1、神经内科疾病护理常规（实习生入科培训）一、神经内科一般护理常规二、神经内科常见疾病的护理v一、概念：一、概念：神经系统疾病是指神经系统和骨骼肌由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。v二、临床特点：二、临床特点：病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状.(三)神经系统疾病观察要点(一一)、意识状态、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。 确定意识障碍的程度或类型 意识障碍程度的分类各家未完全统一，常用的方法有： 1临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶
2、上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。 2.按其深浅程度或特殊表现分为：（1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又恢复入睡。 （2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 v（3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分二度：
3、v浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 v深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉 (二二)、瞳孔、瞳孔：正常瞳孔直径 3-4mm ，对光反应灵敏。（小于2毫米为瞳孔缩小,大于5毫米为瞳孔散 大。）严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。(三三).生命体征生命体征：重危或脑室引流手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常
4、出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升高。 v(四)、头痛（头痛的分类 ）1 偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次发作持续4-72小时，以一侧搏动性头痛为主，属中度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和怕声音。跟遗传有关。2.颅内损伤头痛：属外伤后引起。3.颅内感染头痛：发热能产生毒素引起脑血管扩张而产生头痛。4.颅内占位病变和颅内压改变：人的头颅是一个密闭的容器，不论是东西增加还是减少都可引起头痛。比如脑里长瘤子，或者头颅中的压力增高或减低等。5.颅内神经病变引起的头痛：如三叉神经痛等。6颅内血管病引起的头痛：如急性缺血性脑血管病
5、，蛛网膜下腔出血等 (五五)、肢体活动情况及肌力状况肢体活动情况及肌力状况(如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状)。 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级肢体能做对抗外界阻力的运动。级肌力正常，运动自如。四、护理问题四、护理问题v(一)自理能力缺陷 与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。v(二身体移动障碍 与瘫痪有关。v(三)感知改变 与感觉缺失有关。v(四)清理呼吸道无效 与呼吸肌麻痹有关。v(五吞咽障碍 与神经肌肉损伤有关。v六)
6、呼吸型态改变 与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。v(七)语言沟通障碍 与沟通障碍，舌无力，讲话不清有关。v(八)营养失调 低于机体需要量 与吞咽障碍，进食减少有关。v(九)潜在并发症 坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。五、护理措施五、护理措施v(一)常规护理v1.心理护理 关心病人，了解病人的生活、工作，消除病人对疾病的紧张、恐惧心理，告诉病人情绪对疾病的影响，采取积极的防治措施。v2.活动指导 出血性脑血管病的病人急性期应绝对卧床休息3-4周，床头抬高1530，偏瘫患者，保持肢体功能位，给予被动肢体康复训练.v3.饮食 给予高蛋白、低脂肪饮食，昏迷或吞咽困难者可行鼻饲。五、护理措施五、护理措
7、施v(二)专科护理v1、体位护理：瘫痪肢体保持良好的功能体位，防止关节部位过伸及过展，尤其肩关节、髋 关节、踝关节的正确摆放，防止关节脱位及足下垂。v 2、康复锻炼：发病24小时之后，生命体征稳定，即可开始康复锻炼，昏迷患者给予被动 运动，清醒者指导参与被动及主动运动。防止肌肉萎缩及肢体挛缩、畸形。v 3、用药护理：使用抗凝药物(阿司匹林、波立维)需定期检查凝血功能，防止出血。使用扩 张血管药物时，需注意低血压等并发症。v 4、吞咽障碍的护理：评估患者的吞咽功能，并指导给予合适饮食，必要时给予鼻饲，做好 口腔护理。v 5、安全护理：有意识障碍、偏瘫、精神障碍、帕金森、癫痫发作的患者加床栏，根据
8、病情 给予约束，防止坠床、跌倒、走失。认知障碍及情绪障碍患者应做好“三防护理”，留专人陪护。v 6、颅内压增高患者禁止灌肠和腰椎穿刺检查，避免诱发脑疝。六、健康教育六、健康教育v(一)环境 病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。v(二)饮食指导v 1.给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。v 2.昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。v(三)日常活动:卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应正确进行肢体功能锻炼。四肢活动灵活的病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。v(四)心理指导
9、:保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。树立与疾病斗争的信心。v(五)医疗护理措施的配合v 1.严格执行医嘱，定时给予病人药物，告诉病人药物的副作用。v 2.告诉病人导致并发症的易感因素，共同预防并发症的发生，如限制探视，戒烟、戒酒等。13 脑梗塞护理脑梗塞护理【概念】：又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血，缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。临床常见类型有脑血栓形成，腔隙性梗死和脑梗死等。v v发病原因为高血压，动脉粥样硬化【临床表现临床表现】v本病好发5060岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特
10、异性症状。脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或12天达到高峰。v大脑中动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征 最为常见。v（一）1.主干闭塞 出现对侧中枢性面舌瘫和偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏）；可伴有不同程度的意识障碍；若优势半球受累还可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍。v（二）皮质支闭塞 上分支闭塞可出现必遭对侧偏瘫和感觉缺失，Broca失语（优势半球）或体象障碍（非优势半球）；下分支闭塞可出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。v（三）深
11、穿支闭塞 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏瘫；优势半球病变可出现皮质下失语。【护理问题护理问题】v(一)身体移动障碍 与神经肌肉受损有关。v(二)语言沟通障碍 与脑血管意外引起的失语、面瘫等有关。【护理措施护理措施】v(一)执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.v(二)常规护理v1.心理护理 多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。v2.卧位 平卧位，以增加脑部的血液供应。v3.定时翻身，防止压疮的发生。v4.饮食 低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。v(
12、三)瘫痪肢体的护理v1.避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。v2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。v3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。v(四)病情观察v1.观察血压的变化:血压过高或过低都要通知医生，给予相应的处理。v2.观察病情的变化:语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。【健康教育健康教育】v(一)环境 创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休息。v(二)饮食指导v1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。v2.戒烟酒。v(三)日常活动v1.劳逸结合，避免过度劳累。v2.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。v(四)
13、心理指导:保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。v(五)医疗护理措施的配合v1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。v2.提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。【危重期的观察及处理危重期的观察及处理】v(一)观察v1.注意生命体征及瞳孔、意识的变化。v2.观察有无中枢性的高热。v3.观察有无上消化道出血和呃逆。v4.注意高颅压，防止脑疝。v(二)处理v1.绝对卧床休息，平卧位。v2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。v3.持续低流量吸氧。v4.保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。v5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并
14、注意血压的变化。v6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。v7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。v8.按时快速输入脱水剂(20%的甘露醇)，降低颅内压，防止脑疝。 脑出血护理脑出血护理v【概念】： 脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，可为多种原因引起，但临床上大多数病人多源于高血压动脉硬化。此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累、用力排便等诱因有关。v临床表现：重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿便失禁。如脑室出血，出现肢体强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹、失语甚至脑软化等后遗症。【护理问题】v(一)排便异常、尿失禁或尿
15、潴留 与意识障碍，中枢神经紊乱有关。v(二)便秘 与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、摄入纤维不足有关。v(三)体温过高 与出血吸收有关。v(四)营养失调，低于机体需要量 与意识障碍、吞咽困难有关。v(五身体移动障碍 与偏瘫有关。v(六)有脑疝的危险 与颅内压增高有关。【护理措施护理措施】v(一)执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.v(二)常规护理v1.活动 为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，一般应卧床休息24周，急性期应卧床34周。有躁动现象，给予加床档，必要时使用约束带或给予镇静剂，使其安静。v2.基础护理 保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮
16、肤剌激的有害因素。每2小时翻身一次，并将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆突处放棉垫或铺气垫床，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取下，防止窒息。v3.饮食 低盐低脂的食物，发病24 小时内暂禁食，有意识障碍、消化道出血者禁食48小时，必要时应排空胃内容物。，以静脉输液来维持营养、补充足量的热能。每日液体量为1500ml2000ml，48小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶或匀浆为主。鼻饲过程中注意温度和量。v4.心理护理 对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧张心理，使情绪稳定利于患者康复。【护理措施护理措施】v(三特殊护理v1.颅高压护理
17、v(1)体位 颅内压增高者，床头抬高1530呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸，昏迷者采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，以利口腔内分泌物引流。v(2)降温 每4小时测量体温一次，若体温高，给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。体温在38.5以下尽量采用物理降温。v(3)保护脑细胞 及时、准确、清楚地给予脱水剂，降低颅内压，常用20%甘露醇，同时观察药液有无外渗，避免发生组织坏死。为减少脑细胞损坏，及时吸氧，氧流量 23L/分。v2.大、小便护理v(1)对有尿潴留者，禁止膀胱区加压按压，防止血压升高，应给予留置尿管，做好尿道口护理，预防泌尿系感染。v(2)尿失禁者，注意更换尿布、床单，防
18、止尿液对皮肤剌激，发生压疮。v(3)由于疾病影响、卧床时间过久、活动减少、饮食摄入减少、肠蠕动减慢，易发生便秘。3天以上未大便应给予低压灌肠。v3.瘫痪的护理 注重肢体摆放及功能锻炼。v(1)急性期 应将肢体摆放于正常功能位，避免因关节位置的错误而影响肢体的活动甚至出现并发症(如肩手综合征)。v(2)恢复期或稳定期 积极进行肢体及全身的功能锻炼，促进肢体的功能恢复和预防关节变形及肌肉挛缩。【护理措施护理措施】v(四)病情观察v1.观察瞳孔大小，意识障碍有无加重，及脑疝的发生征象。v2.观察生命体征的变化。v3.保持呼吸道通畅，床旁备好吸引器、气管切开包、急救药品，必要时行气管插管或气管切开。【
19、健康教育健康教育】v1、积极治疗原发病，如高血压和动脉粥样硬化等病因。v 2、避免情绪激动、过度兴奋、劳累、脑力紧张活动、用力排便等，以减少发病诱因。 v3、指导家人帮助做好各种基础护理、进行瘫痪肢体功能锻炼和语言训练的方法。【危重期的观察及处理危重期的观察及处理】v脑疝v1.观察v(1)注意瞳孔的变化，如有一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑疝发生。v(2)观察生命体征的变化，血压急骤上升，呼吸、脉搏变慢，剧烈头痛、昏迷都是颅压升高的表现，每1530分钟测量一次并记录。v2.处理v(1)立即建立静脉通路，快速给脱水剂20%甘露醇250500ml。v(2)抬高床头1530呼吸
20、不好者给予呼吸兴奋剂或气管插管。蛛网膜下腔出血护理 v【概念】 蛛网膜下腔出血为多种原因引起的脑底部或脑及脊髓表浅血管破裂，血液进入蛛网膜下腔或脑实质出血破入蛛网膜下腔。发病主要原因有先天性动脉瘤、脑血管畸形，高血辱动脉硬化，颅脑外伤、颅脑肿瘤等。临床表现为起病急，常见于用力情绪激动时发生，突然剧烈头痛、恶心及呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。可出现不同程度的意识障碍和精神症状，严重者可发生昏迷、脑疝，死亡。v脑出血最主要致死原因是再出血。【护理问题护理问题】v(一)头痛 与出血引起颅压升高有关。v(二)焦虑 与健康状况改变有关。【护理措施】v(一)执行内科一般护理常规及神经内科疾病一般护理.根据
21、患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理v(二)常规护理，同脑出血护理。v(三)头痛的护理 剧烈头痛不能忍受者应使用止痛剂，并给予镇静剂使患者安静休息，绝对卧床46周，利于病情好转。操作尽量集中进行。v(四)血压增高的护理 避免一切能引起血压增高的因素，如有便秘，及早给予缓泻剂。保持情绪平稳，按时服用降压药物。早期使用钙离子拮抗剂(尼莫地平) ，使用中注意观察药物的滴速，宜缓慢。v(五心理护理 讲解病情，使患者了解疾病的发展与转归。做好患者腰穿前心理护理和腰穿后的护理。使患者积极配合治疗与护理。【健康教育健康教育】v(一)环境 创造安静，避光，通风好的病室环境，利于患者休息，限制探视、陪护人
22、员。v(二)饮食 食物给予易消化、高纤维素，低盐、低脂的食物。多喝水，适当及早使用缓泻剂，避免大便不畅。v(三)日常活动 避免剧烈活动，合理安排休息时间。v(四)医疗护理措施的配合 查找原因，给予预防复发的措施。如需要手术治疗者进行手术。【急危重症的观察和护理急危重症的观察和护理】v脑血管痉挛v1.观察v(1)密切观察病情变化。v(2)观察病人瞳孔、血压、头痛情况，1530分钟观察一次。v2.处理v(1)及早使用钙离子拮抗剂，尼莫地平10mg20mg，连用3周以上（我科最常用药品）。v(2)卧床休息，头高脚低位，减少搬运病人。v(3)注意血压的变化。v(4)给予吸氧，保护脑细胞。v(5)保护性
23、护理，精神烦躁者加床档。v 癫痫护理 v【概念】1.癫痫癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。具有突然发生，反复发作的特点。v2.癫痫持续状态癫痫持续状态 是指单次癫痫发作超过30分钟，或者癫痫频繁发作，以致患者尚未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作，总时间超过30分钟者。癫痫持续状态是一种需要抢救的急症。v3常见原因常见原因：脑损伤、各种脑炎、脑血管病、脑瘤、先天性脑发育畸形和脑缺氧等。v4检查脑电图检查脑电图检查 发作时有特异性脑电图改变，对对本病诊断最有价值本病诊断最有价值【临床表现】v失神发作，也称小发作，表现意识短暂中断，病人停止当时
24、的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，约1315秒，可伴有简单的自主性的动作，如擦鼻、咀嚼等，一般不会跌倒，事后对发作全无记忆；v肌阵挛发作，表现为颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动；v强直性发作，表现为全身肌肉强烈的强直性痉挛，使头、眼、肢体固定在特殊位置，伴有颜面发绀，呼吸暂停和瞳孔散大，躯干强直性发作可造成角弓反张，伴短暂意识丧失。持续30秒1分钟以上；v强直、阵挛发作，也称大发作，是最常见的发作类型之一。一般分为三期。v强直期：患者突然意识丧失，全身骨骼肌持续性收缩，上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，可能咬破舌尖。v阵挛期：震颤幅度增大并延及全身。v惊厥后期：尚有短暂的强直痉挛，造成牙关
25、紧闭和大小便失禁，之后慢慢【护理评估】v1、病情评估v （1）生命体征。注意呼吸道堵塞及发绀的表现。 v（2）瞳孔大小及对光反应的变化。 v（3）运动、感觉、意识障碍及行为异常的症状。 v（4）癫痫发作的频率、持续时间以及发作后的精神、躯体情况。 v（5）有无口腔分泌物及尿失禁。v2、心理状况。v3、自理能力。【护理问题】1有窒息的危险 与癫痫发作时意识障碍、喉头痉挛、气道分泌物增多有关。2有受伤的危险 与癫痫发作时肌肉抽搐、意识障碍有关。3社交孤立 与害怕在公共场合发病引起窘迫有关。4知识缺乏：缺乏相关的疾病知识及正确用药知识。5潜在并发症：脑水肿，酸中毒，呼吸和 循环衰竭。【护理措施】v1
26、、按神经内科病人一般护理常规执行。v 2、按上述评估中所列各项观察病情。v 3、病人有发作前的先兆症状如头晕时，应立即卧床休息。v 4、发作时病人的护理v（1）立即让病人平卧，解开衣领和衣扣，头偏向一侧，及时吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。v（2）上下牙之间置以软质牙垫，防止舌和颊部被咬伤。v（3）应加床档以免跌伤。对抽搐的肢体不可用力按压，以防骨折或脱臼等。v（4）按医嘱给予镇静、抗癫痫药物，以防再次发作。v 【护理措施】v5、癫痫持续状态病人护理措施 v（1）在做好上述发作时护理（1）（3）的同时，应迅速按医嘱静脉滴入或肌肉注射镇静、抗癫痫药物以控制发作，并防治脑水肿。v（2）准
27、备好气管切开所需用物，必要时协助医生作气管切开，行人工辅助呼吸。 v（3）保持环境安静，避免强光刺激。 v（4）昏迷者，按意识障碍病人护理指南执行。v 6、发作间歇期病人的护理 v（1）按医嘱定时给予抗癫痫药物，坚持单一用药，尽量避免联合用药坚持单一用药，尽量避免联合用药 。 v（2）病人应适当卧床休息，限制在病区内活动。发作较频者仍应加床档保护，以防跌伤。 v（3）避免情绪紧张和过度疲劳，预防再次发作。v 7、按医嘱正确执行抗癫痫药物的应用。v 8、按医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。v 9、做好心理护理，帮助病人克服自卑、恐惧的消极心态，使之树立战胜疾病的信心。【健康教育】v1、积极
28、进行病因治疗。v 2、遵医嘱坚持按时服药，以免发病。 v3、避免过度疲劳、便秘、睡眠不足和情绪激动等诱发本病的因素。 v4、有发作的先兆症状如头晕时应立即平卧，以防摔伤。v 5、发作间歇期可参加适当的体育活动，但不可参加高空作业、游泳、驾车和操作机器等工作，以免一旦发作时发生危险。 v6、嘱病人外出时，随身带有注明姓名、单位、住址的诊断卡，以便一旦发作时为急救者提供信息。 震颤麻痹震颤麻痹(帕金森病帕金森病)护理护理v1.概念：帕金森病又名震颤麻痹，是一种较常见的锥体外系疾病，本病属于中、老年疾患，临床症状出现年龄平均约55岁，男性稍多于女性，起病缓慢，逐渐进行，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直
29、和姿势步态异常为主要症状，。v2.发病原因与黑质多巴胺能神经细胞减少、神经细胞内的单胺氧化酶含量居高不下、易于氧化外来致病因子有关。v3.临床表现：患者随意动作减少，活动困难和活动缓慢，语音单调、低沉、进食饮水呛咳，本病典型震颤为静止性震颤，体位不稳，行走时步距缩短，弯曲体态，常见碎步前冲，晚期时姿态反射进一步失常容易倾倒，也可有精神症状，如抑郁和痴呆等。 【护理诊断护理诊断】 v(一)自理能力缺陷 与神经肌肉损伤有关。v(二)躯体移动障碍与肌肉受损、运动减少有关。v(三)有受伤的危险与锥体外系病变震颤、体位不稳有关。【专科评估专科评估】 v(一)评估病人各种自理缺陷的特定原因，观察其自理活动
30、的能力，包括进食，穿衣，活动等。v(二)评估震颤程度，观察有无颤抖及其程度。v(三)评估环境中潜在的危险因素是否给病人带来伤害，了解其是否需要辅助器材，观察其生活周围有无对其产生危险的东西。【护理措施护理措施】 v（一）常规护理v1.心理护理 关心病人，鼓励患者表达自己的感受，使其减轻恐惧配合治疗。v2.活动指导v(1)鼓励病人独立完成自理，当病人不能完成时给以帮助，根据症状的轻重，不同程度地帮助患者进食，卫生清洁，将物品放在患者易取的地方，以减少病人寻找东西时体力消耗。v(2)对下床活动的病人要有人搀扶，保持周围环境没有障碍物，防止跌倒和外伤带来的危险。v3.饮食 给予低盐、低脂、高蛋白，制
31、做精细的食物。v（二）专科护理v1.定时翻身，床铺保持平整，避免机械性剌激，预防压疮的发生。v2.对强直的关节进行康复训练，防止肌肉萎缩，关节变形。v3.患者进食时，要严密观察病人有无吞咽困难、饮水反呛，嘱患者缓慢进食，避免引起吸入性肺炎，必要时给予留置胃管。重症肌无力护理 v【概念】 重症肌无力是一种累及骨骼肌神经肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，表现为局部或全身骨骼肌收缩无力，易疲劳、活动后加重，休息后减轻。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌和肢体无力多见，晨轻暮重，应用新斯的明后，肌无力症状明显缓解，患者如急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以至不能维持正常通气，就可能发生肌无
32、力危象。【护理评估】 v1、病情评估v（1）生命体征。注意呼吸困难的程度。 v（2）上睑下垂、视觉障碍、四肢无力、说话声音减低及咀嚼与吞咽困难的程度。 v2、心理状况。 v3、自理能力。 【护理措施】v1、按神经内科病人一般护理常规执行。v2、按上述评估中所列各项观察病情。v3、重症病人须卧床休息，取半作卧位，避免疲劳，协助做肢体被动运动。 v4、做好基础护理，避免因肢体无力而造成躯体的损伤。 v5、及时给予吸痰、雾化吸入，保持呼吸道通畅，预防感染。 v6、对危象病人，应协助医生积极抢救与治疗 （1）呼吸困难时，应立即给予氧吸入。必要时行气管切开，给予人工辅助呼吸，并按人工气道病人护理要点执行
33、。 （2）按医嘱调整用药剂量。 v7、按医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。吞咽困难或咀嚼无力者，给予流质或半流质饮食，必要时给予鼻饲饮食。v 8、按医嘱给予药物治疗。应用抗胆碱酯酶药时，要密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、出汗等不良反应发生。v 9、主动了解病人心理状况，帮助克服自卑、焦虑等消极情绪、树立战胜疾病的信心。 高血压护理 v【主要护理问题及相关因素】v、心排血量减少：与心力衰竭有关。v 2、舒适的改变头痛、恶心、呕吐：与小动脉痉挛有关。v 3、有受伤的危险：与头晕、意识障碍、视物模糊有关。v 4、潜在并发症高血压危象。 【主要护理问题的护理措施】v、心排血量减少：v 保证足够的休
34、息与睡眠时间。嘱患者卧床休息，协助患者满足生活需要。减少用餐疲劳，给予易消化的食物，防止水、钠潴留。给予持续性低流量吸氧。控制输液速度：2030滴/分。v 2、舒适的改变头痛、恶心、呕吐：v 保持环境安静，减少噪声，以避免加重头痛不适。保持患者舒适体位，可抬高床头1530度。改变体位时要缓慢，防止直立性低血压。安慰患者，消除紧张情绪。患者呕吐后及时清理呕吐物，并让患者漱口，避免进食油腻食物。 v 3、有受伤的危险：v 避免患者突然改变体位，避免长时间站立。避免用过热的水洗澡及进行蒸气浴。避免用力解大便。加床栏，防止患者坠床，躁动患者应给予保护性约束，必要v时遵医嘱给予镇静药。血压过高的患者可遵
35、医嘱予以静滴硝普钠。v 4.潜在并发症高血压危象：v 绝对卧床休息，摇高床头3045度，尽可能减少搬动患者，教会患者缓慢改变体位。给予持续吸氧45升/分。遵医嘱给予速效降压、镇静、脱水等治疗。使用硝普钠时应注意：建立独立的静脉通道，现配现用，遮光使用；使用输液泵控制滴数，保持稳定的输液速度。溶液使用8小时应重新更换。如出现低血压，立即停止输液，通知医生，并降低床头；如果血氰化物浓度3mmol/L，应停止给药。 调节给药速度，缓慢降压，当血压稳定后，遵医嘱给予其他降压药。 保持大便通畅，遵医嘱给予粪便软化药。意识障碍护理 v【概念】意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起
36、的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。 临床上可通过患者的语言、运动、对刺激的反应来判断意识状态。 【护理措施】v1定时监测：生命体征、意识状态，发现变化立即报告医师，按要求做好护理记录。 v2建立并保持持呼吸道畅：取侧卧位或平卧位头偏向一侧，定时清除气道内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰；必要时给口咽通气道通气；有呼吸机通气者做好机械通气护理。 v3维持水分与电解质的平衡：给予营养支持，记录出入量，必要时给予鼻饲，患者出现颅内压增高、恶心、呕吐时注意患者头偏向一侧，同时关闭肠内营养的供给，及时吸净口腔残留物，防止误吸。 v4维持正常排泄：定时检查
37、患者膀胱有无潴留、尿失禁、便秘，并及时处理。 v5注意眼、口、鼻部护理：预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素软膏加盖纱布。张口呼吸的意识障碍患者，口部要外敷双层湿润的纱布，有利于呼吸道粘膜的保护。做好患者的基础护理。 v6安全护理：躁动不安者应加床档，取出义齿、发卡、修剪指甲，必要时遵医嘱保护性约束。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤颊部，预防发生意外伤害。 v7预防肺部感染：每1-2小时翻身拍背一次，刺激患者咳嗽，及时吸痰，口腔护理每日两次。 v8预防压疮：使用气垫床或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整，翻身q2h。 9适当的肢体
38、活动：定期给予肢体的被动活动，保持肢体的良肢位。 10降低颅内压：抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。 肢体瘫痪护理v【概念】 瘫痪是指因肌肉随意收缩功能发生障碍所致的一种常见运动症状。肌肉随意收缩力（即肌力）减退为不完全性瘫痪，肌肉完全不能随意收缩者为完全性瘫痪。根据瘫痪性质分为上（痉挛性瘫痪）、下运动神经元性瘫痪（驰缓性瘫痪），根据瘫痪部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、局限性瘫。v 【护理措施】vl、基础护理：依照神经内科护理级别护理并及时满足患者生活需要，做好晨晚间护理。v 2、安全护理v(1)防止坠床：警示牌提示：合理使用床挡；遵医嘱给予适当约束；根据患者情况专人陪护。v(2)
39、防止跌倒：警示牌提示；及时告知患者及家属注意事项；清除病室障碍物及危险物；患者洗漱、入厕时有人陪伴。 v（3）防止烫伤：警示牌提示；及时告知患者及家属注意事项如禁用热水袋，如有必要使用时温度不超过50。v 3良肢位摆放和康复训练v (1)健侧卧位摆放：头由枕头良好支持，患侧手臂伸直，下置一枕避免挛缩；健侧下肢伸直，弯曲患侧下肢，置放一枕在患腿下，支持防髋部外展。v （2）患侧卧位摆放：头由枕头良好支持，使颈段屈曲不后伸；患侧上肢应前伸，与躯干的角度不小于90，前臂旋前，腕被动背伸下肢呈迈步位；健腿髋、膝屈曲，并有枕头在下面支持。 （3）仰卧位摆放：头部由枕头良好支持，不能使颈椎屈曲在患侧肩胛下
40、放个枕头，使上肢处于正确抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸；在患侧臀部、大腿下放置一个枕头，使骨盆向前，防止患腿外旋。v 【护理措施】v4并发症护理v (l)压疮护理：预防措施：依据患者瘫痪程度、皮肤情况，体重等变换体位，并给予防压疮气垫床使用、水囊保护；保持床单位、衣服的清洁干燥平整。已出现压疮的护理：配合专业护士进行评级并换药。v (2)下肢深静脉血栓：预防：鼓励患者深呼吸及咳嗽和早期下床活动；并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动、内外翻运动、足踝的环转运动；下肢应用弹力袜，以防止血液滞留在下肢将患侧肢体抬高20-30，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。v(
41、3)肺部感染：(参见缺血性脑血管病的护理)。 （4）肠胀气及便秘护理：鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物，如豆类。便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露。知识延展v1.脑膜刺激征：（1）颈强直，表现为被动曲颈遭遇阻力。（2）克匿格征，患者仰卧，下肢在髋和膝关节处屈曲成直角，检查者将其小腿在膝关节处伸直，如有疼痛而关节受限，大小腿间夹角小于135度时为阳性。（3）布鲁金斯基征，患者仰卧，前屈其颈部时发生双侧髋膝部屈曲，压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲，叩击耻骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均为布鲁金斯基征阳性。v2.腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛v3.膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛v4.颅内高压征：喷射性呕吐、头痛、视神经乳头水肿v5.夏科三联征：右上腹剧痛、寒战高热、黄疸v6. (1)浅反射是刺激皮肤、粘膜引起的肌肉快速收缩反应。包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、反射、肛门反射等。v (2) 深反射是刺激骨膜，肌腱引起的反应是通过深部感觉器官完成的，称为深反射，也叫腱反射。包括：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。
