1、1破格救心汤临床应用破格救心汤临床应用及附子中毒抢救体会及附子中毒抢救体会2 临证体会 附子中毒抢救体会 病例分享1234 李可破格救心汤3 破格救心汤破格救心汤的创制是李可老中医毕生的心血和最重要的贡献之一4 李可老中医李可老中医，破格救心汤创始人，山西灵石人，文革中自学中医，1983年创办灵石县中医院，苦练针灸，搜集简便验廉的中医治法，亲验针灸感应；亲尝毒药及研制速效解毒诸法，参与中毒急救，以积累经验，超常破格用药，独闯新路。研制出破格救心汤、攻毒承气汤，救治各类型心衰危症及多种危重急腹症，获得成功。5p方剂的创制与思路：p本方始创于60年代初期，经50年临证实践，逐渐定型。李可认识到危重
2、病病机复杂，既有阳气衰微，又有阴液内竭，故以四逆加人参汤为基础方，初步实践发现对心衰轻症或许有效，但救治心衰垂危重症却生死参半。一、李可破格救心汤研制思路一、李可破格救心汤研制思路6 经过思考发现仅关注了“心衰”疾病本身，而忽视了垂死病人全身衰竭的整体状态，导致存活率不高。后受到张锡纯“来复汤”启发，重加山萸肉、生龙牡、磁石、麝香以固阴敛阳，回阳救脱，当心衰垂危之际，全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡系于一发之际，用此方阳回则生，阳去则死。由此破格救心汤方遂成。7李可破格救心汤李可破格救心汤方剂组成： 黑顺片30-100-200g 干姜60g 炙甘草60g 山萸肉60-
3、120g 生龙骨粉30g 生牡蛎粉30g 活磁石粉30g 麝香0.5g（分次冲服） 高丽参10-30g（加煎浓汁兑服） 8 主药主药附子附子，强心主将，按考古已有定论的汉代度量，强心主将，按考古已有定论的汉代度量衡折算，伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子衡折算，伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40-6040-60克，李可认为虽古今本草皆认定附子大毒，但其克，李可认为虽古今本草皆认定附子大毒，但其毒性正是使心衰病人起死回生药效之所在。毒性正是使心衰病人起死回生药效之所在。 人参人参，味甘，微苦，性微温，归脾、肺二经，不，味甘，微苦，性微温，归脾、肺二经，不仅具有大补元气、补脾益肺的功效
4、，还具有补气通血脉，仅具有大补元气、补脾益肺的功效，还具有补气通血脉，温阳消水湿的作用。古称温阳消水湿的作用。古称“虚劳内伤第一要药虚劳内伤第一要药”。破格救心汤方解破格救心汤方解9 炙甘草炙甘草是生附子的两倍，一解附子剧毒，二具扶正之用。是生附子的两倍，一解附子剧毒，二具扶正之用。在破格重用附子在破格重用附子100100克以上时，炙甘草克以上时，炙甘草6060克足以监制附子的毒克足以监制附子的毒性。性。 山萸肉山萸肉“为救脱第一要药为救脱第一要药”，能，能“收敛元气，固涩滑脱，收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性。故又通利九窃，流通血脉，敛正气收涩之中，兼具条畅之性。故又通利九窃，流通
5、血脉，敛正气而不敛邪气而不敛邪气”，李可认为此点极为重要，针对一切心衰病存在，李可认为此点极为重要，针对一切心衰病存在虚中夹瘀的特征，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。虚中夹瘀的特征，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。破格救心汤方解破格救心汤方解10 龙骨、牡蛎龙骨、牡蛎两味矿物类药物，为固肾摄精、收敛元气两味矿物类药物，为固肾摄精、收敛元气要药；要药；磁石磁石吸纳上下，维系阴阳；吸纳上下，维系阴阳； 麝香麝香为急救醒神要药，开中有补，对一切痰厥昏迷有为急救醒神要药，开中有补，对一切痰厥昏迷有斩关夺门、辟秽开窍之功。斩关夺门、辟秽开窍之功。破格救心汤方解破格救心汤方解11p李老认为
6、：“附子之剧毒正是救命的仙丹。”p当心衰之时，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死，非破格重用大辛大热纯阳之品的附子，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。p附子毒性：四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时充分认识到附子的毒性与解毒的措施，甘草既能解附子剧毒，蜜炙之后，又具有扶正作用。破格救心汤破格救心汤12 本方的另一特点是配伍精当,恰中病机。参考圆运动的古中医学可知,人身六气圆运动有升有降,升浮与降沉是病机的两个阶段。当心衰垂危,病人全身功能衰竭,五脏六腑表里三焦,已被重重阴寒所困,生死存亡,系于一发之际,
7、阳回则生,阳去则死,故用附子至阳之品能通行十二经,得干姜、炙甘草佐制之助,破阴回阳,使阳气升发而挽垂绝之生命,麝香辛温香窜,通达经络,逐心窍三、李可破格救心汤研制思路三、李可破格救心汤研制思路13破格救心汤是一个太极破格救心汤是一个太极推动人身一气之圆，实推动人身一气之圆，实现现 “中土斡旋，左升右降，中土斡旋，左升右降，一气周流一气周流”14煎服方法： 病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日夜连服1-2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼放，频频喂服1-3剂。 破格救心汤破格救心汤15功效主治 破阴回阳，扶正固脱，活血化
8、瘀，开窍醒脑。 本方可挽救垂绝之阳，救暴脱之阴，凡内、外、妇、儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽导致阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危(一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭)。破格救心汤破格救心汤16临证加减：p若汗多，神疲明显，炙甘草调至90-120g；p若胸闷、呼吸困难明显，配合苏合香丸（同仁堂），每次1粒，每日2-3次；p若出现下肢浮肿、尿少，加紫油桂、车前子各10g或黑顺片用至200g，加茯苓90g；p若服药期间出现因痰鸣，量多而喘，加用生半夏90g；p若出现格阳、戴阳证，加童子尿90ml，兑入，分次服。破格救心汤
9、破格救心汤17临床应用： 症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色咣白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉象沉微迟弱，一分钟50次以上，或散乱如丝，雀啄屋漏，或脉如潮涌壶沸，数急无伦，一分钟120240次以上，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症。 现代医学放弃抢救的垂死病人，凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。 破格救心汤破格救心汤18 临床实践中，对各种心脏疾病所导致的心力衰竭，以及冠心病(心肌梗死、心绞痛)，肺心病，高血压性心脏病，糖尿病性心血管并发症，心肌炎等循环系统
10、疾病而症见：虚汗淋漓，或胸闷、心痛、心悸、怔忡，或喘逆不能平卧，或气虚不足以息，或颜面四肢水肿，或四肢冰冷，或面色晄白、萎黄，唇、舌、指甲青紫，脉象沉微迟弱者，常常以“破格救心汤”化裁辨治，多应手取效，转危为安，达到李老所谓：“挽垂绝之阳，救暴脱之阴”之目的。19少阴阳虚一气之虚中焦滞结升降失常 相火不降阳 明不降表 寒 阳 郁 ，升发无权土不制水心肾不交病机图病机图在破格的基础上在破格的基础上 相机相机 加减加减20l病机：本虚病机：本虚+标实标实l治则：扶正治则：扶正+祛邪祛邪l 阳郁在表；（阳郁在表；（开太阳，和少阳开太阳，和少阳）l 少阳相火不降；（引少阳相火不降；（引降相火降相火）l
11、 中土斡旋失司；（中土斡旋失司；（恢复已升戊降恢复已升戊降）l 阳明不降；（阳明不降；（降阳明降阳明）l 大气下陷，左升无力；（大气下陷，左升无力；（升阳举陷）升阳举陷）l 破格救心汤破格救心汤 +建立一气周流格局建立一气周流格局扶助正气扶助正气急危重症如何用破格急危重症如何用破格21肾四味、熟地肾四味、熟地理中汤理中汤三生饮三生饮小承气、芥子、莱菔小承气、芥子、莱菔子子变通小青龙汤，变通小青龙汤，当归四逆汤当归四逆汤、大、大乌头汤乌头汤真武汤真武汤用方图用方图白通汤，乌梅水白通汤，乌梅水菖蒲、远志菖蒲、远志22病机分析及临床加减合方应用病机分析及临床加减合方应用23二、病案分享二、病案分享2
12、4p病案一：p患者高某某，女性，65岁，病案号：00421022p主因突淋冰雹暴雨后出现意识丧失，四肢厥冷3小时，急诊120于2014年4月24日18时30分以“冻僵病”收入住院。入院时症见患者神志不清，全身湿冷，四肢厥冷，烦躁不安，口唇颜面青紫，皮肤粘膜苍白，口鼻气冷，舌质瘀暗苔白腻，脉微欲绝，查体：T：不升，P：78次/分，R：16次/分，BP：100/60mmHg。p中医诊断：厥证 寒邪直中，亡阳欲脱。p西医诊断：冻僵病病案分享病案分享25p破格救心汤加减回阳救逆，温通血脉：p黑附片200g 干姜60g 炙甘草60g p生晒参30g 山茱萸120g 生龙骨30g p生牡蛎30g 磁石30
13、g 桂枝15g p 细辛15g 当归15g 赤芍15g病案分享病案分享26 患者经救治于2014年4月24日23时30分左右方清醒过来，对受伤经历回忆清楚，但患者自觉乏力，气短，怕冷，手足温度正常，颜面肤色正常，舌质暗淡，苔白，脉沉细，心肌酶检查：谷丙转胺酶164u/L，谷草转胺酶312u/L，磷酸肌酸激酶1240u/L，肌酸激酶同工酶56u/L，病案分享病案分享27p上方连服用四剂后觉肩背疗灼热感，余正常，饮食休息良好，遂改为破格救心汤平剂五剂巩固疗效，温肾固本，温通心阳：p 蒸附片30g 干姜60g 炙甘草60g 红参30g p山茱萸60g 生龙骨30g 生牡蛎30g 磁石30gp患者痊愈
14、已于2014年5月2日出院。出院时心肌酶恢复正常。各项检查指标也正常。 病案分享病案分享28p病案二：p 患者徐某某，男性，56岁，病案号：00420340p 主因胸闷、心悸、气短3年，加重伴腹胀腹痛5天门诊于2014年4月12日以“心功能不全”收入住院，患者入院时颜面及口唇青紫，手足冰冷，舌质暗淡，苔白腻，脉细数，胸片示心脏增大，主动脉增宽，心电图为快速性房颤，腹部彩超：肝瘀血，胆囊水肿，脾大，胸腔积液。p入院诊断：中医诊断：心悸，阳虚水泛p 西医诊断：慢性心功能不全p 心功能III级p 快速心房纤维颤动p 胸腔积液p 慢性病毒性肝炎 乙型，病案分享病案分享29p患者入院后经强心、扩血管、利
15、尿等治疗，患者病情相对平稳，于2014年4月14日晚22时左右患者突然出现大汗淋漓，四肢冰凉，口唇颜面及指甲青紫发绀，呼吸急促，不能平卧，喉中痰鸣，张口抬肩，喘不能言，胸痛彻背，舌质瘀暗苔厚腻，脉沉细促，血氧饱和度75%，心率110-120次/分。p证属中医“心悸”心阳不振，寒饮久伏于中，复感外寒，浊阴瘀阻，有亡阳欲脱之象，立即给大破格救心汤加减以救阳敛阴固脱，温里寒，开表闭，涤痰醒神开窍：病案分享病案分享30p蒸附片200g 干姜60g 炙甘草60g p生晒参30g 山茱萸120g 生龙骨30g p生牡蛎30g 磁石30g 生半夏30g p细辛15g 桂枝15g 赤芍45gp麻黄10g 生姜
16、65gp 上方加冷水2000毫升，武火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，到第二天早晨已连服5 次。病案分享病案分享31p服用破格救心汤2小时，患者病情明显好转，四肢温度正常，大汗淋漓消失，呼吸平稳，夜间小憩片刻，尿明显增多，喉中痰鸣消失，胸痛明显减轻，舌质瘀暗苔白腻，脉沉细促，血氧饱和度96%，心率85-100次/分。p先后八剂病情好转出院。以平剂巩固疗效。病案分享病案分享32p病案三：p 患者柳某某，男性，65岁，病案号：00420495p主因左上腹疼痛伴恶心、呕吐，剧烈胸痛持续不缓解8小时急诊以“急性心肌梗死”于2014年4月10日15时51分收入住院，患者入院时胸痛彻背，下颌骨及后
17、颈部疼痛，左上腹痛，恶心欲吐，大汗淋漓，皮肤湿冷，四肢乏力，明显濒死感，舌质紫暗，脉沉涩。急查心肌酶：谷丙转胺酶44u/L，谷草转胺酶90u/L，磷酸肌酸激酶865u/L，肌酸激酶同工酶139u/L，病案分享病案分享33p中医诊断：胸痹 真心痛 浊阴瘀阻胸膈p西医诊断：急性心肌梗死p入院后立即行静脉成功溶栓，同时中医方面综合分析为，浊阴瘀阻胸膈，属真心痛重症，以破格救心汤加减救阳敛阴固脱，益气化瘀通络，开胸涤痰定痛：病案分享病案分享34p蒸附片60g 干姜60g 炙甘草90g 红参30g p山茱萸120g 生龙骨30g 生牡蛎30g 磁石30g p丹参30g 檀香10g 降香10g 砂仁15g
18、p细辛10g 桂枝15g 赤芍45g 薤白15gp全蝎1.5g冲服p 上方加冷水2000毫升，煮取1000毫升，4次分服，2小时1次。病案分享病案分享35p患者一昼夜连服二剂，胸痛明显缓解，汗敛，四肢回温，舌暗淡，余症均明显好转，可安然入睡，效不更方，上方加入五灵脂同红参同用，以益气化瘀，溶解血凝。p2014年5月15日患者已行支架植入术后来就诊，以培元固本散善后。36p病案四：p柳某某，女，75岁，病案号：00422865p患者主因头晕、头痛伴右下肢麻木不遂10年，阵发性心悸加重一月，于2014年6月9日11时经门诊“脑梗死，高血压病，阵发性室上速”收入住院。患者有高血压病史10年，脑梗死病
19、史10年，间断服用降压药物，血压控制不详，近一月头晕、头痛加重，右下肢麻木不遂，伴阵发性心悸，患者平素怕冷，汗不多，手足心经常发热汗出，口干不欲饮，饮食一般，进食生冷后胃脘胀闷不适，大便干，二日一解，小便正常，睡眠可，梦少，舌质暗红，苔白腻，脉沉细。入院后给西药控制血压和心率（卡托普利25mg，tid，尼莫地平30mg，tid，美托洛尔12.5mg bid，阿司匹林75mg qd）病案分享病案分享37p中药以温氏奔豚汤加减：p蒸附片30g 生山药60g 茯苓30g 炙甘草60gp肉桂5g 沉香5g 砂仁10g 红参30g p泽泻30g 怀牛膝30g 白术120g 生龙骨30gp生牡蛎30g p
20、续命煮散3g,冲服。38p患者于2014年6月13日16时突然出现胸闷、心悸、气短，继之出现全身汗出湿冷，头晕，手足冰凉舌质暗淡，苔白，脉搏细数，争查心电图：室上性心动过速，左心室肥厚，ST改变，立即给参附注射液20ml静脉滴注，同时给大破格救心汤回阳救逆，扶正固脱：p蒸附片200g 干姜60g 炙甘草60g 生晒参30gp山茱萸120g 生龙骨30g 生牡蛎30g 活磁石30gp患者于19时进服中药150ml约1小时，汗止，心悸胸闷消失，查心率73次/分，血压115/69mmHg，手足回温，神清，乏力，可进食少计稀饭。39p2014年6月16日15时患者再次出现心悸、气短、全身汗出，手足冰凉
21、，口唇颜面发绀，脉搏细数，心率140次/分，呼吸23次/分，血压115/87mmHg，值班医生给美托洛尔注射液5mg iv 2小时后心悸气短仍无减轻，且出现胸前区闷痛，乏力，恶心欲吐，心率137次/分，血压100/60mmHg，遂再次给破格救心汤：p蒸附片200g 干姜60g 炙甘草60g 生晒参30gp山茱萸120g 生龙骨30g 生牡蛎30g 活磁石30gp丹参30g 砂仁10g 檀香10gp取一剂随煎随服。与当日17时30分服用中药后约1小时，心电监测恢复窦性心律，心率75次/分。40p2014年6月17日（服用破格第二日）p R:20次/分 P:60次/分 BP：138/80mmHg
22、以破格救心汤平剂巩固疗效：p蒸附片100g 干姜60g 炙甘草60g 生晒参30gp山茱萸120g 生龙骨30g 生牡蛎30g 活磁石30gp丹参30g 檀香10g 沉香5gp取三剂41p2014年6月20日p P:54次/分 BP:150/84 p 蒸附片60g 干姜60g 炙甘草60g 生晒参30gp山茱萸120g 生龙骨30g 生牡蛎30g 活磁石30gp丹参30g 檀香10 g 沉香5gp取三剂p2014年6月25日经观察治疗10天患者再未发作室上性心动过速，遂给破格救心汤平剂6剂出院服用巩固疗效。随访至今再未发作。42三、临证体会三、临证体会43 一、破格救心，效如桴鼓，破格救心汤治
23、疗心衰疗效确切，只要病机辨识准确，用药得当，药品质量过关，该方运用确能效如桴鼓，减少复发率和再次住院次数，提高患者生存质量，破格救心汤真实确凿的疗效在急诊急救领域给中医争取了一定的地位，突破了古代医籍五绝证、绝脉等必死之症的禁区及现代医学放弃治疗的指征。临证体会临证体会44 二、只要病机辨识准确，配伍得当，煎煮服法正确，该方安全无虞；另外，服用破格救心汤患者大多会出现解黑色糊状大便，稀便；往往提示患者阳气来复，中气运转，邪有出路，治疗有效；临证体会临证体会45 三、破格应用附子，山萸肉等，突破经方的毒量，从中医角度看，破格用大剂附子的目的正是取其破阴回阳的显著偏性；临证体会临证体会46 四、破
24、格岂止救心，各种急危重症后期均有可用之机，不可把破格救心汤用窄了；凡元气欲脱之证，临证加减，化裁辨证，多可应手取效；临证体会临证体会47临证体会临证体会 五、心系病证，多病势垂危，非破格重用附子之雷霆万均之力，不能破阴回阳，挽救垂绝之生命。附子当用则必用，但应用附子，必须辨证准确，用量适宜，尽可能做到既能达到中病回阳之效，又做到最大限度地减低其副作用。李老曾说：“应用本方，要严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。”48 六、我们可以把破格看做是一个太极，在此基础上合用药和方之偏性来纠正病之偏性，自能处方圆融，妙手回春；以六经辨证为纲，以合方或药物及剂量的加减为目，执简御
25、繁，可从容应对临床万象。临证体会临证体会49四、一例含附子汤剂中毒抢救体会四、一例含附子汤剂中毒抢救体会50p患者王某某，男，患者王某某，男，5151岁，病案号：岁，病案号：0042071500420715p主因服中药汤剂主因服中药汤剂1010分钟后出现口舌麻木，视力模分钟后出现口舌麻木，视力模糊，心悸，头晕，胃脘部不适，恶心，呕吐，呕糊，心悸，头晕，胃脘部不适，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，随后出现全身肢体疲软，言语吐物为胃内容物，随后出现全身肢体疲软，言语不利，口角流涎，随呼不利，口角流涎，随呼120120求救，求救，120120到现场后测到现场后测Bp70/40mmHgBp70/40mm
26、Hg，患者出现昏迷，双下肢强直，急诊，患者出现昏迷，双下肢强直，急诊医生给予吸氧、补液、对症治疗，于医生给予吸氧、补液、对症治疗，于20142014年年4 4月月1616日日1313时时1010分送来我院。分送来我院。51p入院前数年因右肩部受伤后遗留有右肩关节疼痛入院前数年因右肩部受伤后遗留有右肩关节疼痛史，此次因劳累后诱发加重后一天，服用中药汤史，此次因劳累后诱发加重后一天，服用中药汤剂。剂。52p查体：查体：T T：36.3 P36.3 P：9696次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP BP：96/63mmHg96/63mmHg神志恍惚，精神差，问答切题，语言蹇涩，自神志
27、恍惚，精神差，问答切题，语言蹇涩，自动体位，查体合作，舌质红，苔白腻，脉沉细。双侧瞳孔动体位，查体合作，舌质红，苔白腻，脉沉细。双侧瞳孔等大，直径约等大，直径约2mm2mm，对光反应迟钝。口唇无紫绀，劲软，对光反应迟钝。口唇无紫绀，劲软，无抵抗，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺野区未闻及干湿无抵抗，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺野区未闻及干湿性啰音，心音低钝性啰音，心音低钝遥远，心率遥远，心率9696次次/ /分，节律不齐，各瓣分，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹壁静脉不怒张，膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹壁静脉不怒张，未见胃肠型及蠕动波，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肝未
28、见胃肠型及蠕动波，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肝脾脏未触及，无包块，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，脾脏未触及，无包块，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，神经系统：生理反射存在，双侧肠鸣音正常，神经系统：生理反射存在，双侧BabinskiBabinski症症（- -），），OpenhaimOpenhaim症（症（- -），），GordeonGordeon症（症（- -）。）。53p急查心电图示多源性室性期前收缩，交界性心律。急查心电图示多源性室性期前收缩，交界性心律。（见心电图）（见心电图）5455565758p入院后高度怀疑为附子剂中毒，询问患者家属并调取中药处方，处方方药见下：p生附
29、子30g 甘草45g 干姜30g 炙黄芪45gp吴茱萸15g 肉桂15g 当归12g 生地15gp全蝎配方颗粒 3gX1包 p 服用中药汤剂的方法是：生附子浸泡20分钟后，再先煎40分钟，后纳入其它药物煎60分钟，口服150ml，10分钟后出现上述症状。59p当时诊断考虑为中药附子中毒，立即给蜂蜜当时诊断考虑为中药附子中毒，立即给蜂蜜200ml200ml急服用，同时急煎李可解毒汤：急服用，同时急煎李可解毒汤：p炙甘草炙甘草60g 60g 干姜干姜60g 60g 防风防风30g 30g 黑豆黑豆60g 60g p上方取二剂，加水上方取二剂，加水400ml400ml，先煎前四味，煎取，先煎前四味，
30、煎取200ml200ml，加入蜂蜜，急服，加入蜂蜜，急服200ml200ml，3030分钟后再次煎分钟后再次煎服服200ml200ml，给予吸氧，心电监护，给予吸氧，心电监护，5%5%葡萄糖葡萄糖250ml+250ml+生脉注射液生脉注射液60ml60ml，静脉点滴治疗，静脉点滴治疗，6060分钟查心电分钟查心电图一次。图一次。60p2010420104年年4 4月月1616日日p 13 13：50 P50 P：9090次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP BP：90/52mmHg90/52mmHg 患者神清，精神差，诉胸闷，气短患者神清，精神差，诉胸闷，气短p 14 14：3
31、0 P30 P：8282次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP BP：90/56mmHg 90/56mmHg 神清，精神差，呼吸均匀，静脉给予神清，精神差，呼吸均匀，静脉给予5%5%葡萄糖葡萄糖250ml+250ml+门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁30ml+10%30ml+10%氯化钾氯化钾10ml10ml，p 15 15：10 P10 P：8080次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP BP：99/50mmHg99/50mmHg 神清，精神差，语言流利，诉全身麻木无力症状消神清，精神差，语言流利，诉全身麻木无力症状消失，继续给予甘草干姜黑豆汤汤剂失，继续给予甘草干姜黑豆
32、汤汤剂100ml100ml口服，口服，61626364656667p2014年4月17日：p入院后第二天，患者诉心悸、头晕、胃脘部不适明显减轻，无恶心、呕吐，p查体：T：36.7 P：78次/分 R：20次/分 BP：132/73mmHg 神清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，复查患者心电图示正常心电图，肝肾功，心肌酶未见异常，686970p中药治宜运脾土、建中气、解毒除风，方用甘草干姜黑豆汤合来复汤加减，具体用药如下：p炙甘草60g 干姜60g 防风30g p黑豆60g 山茱萸30g 生龙骨30g 生牡蛎30g 白芍30gp上方取一剂，加水上方取一剂，加水400ml40
33、0ml，煎取，煎取200ml200ml，口服。，口服。71p20142014年年4 4月月1919日：日：p入院后第四天，患者诉无心悸、头晕、胃脘部不适，无恶入院后第四天，患者诉无心悸、头晕、胃脘部不适，无恶心、呕吐。心、呕吐。p查体：查体：T T：36.7 P36.7 P：9090次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BPBP：140/92mmHg140/92mmHg神清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约神清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，对光反射灵敏，患者病情好转出院。，对光反射灵敏，患者病情好转出院。72总结总结 本例患者诊断考虑附子中毒，处理方法得当，尽管本例
34、患者诊断考虑附子中毒，处理方法得当，尽管病人出现各种心律失常，我们主要应用李可自创的解毒汤病人出现各种心律失常，我们主要应用李可自创的解毒汤抢救成功，是不幸中的万幸，从这例病案我们应该正确认抢救成功，是不幸中的万幸，从这例病案我们应该正确认识附子的作用和临床应用，如何驾驭乌头、附子等药中猛识附子的作用和临床应用，如何驾驭乌头、附子等药中猛将，使之听从调遣，治病救人而不伤人体呢？将，使之听从调遣，治病救人而不伤人体呢？73【名称名称】： 附子附子/ /附片附片/ /黑附子黑附子 / /天雄天雄 【分类分类】： 温里药温里药 【功用功用】： 回阳救逆，温补脾肾回阳救逆，温补脾肾, , 散寒止痛散寒
35、止痛, , 大辛大热，大辛大热， 温阳逐寒，补火助阳，温阳逐寒，补火助阳， 散寒除湿。散寒除湿。 【性味性味】： 辛、甘、辛、甘、 大热、有毒大热、有毒 【归经归经】： 心、脾、肾心、脾、肾 附子简介附子简介74 附子，为草本植物乌头块根上所附生的块状子根，如附子，为草本植物乌头块根上所附生的块状子根，如子附母，故曰附子。本药味辛甘，性大热，纯阳无阴，燥子附母，故曰附子。本药味辛甘，性大热，纯阳无阴，燥烈有毒。具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛烈有毒。具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效。的功效。 附子善治阴盛阳衰，大汗亡阳，吐利厥逆，虚寒泻痢，附子善治阴盛阳衰，大汗亡阳，
36、吐利厥逆，虚寒泻痢，及一切沉寒痼冷之疾。附子气味俱厚，走而不守，及一切沉寒痼冷之疾。附子气味俱厚，走而不守，“火性火性迅速，无处不到迅速，无处不到”( (本草经读本草经读) )，能上助心阳通脉，中，能上助心阳通脉，中温脾阳健运，下补肾阳益火，挽救散失之元阳，最善温肾温脾阳健运，下补肾阳益火，挽救散失之元阳，最善温肾气、补元阳、救厥逆、祛寒湿、除痼冷，为温里回阳，救气、补元阳、救厥逆、祛寒湿、除痼冷，为温里回阳，救逆固脱之要药。逆固脱之要药。75p本草正义本草正义曰：附子曰：附子“其性善走，故为通行十其性善走，故为通行十二经重阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达二经重阳之要药，外则达皮毛而除表寒
37、，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果真有寒，无可不治。腑，果真有寒，无可不治。”76p附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，因其能起沉疴、拯垂危而受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”7778798081即将“断气”的危急重症。代表方剂为四逆汤（生附子、干姜、甘草）之类。回阳：回阳：附子加小青龙汤。附子理中汤、附子泻心汤。温上：温上：温中温中：温经温经：温下温下：真武汤（前）、黄土汤（后） 。麻黄附
38、子细辛汤（筋）、桂枝附子汤（骨）。补充生命活动的动能，气虚是能量不足，阳虚是能量严补充生命活动的动能，气虚是能量不足，阳虚是能量严重的不足。重的不足。附子的作用附子的作用82附子配肉桂附子配肉桂、干姜：、干姜：附子走窜、干姜守中、肉桂引火。附子走窜、干姜守中、肉桂引火。附子配熟地：附子配熟地：真火、真阴共补。刚柔并济，动真火、真阴共补。刚柔并济，动静结合，补而不腻，行而不散。静结合，补而不腻，行而不散。温通兼施，共下寒实。温通兼施，共下寒实。附子配大黄：附子配大黄：附子配白芍：附子配白芍：附子配半夏：附子配半夏：阳虚有寒、络脉郁滞。阳虚有寒、络脉郁滞。半夏反附子。阳气回，寒痰化，半夏反附子。阳
39、气回，寒痰化，沉疴起，病邪除。沉疴起，病邪除。83张仲景：生者用于回阳救逆，炮者用于温经扶阳、张仲景：生者用于回阳救逆，炮者用于温经扶阳、散寒除湿，一般用散寒除湿，一般用1313枚。仲景时代附子每枚平均枚。仲景时代附子每枚平均重约重约40g40g左右，左右，1313枚即合现制枚即合现制40120g40120g。但本草书。但本草书籍以籍以1.5g1.5g为起点，为起点，9g9g为最高量。为最高量。中药大辞典中药大辞典煎汤内服剂量为煎汤内服剂量为39g39g。中国药典中国药典规定剂量为规定剂量为315g315g。 现代：炮附子现代：炮附子6-250g6-250g。附子的用量附子的用量84p最好用药
40、罐或砂锅，如果容量不够，亦可用洁净的铝最好用药罐或砂锅，如果容量不够，亦可用洁净的铝锅。锅。p常规剂量的黑、白附子：煎煮常规剂量的黑、白附子：煎煮1 12 h 2 h 。p盐附子、乌头、大剂量用药：煎煮盐附子、乌头、大剂量用药：煎煮2 23 h 3 h ，取出少，取出少许放在嘴里嚼一下，如果不感到麻口，就可加入其他许放在嘴里嚼一下，如果不感到麻口，就可加入其他药物同煎。药物同煎。p盛药容器：干燥、勿沾冷水。盛药容器：干燥、勿沾冷水。p服药前后：勿进生冷及酸涩食品，勿当风受凉，忌酒。服药前后：勿进生冷及酸涩食品，勿当风受凉，忌酒。p少量频服，中病即止。少量频服，中病即止。p因时、因地、因人。因时
41、、因地、因人。安全用药要领安全用药要领85p脉实数或洪大、高热、内热外寒、真热假寒的阴脉实数或洪大、高热、内热外寒、真热假寒的阴虚和热证患者应忌用；虚和热证患者应忌用；p房室传导阻滞患者及孕妇应禁用；房室传导阻滞患者及孕妇应禁用；p年老体弱、心功能减退及肝肾功能不全者应慎用。年老体弱、心功能减退及肝肾功能不全者应慎用。86怎样避免附子中毒怎样避免附子中毒p1.1.必须用炮制过的附子，禁（慎）用生品；必须用炮制过的附子，禁（慎）用生品；p2.2.严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单验方（特别是含有乌头的中成药）；验方（特别是含有乌头的中成药）；p3.3
42、.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时，用取附子温经散寒止痛时，用181827g27g；温补脾肾阳；温补脾肾阳气时，用气时，用9 918g18g；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用用6 699g99g。p87p4.大剂量用附子，必须先水煎13小时以上，再入它药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1200。但其强心成分经煎煮后不被破坏。（见吕兰薰等常用中药药理，陕西科技出版社1979年12月版179页）p5.附子与干姜、甘草同煎，
43、其生物碱发生化学变化，毒性大大减低（见周凤梧古今药方纵横，人民卫生出版社1987年1月版135页）。此三味配伍恰为伤寒论中的四逆汤，故又称“张仲景附子配伍法”。88附子超量不中毒的秘密附子超量不中毒的秘密p只要用药正确、适合患者病情，哪怕附子剂量超出医书记只要用药正确、适合患者病情，哪怕附子剂量超出医书记载几十倍都没有危险。根据文献，既有服用载几十倍都没有危险。根据文献，既有服用1010克小剂量附克小剂量附子一次就出现中毒反应的报道，又有在抢救危重病过程中，子一次就出现中毒反应的报道，又有在抢救危重病过程中，2424小时内用量超过小时内用量超过500500克而不出现中毒反应的例子。其实克而不出
44、现中毒反应的例子。其实剂量大小与会否中毒没有绝对的正比关系，中毒与否还牵剂量大小与会否中毒没有绝对的正比关系，中毒与否还牵涉到其他多种诱因，而且不同的药典记载的剂量范围也不涉到其他多种诱因，而且不同的药典记载的剂量范围也不同，暂没有统一结论。同，暂没有统一结论。89p中医界对附子的用量主要有四种观点：p一种畏附子如虎狼，索性弃用此类药物；p一种认为附子毒性剧烈，应当小剂量使用，如中药大词典中附子的用量为3克9克；p第三种观点主张根据病情的不同以及个体的差异选择剂量，常用剂量在15克60克；p第四种是温阳派主张的超大剂量使用附子，特别是在救治心衰等危重症和肿瘤等疑难病症时，使用的剂量更大，起始剂
45、量多在45克75克之间。90p导致附子用量差异巨大的其中一个原因是对古今导致附子用量差异巨大的其中一个原因是对古今剂量换算认识的不同。目前，药典、教科书多认剂量换算认识的不同。目前，药典、教科书多认为张仲景所处的东汉时期的为张仲景所处的东汉时期的1 1两相当于现代的两相当于现代的3 3克，克，但据现代一些医史学家的考证，当时的一两应相但据现代一些医史学家的考证，当时的一两应相当于现代的当于现代的15.62515.625克，两者相差克，两者相差5 5倍多。而另一个倍多。而另一个重要原因就是不同学术流派、不同医家之间认识重要原因就是不同学术流派、不同医家之间认识和经验的不同。和经验的不同。91p必
46、须明确指出的是，附子是有毒中药的典型代必须明确指出的是，附子是有毒中药的典型代表，用好了可以拯救患者，使用不当会造成严重表，用好了可以拯救患者，使用不当会造成严重毒副反应甚至危及生命。附子中毒绝非只和剂量毒副反应甚至危及生命。附子中毒绝非只和剂量大小有关，引起附子中毒的原因很多，包括药材大小有关，引起附子中毒的原因很多，包括药材质量不好、炮制方法不当、长期过量使用、配伍质量不好、炮制方法不当、长期过量使用、配伍不合理和煎煮方法不恰当等。不合理和煎煮方法不恰当等。92 我们临床发现，很多大夫和群众不懂正确煎我们临床发现，很多大夫和群众不懂正确煎煮含附子的中药。这类药一般要先煎附子煮含附子的中药。
47、这类药一般要先煎附子1212小时。小时。掌握火候有一个诀窍：取一片煎过的附子，咬一掌握火候有一个诀窍：取一片煎过的附子，咬一口慢慢咀嚼，如果没有麻口的感觉，表明煎煮火口慢慢咀嚼，如果没有麻口的感觉，表明煎煮火候到了，这时可以放入其他药物，如果仍感觉麻候到了，这时可以放入其他药物，如果仍感觉麻口，则需继续煎煮。因此，很多有经验的中医生口，则需继续煎煮。因此，很多有经验的中医生通常会在处方中附子这味药的右上角或后面注明通常会在处方中附子这味药的右上角或后面注明先煎，去麻。先煎，去麻。93p另外，煎煮含有附子的中药一般耗时较长，有些另外，煎煮含有附子的中药一般耗时较长，有些患者煮药时发现水干就中途加
48、冷水。这样可能增患者煮药时发现水干就中途加冷水。这样可能增加附子的毒性，应属大忌。因此煎药前应充分估加附子的毒性，应属大忌。因此煎药前应充分估计好水量，一次性加够；如果中途发现水快煎干，计好水量，一次性加够；如果中途发现水快煎干，应该先关火、待药冷却后再加入适量冷水，然后应该先关火、待药冷却后再加入适量冷水，然后重新开始煎煮、计时；即使中途加水，也一定要重新开始煎煮、计时；即使中途加水，也一定要加开水。加开水。94p中药材附子，有毒，使用不当可致人体呼吸中枢中药材附子，有毒，使用不当可致人体呼吸中枢麻痹、引起心脏骤停；但同时它又被誉为中医要麻痹、引起心脏骤停；但同时它又被誉为中医要药，从医圣张
49、仲景到现代医学名家，不少人用它药，从医圣张仲景到现代医学名家，不少人用它让患者起死回生。然而，不同的药典、教科书、让患者起死回生。然而，不同的药典、教科书、流派，对于附子的剂量使用范围却观点大相径庭。流派，对于附子的剂量使用范围却观点大相径庭。超出老祖宗经典药量用附子会否中毒？除剂量大超出老祖宗经典药量用附子会否中毒？除剂量大小外，药材不好、炮制、配伍不合理和煎煮方法小外，药材不好、炮制、配伍不合理和煎煮方法不恰当等都可导致中毒发生。不恰当等都可导致中毒发生。95是药三分毒：减轻症状为药理作用，产生新的症状为毒性作用。附子药理剂量与中毒剂量接近，因此认为毒性较大。发作时间：中毒时间一般在服药后
50、10分钟至30分钟内出现症状，服药30分钟后出现，长者12小时左右。亦有在服药后立即发生或3天后发生的。附子中毒的表现附子中毒的表现96p主要症状：首先感到唇舌、继而发痒麻木，恶心呕吐、开主要症状：首先感到唇舌、继而发痒麻木，恶心呕吐、开始见口唇、舌辛辣、灼热及肢体发麻，从指尖逐渐蔓延至始见口唇、舌辛辣、灼热及肢体发麻，从指尖逐渐蔓延至四肢及全身，痛觉减弱或消失，感到头昏眼花、继之恶心四肢及全身，痛觉减弱或消失，感到头昏眼花、继之恶心呕吐，流涎、腹痛腹泻、肠鸣音亢进，烦躁不安，进而昏呕吐，流涎、腹痛腹泻、肠鸣音亢进，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及迷，四肢及颈
