。有时语言数量足够但因为过于僵化、简单、重复或刻板而表达不了什么信息(内容贫乏)。情感平淡：情感表达的缺乏或近乎缺乏。 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 346精神分裂症精神分裂症检查编码“3”的精神病性和相关
36、症状精神分裂症的诊断标准(DSM一)A下列2项或以上均应在同一个月内的大部分时间存在(如经成功治疗可短于一个月)：(1)妄想(2)幻觉(3)言语紊乱(如常常言语离题或不连贯)(4)明显的行为紊乱或者紧张性行为(5)阴性症状，即情感平淡、言语贫乏或意志减退 ？ 1 3检查其他精神病性障碍47在多次发作之间，您恢复到正常状态了吗?每次发作持续多长时间?当您在有A标准的症状时，您还可以工作、进行社交或照顾自己的生活吗?在这期间，您有没有服用什么成瘾物质或药品?这期间，您有没有患躯体疾病?发病年龄注：如妄想内容怪异或幻觉是一种声音对患者的行为或思想做实时评议，或两个以上声音互相对话，则仅需要一项A标准
37、的症状便足够。C症状持续存在至少6个月，包括至少1个月符合A标准(即急性期)的症状(如经成功治疗可短于一月)，可包括前驱期和残留期的症状。在前驱期和残留期病情可表现为仅有阴性症状或A标准所列两项或以上矫情表现的症状(如古怪的信念、不寻常的知觉体验)。B自起病以来，在显著较长时间内，一种或多种重要功能如工作、人际关系或自我照料明显较发病前差(如起病TJL童或青少年期，则不能达到预期的人际关系、学业或职业成绩)。E此障碍并非某种物质(如某种毒品、某种治疗药物)或一般躯体情况所致的直接理效应。 ？ 1 3 ？ 1 3 ？ 1 3检查精神分裂样障碍检查其他精神病性障碍48 对兴奋躁动及木僵状态等不合作
38、病人的检查，应注意以下几个方面： 1、一般表现 意识状态：表现为兴奋躁动病人，尤其是言语运动性兴奋状态要细心检查是否有意识障碍。 定向力；姿态；日常生活。 2、言语 3、面部表情与情感反应 4、动作和行为49四、躯体检查和试验室检查1、躯体检查 全面详尽的躯体物理检查，对精神疾病的诊断和鉴别诊断十分重要，也是制定治疗方案的依据。2、实验室检查3、常规辅助检查项目 包括血常规、尿常规、便常规、生化常规、肝和肾功能、血糖、电解质等；胸透、心电图、脑电图、B超等项目4、定期复查项目 血常规、肝和肾功能、心电图；必要时血药浓度。5、服用氯氮平的患者血象测定 首次用药必须测血常规、心电图。服药4周内，每周一次；512周每2周一次；12周后每月一次；必要时心电图、脑电图。6、碳酸锂血锂浓度测定 服药4周内，每周一次；512周每2周一次；12周后每月一次；维持服药者，每季度一次。必要时心电图、脑电图。50谢谢！51
