1、定定 义义成人脊柱侧凸成人脊柱侧凸(adult scoliosis。AS)是指 骨骼发育成熟(年龄20岁) 在冠状面上存在Cobb角10的脊柱侧凸 发病率为1-12分类及特点分类及特点 特发性成人脊柱侧凸特发性成人脊柱侧凸 畸形发生于骨骺发育成熟之前，并在发育成熟后持续存在、进一步加重 退变性成人脊柱侧凸退变性成人脊柱侧凸 成年后由于脊柱结构、尤其是椎间盘和关节突关节退变导致的脊柱侧凸分类及特点分类及特点特发性成人脊柱侧凸特发性成人脊柱侧凸女性多见多见于20-40岁的成人脊柱侧凸患者胸主弯类型为主病理改变以凹侧关节突关节为主, 顶椎区凸侧的椎间盘退变多不明显腰椎侧凸累及多个椎体,且呈规则性改变
2、椎管狭窄发生率低,神经压迫症状并不多见腰痛多为机械性疼痛，主要在主弯凸侧分类及特点分类及特点退变性脊柱侧凸退变性脊柱侧凸与椎间盘和关节突退变关系密切腰弯或胸腰弯常见。Cobb角较小常有明显的椎体侧方滑移、旋转半脱位以及矢状面滑脱凸侧与凹侧均可出现顽固性腰背痛椎管扭曲、连续性中断和椎管狭窄椎管狭窄多见于主弯，且不限于凸侧或凹侧，常两侧同时存在重点介绍退变性成人脊柱侧凸退变性成人脊柱侧凸发病率发病率 60名社区志愿者 50-84岁 随访12年，22名出现脊柱侧凸，发病率37% 预测因素 单侧椎间盘高度降低大于20% 单侧有大于5 mm的骨赘Kobayashi T, Atsuta Y, Takemi
3、tsu M, et al. A prospective study of de novo scoliosis in a community based cohort. Spine .2006;31(2):178-82.发病率发病率 纳入标准：没有侧凸史 大于60岁，平均年龄70.5岁 68%存在脊柱侧凸（Cobb角大于10）Schwab F, Dubey A, Gamez L, et al. Adult scoliosis: prevalence, SF-36, and nutritional parameters in an elderly volunteer population. Spi
4、ne 2005;30(9):1082-5.病理改变病理改变 椎间盘退变 关节突关节退变 椎管狭窄 骨质疏松 腰椎前凸减小 节段性不稳（包括旋转不稳定）临床表现临床表现腰背痛腰背痛 最常见主诉（约占85%） 侧凸区域的腰背痛相关因素 椎间盘退变 小关节关节病 脊柱不稳 广泛性腰背痛相关因素 冠状面和矢状面的失平衡造成的肌肉疲劳单纯减压和局部融合的意义3年,每年平均进展2Schwab F, Dubey A, Gamez L, et al.Shufflebarger et al.L3、L4神经根 凹侧椎间孔/椎间孔外狭窄影像学检查1 X-rayA.68%存在脊柱侧凸（Cobb角大于10）A.一般情况
5、可，无特殊既往史成人脊柱侧凸(adult scoliosis。腰痛明显，步行数百米即腰痛难耐在冠状面上存在Cobb角10的脊柱侧凸2岁,侧凸小于30,平均142003;3(6):524-9.B.Spine 2005;30(9):1082-5.单纯减压和局部融合的意义影像学检查2 CT临床表现临床表现间歇性跛行间歇性跛行 脊柱椎管、侧隐窝或椎间孔狭窄 椎体的旋转性半脱位 动态性病理改变，MRI可正常临床表现临床表现根性症状根性症状 L3、L4神经根 凹侧椎间孔/椎间孔外狭窄 L5、S1神经根 凸侧侧隐窝狭窄Liu et al. Characteristics of nerve root comp
6、ression caused by degenerative lumbar spinal stenosis with scoliosis. Spine J. 2003;3(6):524-9.畸形进展畸形进展 力学因素 脊柱侧凸导致顶椎区的生物力学环境改变,形成恶性循环 代谢与内分泌因素 激素水平改变导致肌肉韧带松弛 妊娠期患者侧凸进展加速 妇女进入绝经期后发生骨质疏松，侧凸进展也加快畸形进展畸形进展 胸弯大于50每年平均进展29.4 50-75胸腰弯每年平均进展22.3 腰弯进展多见，尤其L5椎体受累，顶椎旋转大于33% L3/4侧向滑移预示侧凸进展和失代偿畸形进展畸形进展小角度退变性侧凸畸形
7、进展小角度退变性侧凸畸形进展24例平均68.2岁,侧凸小于30,平均14随访最长14.3年,每年平均进展2大于69岁每年进展2.5,小于69岁每年进展1.5右侧凸每年进展1,左侧凸每年进展3女性、大于69岁、椎体侧移大于5mm、凸向左侧容易进展Chin KR, Furey C, Bohlman HH. Risk of progression in de novo low-magnitude degenerative lumbar curves: natural history and literature review. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2009 Au
8、g;38(8):404-9.治疗治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 躯干肌群、臀大肌、髂腰肌以及腘绳肌柔韧性的锻炼 理疗、水疗、抗炎和疼痛介入疗法治疗治疗非手术治疗非手术治疗 支具治疗：临时缓解疼痛 理疗、牵引、运动：有一定疗效 推拿：部分缓解疼痛 封闭：有一定疗效Everett & Patel. A systematic literature review of nonsurgical treatment inadult scoliosis. Spine. 2007;32:S130-4.治疗治疗手术治疗手术治疗适应症 腰背痛保守治疗无效 进行性的下肢疼痛或神经损害症状 脊柱失平衡导致肌肉疲劳
9、 畸形进展 畸形造成肺功能进行性损害 重度脊柱畸形治疗治疗手术治疗手术治疗目标 缓解疼痛 阻止畸形进展 改善神经损害症状 稳定畸形治疗治疗手术治疗手术治疗手术方法手术方法 单纯减压 减压加后路内固定融合 减压加前后路内固定融合治疗治疗手术治疗手术治疗手术方法选择相关问题 单纯减压和局部融合的意义 前后联合入路是否需要 融合节段选择Debate: Determining the Upper Instrumented Vertebra in the Management of Adult Degenerative Scoliosis.椎管扭曲、连续性中断和椎管狭窄一般情况可，无特殊既往史2岁,侧凸
10、小于30,平均14诊断：退变性脊柱侧后凸L5-S1：融合VS不融合C.融合到多高？-上端椎的选择随访12年，22名出现脊柱侧凸，发病率37%在冠状面上存在Cobb角10的脊柱侧凸成人脊柱侧凸(adult scoliosis。最常见主诉（约占85%）影像学检查1 X-ray支具治疗：临时缓解疼痛减压加前后路内固定融合B.最常见主诉（约占85%）Risk of progression in de novo low-magnitude degenerative lumbar curves: natural history and literature review.3年,每年平均进展2治疗治疗手术治
11、疗手术治疗 一般不主张单纯微创减压 保留棘突半椎板减压仅适用于Cobb角小于10，无侧方滑移和矢状面不稳 凹侧侧隐窝或椎间孔减压:不彻底/造成医源性不稳治疗治疗手术治疗手术治疗 争议治疗治疗手术治疗手术治疗 L5-S1：融合VS不融合Swamy et al. The Selection of L5 Versus S1 in Long Fusions for Adult Idiopathic Scoliosis. Neurosurg Clin N Am 18(2007): 281288治疗治疗手术治疗手术治疗 L5-S1：融合VS不融合治疗治疗手术治疗手术治疗 L5-S1：融合VS不融合治疗治疗
12、手术治疗手术治疗融合到多高？-上端椎的选择一般融合至稳定椎/中立椎避免融合至的节段后柱缺失节段间有滑移节段间有旋转交界性后凸冠状面或矢状面畸形的顶点Shufflebarger et al. Debate: Determining the Upper Instrumented Vertebra in the Management of Adult Degenerative Scoliosis. Spine 2006: S185S194。治疗治疗手术治疗手术治疗前方融合前方融合 长节段固定融合至腰骶部位 大的冠状面的畸形： 大于60的结构性侧凸 大于5cm的失代偿 辅助改善矢状面的曲度Mok JM
13、, Hu SS.Surgical Strategies and Choosing Levels for Spinal Deformity: How High, How Low, Front and Back. Neurosurg Clin N Am 18 (2007) 329337.病例介绍病例介绍一般状况一般状况 性别：性别：女 年龄：年龄：57岁 一般情况可，无特殊既往史病史病史 主诉：主诉：腰椎侧后凸8年，加重伴腰痛一年余 当地医院行口服药物治疗，无支具或手术治疗体格检查 感觉和肌力的改变：感觉和肌力的改变：双下肢感觉肌力正常 病理反射：病理反射：阴性 JOA等评分情况：24分 腰痛明显
14、，步行数百米即腰痛难耐 其他：其他：深浅反射正常54 42 L3T632 45 T5影像学检查影像学检查1 X-ray1 X-ray42 54 45 32 影像学检查影像学检查1 X-ray1 X-ray41 5 影像学检查影像学检查3 CT3 CT影像学检查影像学检查2 CT2 CT影像学检查影像学检查3 MRI3 MRI讨论讨论 诊断诊断: : A.特发性脊柱侧凸 B.先天性脊柱侧后凸 C.退行性脊柱侧后凸 D.神经肌肉型脊柱侧后凸选择何种手术入路选择何种手术入路: : A.经腹前路 B.单纯后路 C.前后路联合选择何种截骨方式选择何种截骨方式: : A. SPO B. PSO C. VC
15、R D. VCD 近端融合至近端融合至: A. T12 B. L1 C. T6远端融合至远端融合至: A. L4 B. L5 C. S1 D. 其他讨论讨论讨论 诊断：退变性脊柱侧后凸 手术：单纯后路T6-S1多阶段SPO截骨融合术后诊断和影像学术后诊断和影像学 诊断 X-ray CT MRI分类及特点分类及特点退变性脊柱侧凸退变性脊柱侧凸与椎间盘和关节突退变关系密切腰弯或胸腰弯常见。Cobb角较小常有明显的椎体侧方滑移、旋转半脱位以及矢状面滑脱凸侧与凹侧均可出现顽固性腰背痛椎管扭曲、连续性中断和椎管狭窄椎管狭窄多见于主弯，且不限于凸侧或凹侧，常两侧同时存在发病率发病率 纳入标准：没有侧凸史
16、大于60岁，平均年龄70.5岁 68%存在脊柱侧凸（Cobb角大于10）Schwab F, Dubey A, Gamez L, et al. Adult scoliosis: prevalence, SF-36, and nutritional parameters in an elderly volunteer population. Spine 2005;30(9):1082-5.椎管狭窄发生率低,神经压迫症状并不多见融合到多高？-上端椎的选择单纯减压和局部融合的意义D.最常见主诉（约占85%）Schwab F, Dubey A, Gamez L, et al.B.D.一般情况可，无特殊既
17、往史A.单纯减压和局部融合的意义大于60的结构性侧凸A.Swamy et al.Neurosurg Clin N Am 18 (2007) 329337.单纯减压和局部融合的意义与椎间盘和关节突退变关系密切Am J Orthop (Belle Mead NJ).椎管扭曲、连续性中断和椎管狭窄畸形发生于骨骺发育成熟之前，并在发育成熟后持续存在、进一步加重50-75胸腰弯每年平均进展22.治疗治疗手术治疗手术治疗手术方法选择相关问题 单纯减压和局部融合的意义 前后联合入路是否需要 融合节段选择治疗治疗手术治疗手术治疗 一般不主张单纯微创减压 保留棘突半椎板减压仅适用于Cobb角小于10，无侧方滑移
18、和矢状面不稳 凹侧侧隐窝或椎间孔减压:不彻底/造成医源性不稳治疗治疗手术治疗手术治疗 L5-S1：融合VS不融合治疗治疗手术治疗手术治疗融合到多高？-上端椎的选择一般融合至稳定椎/中立椎避免融合至的节段后柱缺失节段间有滑移节段间有旋转交界性后凸冠状面或矢状面畸形的顶点Shufflebarger et al. Debate: Determining the Upper Instrumented Vertebra in the Management of Adult Degenerative Scoliosis. Spine 2006: S185S194。影像学检查影像学检查2 CT2 CT影像学检查影像学检查3 MRI3 MRI
