1、骨髓移植病人輸血安全兩件骨髓移植輸血病安事件 案1：病房退回A病人(病歷血型A型)血小板與冷凍沉澱品各12U，退血原因為該病人是骨髓移植後之病人，需改輸AB型血小板。但兩次病房開立之輸血單均未在輸血單之注意事項欄位或空白處註明需AB型血品。 案2：病歷血型O+之骨髓移植病人需輸血減白血小板 1袋，輸血單特別註記O+ to A+需照射處理，導致血庫發血錯誤，而血品也因出庫過時而以報廢處理。醫師表示，病人要輸AB型血小板，但因註記欄位只能寫20個字，故僅填O+ to A+需照射處理，認為血庫應該理解即為AB型血小板。大綱 不同血型移植與輸血 血庫血型檢驗的困難性 輸血血品血型選擇的特殊性 其他移植
2、輸血考量 減除白血球血品 Ta-GvHD之預防 (血品輻射照)ABO不相容骨髓移植 在HLA相配對血液造血幹細胞移植中，有40-50%屬於ABO不相容(ABO incompatible hematopoietic progenitor cell transplant)類型比例實例大交叉不相容(major mismatch)20-25%例如： 捐者A型，受者O型小交叉不相容(minor mismatch)20-25%例如： 捐者O型，受者A型雙向交叉不相容(bidirectional mismatch)5%例如： 捐者A型，受者B型ABO 血型O A B 抗原抗體Naturally occurr
3、ing antibodies IgM ABO血型抗原分佈於紅血球與其他組織器官ABO不相容類型大交叉不相容小交叉不相容 雙向不相容定義受贈者血漿之ABO抗體與捐者紅血球不相容 受贈者之紅血球與捐者血漿之ABO抗體不相容捐者與受者血球與血漿均不相容配對情形捐者A 型，受者O型捐者O型，受者A型捐者A型，受者B型可能之不良反應1. 立即溶血2. delayed RBC engraftment3. pure red cell aplasia1. 立即溶血2. passenger lymphocyte syndrome (以溶血為主之表現)同時具有大交叉與小交叉不相容之不良反應不同血型造血幹細胞移植T
4、ype A(幹細胞)Type B在移植不同階段，病人所需之血品血型會不同考量(紅血球與血小板也可能採用不同血型)PBSC transplant雙向交叉不相容(bidirectional mismatch)血型不相容造血幹細胞移植急性溶血急性溶血延遲性溶血Pure red cell aplasia大交叉試驗不合 Ex. 捐者 A 受者 OEx. 捐者 O 受者 A小交叉試驗不合1-3 days7-14 daysMonthsPassenger lymphocyte syndrome PBSC or BM transplantComplications after ABO-incompatible
5、transplantation 急性溶血 不相容紅血球或血漿減量 Anti-A, anti-B titer monitoring 延遲性溶血 PASSENGER LYMPHOCYTE SYNDROME PURE RED CELL APLASIADelayed hemolysis Passenger lymphocyte syndromePB stem cellsYYYYYYYY Y Y Y Y Y Y Blood type antibody(donor-derived antibody)Recipient RBC不同血型幹細胞的血型檢測實例病人原為A型，接受來自O型之捐者幹細胞移植。右圖為移植
6、後第十三天的血型檢驗結果(抗體疑為來自donor passenger lymphocyte)Anti-A(newly formed)Mixed field(O & A cells)A1 cell, B cellAnti-A Anti-B不同血型移植輸血考量 血庫作業 血型檢驗之困難 血品之血型選擇 需同時考量與病人與捐者之相容性 紅血球與血小板血型考量不同 不以血庫交叉試驗結果決定 安全提醒機制血型檢驗困難實例 1 背景：接到某病人輸血申請，依血庫作業進行試管法 ABO 血型檢驗。 問題：在試管中，anti-A與血球反應為mixed field(混合試驗)，而有cell typing和seru
7、m typing結果不符現象(ABO discrepancy)。 依常見的實驗室作業解決ABO 血型不合問題 ，但無法獲得確定結果。 經詢問病史得知病人常接受BMT實例 1 Tube method (re-check)1. Cells + anti A (1+?)2. Cells + anti B (0)3. Plasma + A cells (0)4. Plasma + B cellc (4+)1234實例 1 Column Agglutination Test患者(原為A型)接受來自O型捐者的幹細胞移植血型檢驗困難 實例2病人血型檢驗特別，追查就醫史始知病人數年前接受不同血型幹細胞移植。而
8、且之前血型檢查曾誤判。實例2:血型檢驗歷史結果日期血型91.01.24A (移植前)93.08.19B (移植後)94.07.27B (移植後)99.07.21AB101.05.25B (with A chimerism, or relapse )(本次檢驗判讀)臨床資訊不足之誤判不同血型幹細胞移植不同階段輸血療法第一階段 預備接受移植 受者血型血品 放射處理 第二階段 移植日/ 移植前化療 以相容性考量選擇血品*第三階段 捐者血型血品血型更改(復發監測)非以交叉試驗結果發血不同血型幹細胞移植第二階段之輸血療法受者捐者紅血球血小板血漿類第一選擇次要選擇OAOAAB;B;OA;ABOBOBAB;
9、A;OB;ABOABOABA;B;OABAOOAAB;B;OA;ABABOABA;B;OABAABAABA;B;OABBOOBAB;A;OB;ABBAOABB;A;OABBABBABB;A;OABABOOABA;B;OABABAAABA;B;OABABBBABB;A;OAB不同血型幹細胞的血品血型選擇例Switch to donor type數月幹細胞移植病人輸注不同血型血品之安全問題美國FDA輸血死亡案件報告 From 2008 to 2011, 3 cases of ABO-mismatched stem cell transplantation patients were reporte
10、d death due to ABO-incompatible, acute-hemolytic reaction 1 case due to red cell component of donor type (2010) 2 cases due to platelets (high-titer o type donors) (2008, 2011)USA FDA annual transfusion fatality reportMortality due to transfusion of platelet of high-titer ABO antibodies in HPSC tran
11、splant patientPt (original Type O)Received Type A HPSC17 months after PBSCTTransfused with Type O apheresis plateletSevere acute hemolytic rxn(fatal)When to swith the Blood type ? Major ABO incompatible HSCT: Forward typing: donor type No more detctable recipient derived agglutinins directed against
12、 donor RBCs Negative direct antiglobin test (DAT) at least on two separate occasions. Minor ABO incompatble HSCT: Forward typing: donor type Reward typing: no correlating with forward typing (ABO discrepancy) Detection and management of relapse減除白血球血品適應症Ta-GvHD prevention特殊醫囑易出錯小明紅血球輸O型血漿血小板輸血A或AB。小張紅血球輸O，血小板輸AB或B。都要照光要減白紅O，板AB?光?白?新手醫師或護理師安全機制電腦資訊醫師輸血醫囑血庫發血作業護理輸血照護跨部門單之警示台大 HFMEA 案例可行的安全機制建議 同一醫院/院區內： 資訊系統的提醒 跨院所-病人輸血特別註記卡片 目前對於紅血球不規則抗體，教學醫院普遍作法 英國對於輸血需要輻射照射者採用此方法 健保卡/電子病歷上記載謝謝聆聽
