1、神经外科病人意识状态的评估神经外科病人意识状态的评估教学目标教学目标 熟悉意识障碍的分级熟悉意识障碍的分级 掌握意识状态评估的方法掌握意识状态评估的方法 了解格拉斯哥昏迷评分法了解格拉斯哥昏迷评分法意识状态意识状态 指大脑的觉醒程度 机体对自身、周围环境感知、理解能力 可通过语言/运动/行为表达出来 减退或丧失意识水平受损（觉醒或清醒）意识内容改变（认知功能） 意识障碍是神经系统疾病病人最常见的意识障碍是神经系统疾病病人最常见的症状症状 意识的变化可以提示颅内损伤的程度及意识的变化可以提示颅内损伤的程度及病情变化的情况病情变化的情况意识障碍的概念意识障碍的概念 觉醒水平下降觉醒水平下降 意识内
2、容改变意识内容改变 觉醒水平下降的意识障碍觉醒水平下降的意识障碍 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷嗜睡嗜睡 处于睡眠状态处于睡眠状态 可被唤醒可被唤醒 能回答简单问题能回答简单问题 停止刺激又入睡停止刺激又入睡昏睡昏睡 较深睡眠状态较深睡眠状态 较重刺激可被唤醒较重刺激可被唤醒 可简单模糊作答可简单模糊作答 停止刺激又入睡停止刺激又入睡 对疼痛剌激有反应对疼痛剌激有反应 深、浅反射可存在深、浅反射可存在 生命体征平稳生命体征平稳 对任何剌激无反应对任何剌激无反应 深、浅反射消失深、浅反射消失 生命体征常改变生命体征常改变共同点：共同点：持续意识丧失持续意识丧失任何刺激均不任何刺激均不能唤醒能唤醒无
3、自主运动无自主运动浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷昏迷：最为严重的意识障碍昏迷：最为严重的意识障碍深昏迷和脑死亡深昏迷和脑死亡脑死亡特点脑死亡特点 自主呼吸停止自主呼吸停止 各种深浅反射均消失各种深浅反射均消失 脑电波平坦脑电波平坦 TCDTCD提示无脑血流灌注提示无脑血流灌注 体感诱发电位提示脑干功能丧失体感诱发电位提示脑干功能丧失意识内容改变的意识障碍意识内容改变的意识障碍 意识模糊：注意力减退，反应淡漠，定向意识模糊：注意力减退，反应淡漠，定向力障碍，语言不连贯，对外界刺激低于正力障碍，语言不连贯，对外界刺激低于正常水平。常水平。 谵妄：脑的高级功能障碍，记忆力、定向谵妄：脑的高级功能障碍，记忆
4、力、定向力受损，睡眠觉醒周期紊乱，冲动、攻击力受损，睡眠觉醒周期紊乱，冲动、攻击行为。行为。意识障碍临床分类分级分级疼痛反应疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识无意识自发动作自发动作腱反射腱反射 光反射光反射生命体征生命体征嗜睡嗜睡+ +，明显，明显+ +，呼唤，呼唤+ + + +稳定稳定模糊模糊+ +，明显，明显+ +，明显，明显+ + + +易变化易变化昏睡昏睡+ +，迟钝，迟钝+ +，大声呼唤，大声呼唤+ + + +稳定稳定浅昏迷浅昏迷+ +可有可有+ + +无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激重刺激可有可有很少迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷显著变化显著变化意识障碍分级及鉴别要点特殊类型的意识障碍
5、特殊类型的意识障碍 去皮层综合征去皮层综合征 无动性缄默症无动性缄默症意识障碍意识障碍程度程度可否唤醒可否唤醒神经反射神经反射轻度刺激轻度刺激痛觉刺激痛觉刺激嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷浅浅深深持续睡眠，易唤持续睡眠，易唤醒，能准确回答醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍保持简单精神活动，但定向力障碍有痛苦表情、肢体退有痛苦表情、肢体退缩反应缩反应强刺激可唤醒，强刺激可唤醒，回答不准确回答不准确刺激无任何反应刺激无任何反应深、浅深、浅反射存在反射存在深、浅深、浅反射消失反射消失持续意识丧失持续意识丧失不能唤醒不能唤醒无自主运动无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？意识障碍
6、按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？临床表现分别有何特点？轻轻重重 观察与交谈观察与交谈 痛觉试验痛觉试验 神经反射神经反射痛觉试验痛觉试验神经反射神经反射观察与交谈观察与交谈观察与交谈观察与交谈意识状态的评估方法意识状态的评估方法 意识障碍程度（动态观察）意识障碍程度（动态观察） - - 给予各种剌激，观察患者反应（前述）给予各种剌激，观察患者反应（前述）格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow (Glasgow coma scale, GCS)coma scale, GCS)GlasgowGlasgow昏迷评分表昏迷评分表 分测分测3 3个项目，求个项目，求总和，即
7、为意识障总和，即为意识障碍程度的客观评分碍程度的客观评分 评价标准评价标准 正常正常 15 15分分-8-8分为浅昏迷；分为浅昏迷； 3 3分为深昏迷分为深昏迷 反反 应应得分得分 睁眼反应睁眼反应 有目的和自发性睁眼有目的和自发性睁眼 闻声睁眼闻声睁眼 疼痛剌激睁眼疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应任何剌激无睁眼反应 4 43 32 21 1运动反应运动反应 可按指令动作可按指令动作 对疼痛剌激能定位对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应对疼痛剌激有肢体退缩反应 疼痛剌激时肢体过屈疼痛剌激时肢体过屈( (去皮质强直去皮质强直) ) 疼痛剌激时肢体过伸疼痛剌激时肢体过伸( (去大脑强直去大脑
8、强直) ) 对疼痛剌激无反应对疼痛剌激无反应 6 65 54 43 32 21 1语言反应语言反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能回答上述问题能说话，但不能回答上述问题 用字不当，但字意可辨用字不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨言语模糊不清，字意难辨 任何剌激无语言反应任何剌激无语言反应 5 54 43 32 21 1评分项目评分项目GCS评分病例1病例3病例23+6+5=14分分1+1+1=3分分1+4+1=6分分教学目标教学目标 熟悉意识障碍的分级熟悉意识障碍的分级 掌握意识状态评估的各种方法掌握意识状态评估的各种方法 了解格
9、拉斯哥昏迷评分法了解格拉斯哥昏迷评分法课堂检测课堂检测 填填空：空： 意识障碍由轻到重可分为（意识障碍由轻到重可分为（ ）（ ）（）（ ）（）（ ）四种。）四种。嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷1、下列哪、下列哪项对项对区区别别昏睡与昏迷最有价昏睡与昏迷最有价值值 （ （ ） ） A.疼痛刺激防御反疼痛刺激防御反应应 B.生命体征生命体征 C.吞咽反吞咽反应应 D.声、光刺激反声、光刺激反应应 E.是否能被是否能被唤唤醒醒 C2、神志完全、神志完全丧丧失，呼之不失，呼之不应应，深浅反射均消失，考，深浅反射均消失，考虑虑为为 （ （ ） ） A.昏睡昏睡 B.意意识识模糊模糊 C.浅昏迷
10、浅昏迷 D.深昏迷深昏迷 E.谵谵妄妄 D病例讨论病例讨论病史摘要：病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自理。 体格检查：体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径2mm，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激征阳性，鼾氏呼吸。 头颅头颅CTCT示：示：左基底节区脑出血1 1、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？ 判断其意识障碍的程度。判断其意识障碍的程度。2 2、该患者目前主要存在哪些护理问题（护理诊断）？、该患者目前主要存在哪些护理问题（护理诊断）？
