1、神经病学总论修定(ppt)（优选）神经病学总论修定二、神经系统组成二、神经系统组成中枢神经系统中枢神经系统: 脑、脊髓周围神经系统：周围神经系统： 脑神经、脊神经三、神经系统受损的主要表现三、神经系统受损的主要表现n运动、感觉和反射障碍运动、感觉和反射障碍n自主神经功能障碍自主神经功能障碍n高级神经活动障碍高级神经活动障碍四、神经系统疾病诊断步骤四、神经系统疾病诊断步骤1.病史、体查病史、体查有哪些异常有哪些异常？2.定向诊断定向诊断是否神经肌肉疾病是否神经肌肉疾病？3.定位诊断定位诊断什么结构什么结构/部位受损？部位受损？4.定性诊断定性诊断病变是什么性质？病变是什么性质？ （一）、定向诊断
2、（一）、定向诊断n面对一个有神经系统症状（如昏迷、瘫痪）的病人，首先要明确这是一神经科的病还是属于其他科的病或内科其他系统疾病引起的神经系统损害。这是诊断的第一步。n 原因在于神经内科本身是大内科的一个部分，神经系统与其他系统关系十分密切，神经疾病要影响其他系统，其他系统疾病也要影响神经系统。如风心病 脑栓塞；糖尿病 多神经炎；白血病 继发颅内出血等，神经系统病变是一个继发性损害；而如股骨骨折导致瘫痪，则非神经科疾病。 在诊断上一定要有整体观念，要从全局来判断分析病变，不能只注意到局部。 （二）、定位诊断（二）、定位诊断n 又称解剖学诊断，是神经科诊断的独有特色。其重要性表现在，只有把病变部位
3、搞得很清楚，才能有的放矢地进行治疗，对外科手术尤其如此，另外，如能准确细致地做好定位诊断，常能对疾病析性质有大致根据，因此定位诊断技术在神经科诊断中具有突出的意义。n 深入细致的体检，尤神经系统体检，其阳性发现有助于定位诊断。n病损水平：病损水平： 中枢性（脑、脊髓）中枢性（脑、脊髓） 周围性（周围神经、肌肉）周围性（周围神经、肌肉） n病变的空间分布：病变的空间分布： 局灶性局灶性 多灶性多灶性 播散性播散性 系统性系统性定位诊断原则定位诊断原则n一元论原则一元论原则n首发症状常提首发症状常提 示病变部位示病变部位不同部位病损的临床特点不同部位病损的临床特点肌肉疾病特点肌肉疾病特点n肌无力（
4、下运动神经元瘫痪表现肌无力（下运动神经元瘫痪表现 近端明显，多对称）近端明显，多对称）n肌萎缩或假性肥大肌萎缩或假性肥大n肌痛肌痛n无感觉障碍无感觉障碍周围神经疾病特点周围神经疾病特点神经支配范围内有：神经支配范围内有：n下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪n感觉障碍感觉障碍n植物神经障碍植物神经障碍脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现特点特点n传导束性运动障碍：截瘫、四瘫传导束性运动障碍：截瘫、四瘫n传导束性感觉障碍传导束性感觉障碍n括约肌功能障碍括约肌功能障碍n无脑、脑神经功能障碍无脑、脑神经功能障碍脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现n横贯性损害横贯性损害n半切损害半切损害n传导束性损害传导
5、束性损害n节段性损害节段性损害脑部损害的临床表现脑部损害的临床表现脑干脑干交叉性麻痹交叉性麻痹大脑大脑高级神经活动失调高级神经活动失调内囊内囊三偏三偏小脑小脑共济失调共济失调基底节基底节肌张力变化、不自主运动肌张力变化、不自主运动脑干损害的表现脑干损害的表现特点特点交叉性麻痹：病变同侧的脑神经周围交叉性麻痹：病变同侧的脑神经周围 性瘫性瘫 对侧的中枢性偏瘫对侧的中枢性偏瘫中脑Weber 桥脑Millard-Gubler延脑Wallenberg n共济失调共济失调 中线损害中线损害躯干、双下肢躯干、双下肢 半球损害半球损害同侧上、下肢同侧上、下肢n眼震眼震n构音障碍构音障碍n肌张力低肌张力低大脑
6、半球损害的表现大脑半球损害的表现病损部位病损部位 主要表现 额叶额叶 中央前回中央前回( (运动运动) ) 前部前部 额中回后部额中回后部 额下回后部额下回后部顶叶顶叶 中央后回中央后回( (感觉）感觉） 左角左角 右顶右顶单瘫单瘫 （破坏（破坏- -病灶侧）病灶侧）精神障碍（智能障碍为主）精神障碍（智能障碍为主）同向斜视同向斜视运动性失语（优势侧）运动性失语（优势侧）中枢性感觉障碍中枢性感觉障碍古茨曼综合征古茨曼综合征体象障碍体象障碍 病损部位病损部位 主要表现主要表现颞叶颞叶 ( (精神精神) )颞上回后部颞上回后部 颞中下回后部颞中下回后部 枕叶枕叶 视觉中枢视觉中枢( (视觉视觉) )
7、 大脑半球损害的表现大脑半球损害的表现精神障碍精神障碍( (情感障碍为主）情感障碍为主）感觉性失语（优势侧）感觉性失语（优势侧）命名性失语（优势侧）命名性失语（优势侧）视野缺损、皮层盲视野缺损、皮层盲n旧纹状体（苍白球）病变n新纹状体（壳核、尾状核）病变新纹状体（壳核、尾状核）病变基底节损害的表现基底节损害的表现（三）定性诊断（三）定性诊断1.起病缓急。起病缓急。2.病程特点。病程特点。3.3.重视病人个性特征，生活习惯，重视病人个性特征，生活习惯，存在基础疾病，存在基础疾病， 遗传性疾病等。遗传性疾病等。神经系统疾病的病因学分类神经系统疾病的病因学分类1 1、感染性、感染性2 2、外伤、外伤
8、3 3、血管性、血管性4 4、肿瘤、肿瘤5 5、遗传性、遗传性6 6、中毒性中毒性7 7、脱髓鞘性、脱髓鞘性8 8、变性病、变性病9 9、产伤及发育异常、产伤及发育异常1010、系统疾病并发神、系统疾病并发神 经系统损害经系统损害不同部位病变的定位诊断不同部位病变的定位诊断n一、颅神经病变定位诊断一、颅神经病变定位诊断n共共12对，除对，除对外，其余对外，其余10对都要通对都要通过脑干（出：运动过脑干（出：运动N；入：感觉；入：感觉N）。）。n纯感觉纯感觉N： 、n纯运动纯运动N：、 n混合混合N：、筛孔筛孔嗅球嗅球脑神经各论嗅神经嗅神经Olfactory n.上鼻甲和相应鼻中隔粘膜嗅丝(端脑
9、) 定位：定位： 嗅神经病变：嗅神经病变： 1.嗅觉缺失嗅觉缺失,见于鼻炎见于鼻炎(双侧双侧),颅底颅底部肿瘤、颅低蛛网膜炎（单部肿瘤、颅低蛛网膜炎（单侧）。侧）。2 .幻嗅：颞叶肿瘤。幻嗅：颞叶肿瘤。视神经视神经视交叉视交叉视视N N管管(间脑)Optic nerve视神经盘(节细胞轴突汇聚)视力障碍：视力障碍：1.单眼视力障碍单眼视力障碍（1）突发）突发_血管病变血管病变 (眼眼A、视网膜中央、视网膜中央A、颈内、颈内A） （2）进行性）进行性_视神经炎、视神经受压视神经炎、视神经受压视力障碍：视力障碍：2.双眼视力障碍双眼视力障碍（1）一过性）一过性双枕叶短暂缺血双枕叶短暂缺血（2）进行
10、性）进行性中毒、营养性视神经病中毒、营养性视神经病 原发性视神经萎缩原发性视神经萎缩 慢性视乳头水肿慢性视乳头水肿视路损害表现：视路损害表现： 病损部位病损部位 视野缺损特点视野缺损特点 光反射光反射n视神经视神经 同侧眼全盲同侧眼全盲 （- -）n视交叉中部视交叉中部 两眼颞侧偏盲两眼颞侧偏盲 （- -）n视交叉侧部视交叉侧部 同侧眼鼻侧盲同侧眼鼻侧盲 （- -）n视束视束 对侧同向偏盲对侧同向偏盲 （- -）n视辐射全部视辐射全部 对侧同向偏盲对侧同向偏盲 （+ +）黄斑回避）黄斑回避n视辐射上部视辐射上部 同向下象限盲同向下象限盲 （+ +）n视辐射下部视辐射下部 同向上象限盲同向上象限
11、盲 （+ +） 视野缺损：视野缺损：n单眼全盲单眼全盲同侧视神经同侧视神经n双眼颞侧偏盲双眼颞侧偏盲视交叉中部视交叉中部n对侧同向偏盲对侧同向偏盲视交叉外侧至视中枢视交叉外侧至视中枢n对侧象限盲：上对侧象限盲：上颞叶后部颞叶后部 下下顶叶顶叶 颅神经颅神经 组成组成 起源起源 功能功能 动眼动眼 运动、中脑运动、中脑 眼球运动眼球运动( (内、上、下内、上、下) ) 副交感副交感 缩瞳、提上睑缩瞳、提上睑 滑车滑车 运动运动 中脑中脑 眼球运动眼球运动( (外下外下) )外展外展 运动运动 桥脑桥脑 眼球外展眼球外展支配眼球运动的神经支配眼球运动的神经trochlear n.动眼神经动眼神经滑
12、车神经滑车神经上斜肌动眼动眼N 副核副核脚间窝(中脑)动眼动眼N N 核核眶眶 上上 裂裂上支 上直肌 上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经展神经外直肌 海 绵 窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车滑车N N核核Abducent n.展展N N核核桥延沟(内)Oculomotor n.标本观察标本观察动眼神经动眼神经上支上支下支下支滑车神经滑车神经睫状神经节睫状神经节、， 脑神经的成分，所连核团，分支分布脑神经的成分，所连核团，分支分布展神经展神经动眼动眼外斜视、上睑下垂、复视、外斜视、上睑下垂、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射（瞳孔散大、光反射及调节反射（- -）(2)(2)滑车
13、滑车外下运动受限、复视外下运动受限、复视(3)(3)外展外展内斜视、复视内斜视、复视 脑干动眼、滑车、外展神经核损害脑干动眼、滑车、外展神经核损害n脑干临近结构受损脑干临近结构受损n分离性眼肌麻痹分离性眼肌麻痹3、n内侧纵束损害（内直肌核内侧纵束损害（内直肌核外展外展核）核）n双眼水平同向运动障碍（一眼外展双眼水平同向运动障碍（一眼外展正常，而另一眼内收不能）正常，而另一眼内收不能）n会聚运动正常会聚运动正常4、 ( (破坏灶向病侧偏斜破坏灶向病侧偏斜, ,刺激灶向对侧偏斜刺激灶向对侧偏斜) )n无复视无复视眼肌麻痹的鉴别眼肌麻痹的鉴别类型类型 受损部位受损部位 特点特点周围性周围性 脑神经脑
14、神经 同侧眼肌全瘫同侧眼肌全瘫核性核性 脑神经核脑神经核 同侧眼肌分离性同侧眼肌分离性核间性核间性 内侧纵束内侧纵束 双眼不能水平同向运动双眼不能水平同向运动核上性核上性 侧视中枢侧视中枢 双眼同向偏斜双眼同向偏斜神经支配神经支配 正常正常 病损表现病损表现 常见情况常见情况副交感副交感 缩瞳缩瞳 瞳孔散大瞳孔散大 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 视神经损害视神经损害交感交感 散瞳散瞳 瞳孔缩小瞳孔缩小 霍纳氏综合霍纳氏综合征征 ( (眼裂小、眼球内陷、同侧面部出眼裂小、眼球内陷、同侧面部出汗少）汗少）瞳孔对光反射瞳孔对光反射 视网膜视网膜 视神经视神经 视束视束 中脑中脑 顶盖前区顶盖前区艾艾-
15、-魏核魏核 动眼神经动眼神经 睫状神经节睫状神经节 节后纤维节后纤维 瞳孔括瞳孔括约肌约肌n调节反射：视近物时两眼汇聚、调节反射：视近物时两眼汇聚、 瞳孔缩小瞳孔缩小n阿罗瞳孔：对光反射消失、调节阿罗瞳孔：对光反射消失、调节反射存在反射存在n艾迪（强直）瞳孔：一侧瞳孔散艾迪（强直）瞳孔：一侧瞳孔散大，光反射、调节反射缓慢大，光反射、调节反射缓慢三叉神经三叉神经Trigeminal n.脑桥脑桥基底部基底部小脑中脚小脑中脚交界处交界处卵圆孔圆孔眶上裂眶内结构和眼裂以上皮肤鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之间皮肤及深面结构口裂以下和颞区皮肤口底结构三叉神经损害的表现三叉神经损害的表现1.1.同侧面部感觉障碍
16、同侧面部感觉障碍2.2. 核性核性剥洋葱样感觉障碍剥洋葱样感觉障碍3.3. （三叉神经脊束核：上部（三叉神经脊束核：上部- -口周、下部口周、下部- -耳部）耳部）2.2.咀嚼肌瘫痪咀嚼肌瘫痪3.3.角膜反射减弱角膜反射减弱面神经面神经脑桥延髓沟(中)内耳门茎乳孔Facial n.上泌延核上泌延核泪腺下颌下腺舌下腺舌前舌前2/3味觉味觉翼腭翼腭N节节下颌下下颌下N节节鼓索鼓索膝神经节膝神经节岩大神经岩大神经面神经损害的表现面神经损害的表现 周围性周围性 面神经核面神经核 面神经面神经 中枢性中枢性 中央前回下部中央前回下部 皮质脑干束皮质脑干束 同侧全部同侧全部表情肌瘫痪表情肌瘫痪对侧下面部对
17、侧下面部表情肌瘫痪表情肌瘫痪病变部位病变部位 临床表现临床表现 标本标本观察观察 面神经面神经 膝神经节膝神经节位听神经位听神经vestibulocochlear前庭神经蜗神经前庭神经前庭神经蜗神经蜗神经脑桥小脑三角前庭蜗神经前庭蜗神经内耳门前庭前庭N核核蜗蜗N核核 临床表现临床表现 n 一、听觉障碍一、听觉障碍n临床表现为：临床表现为：n1. 耳聋：是听觉障碍最常见症状，根据病变部位又分为：耳聋：是听觉障碍最常见症状，根据病变部位又分为：n传导（传音）性耳聋：外耳和中耳病变，如外耳道异物、耳丁聍、中传导（传音）性耳聋：外耳和中耳病变，如外耳道异物、耳丁聍、中耳炎或鼓膜穿孔等。耳炎或鼓膜穿孔等
18、。n神经（感音）性耳聋：又分为为神经（感音）性耳聋：又分为为. 耳蜗性聋：内耳病变所致：耳蜗性聋：内耳病变所致：. 神神经性聋：听神经病变如听神经瘤、颅底蛛网膜炎等所致；经性聋：听神经病变如听神经瘤、颅底蛛网膜炎等所致；. 中枢性聋：中枢性聋：蜗神经核及核上听觉返路病变所致，如脑干血管瘤、蜗神经核及核上听觉返路病变所致，如脑干血管瘤、MS等，常为双侧。等，常为双侧。n 混合性耳聋：传导性和神经性耳聋并存，见于老年性耳聋、慢性混合性耳聋：传导性和神经性耳聋并存，见于老年性耳聋、慢性化脓性中耳炎。化脓性中耳炎。n2. 耳鸣：无外界声音刺激时患者都能听到持续性声响，是听感受器和耳鸣：无外界声音刺激时
19、患者都能听到持续性声响，是听感受器和传导径路病理刺激所致，多有听力减退。高调性提示如感音性病变，传导径路病理刺激所致，多有听力减退。高调性提示如感音性病变，低音调提示传导径路病变。低音调提示传导径路病变。n3. 听觉过敏：为听觉的病理性增强，听到的声音较实际的强，常见于听觉过敏：为听觉的病理性增强，听到的声音较实际的强，常见于面神经麻痹所致蹬骨肌瘫痪，微弱的声波使鼓膜振动增强，导致内淋面神经麻痹所致蹬骨肌瘫痪，微弱的声波使鼓膜振动增强，导致内淋巴强烈震荡所致。巴强烈震荡所致。临床表现临床表现n二、眩晕二、眩晕n是对自身平衡觉和空间位置觉的自我感知错误，感受是对自身平衡觉和空间位置觉的自我感知错
20、误，感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。等。n根据病变部位及眩晕性质不同分为：根据病变部位及眩晕性质不同分为：n1. 系统性眩晕：由前庭系统病变引起，是眩晕的主要系统性眩晕：由前庭系统病变引起，是眩晕的主要原因，又分为：原因，又分为：n周围性眩晕（真性眩晕）：周围性眩晕（真性眩晕）： 病变部位位于前庭感受器病变部位位于前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段。和内听道内前庭神经颅外段。n中枢性眩晕（假性眩晕）：病变部位位于前庭神经颅中枢性眩晕（假性眩晕）：病变部位位于前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小内段、前庭神经
21、核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区。脑的前庭代表区。n2 . 非系统性眩晕：非系统性眩晕： 周围性眩晕与中枢性眩晕的区别周围性眩晕与中枢性眩晕的区别 眩晕眩晕 眼震眼震 平衡障碍平衡障碍 自主神经自主神经 其它其它周围周围 重重 细小细小 旋转旋转/摇摆摇摆 明显明显 听症状听症状 短短 水平水平 中枢中枢 轻轻 粗大粗大 旋转旋转/一侧一侧 轻微轻微 脑症状脑症状 长长 后组颅神经包括包括、等四对，因在脑干的等四对，因在脑干的最末部位（延髓），故称之。最末部位（延髓），故称之。 后组颅神经可单独亦可多后组颅神经可单独亦可多N N损害，临床损害，临床常见：常见： 舌咽神经舌咽神经G
22、lossopharyngeal n.橄榄后沟(上)下泌涎核孤束核孤束核疑核疑核三叉神经脊束核三叉神经脊束核耳支耳支颈动脉窦支颈动脉窦支舌支舌支咽支咽支(鼓室N)(鼓室丛鼓室丛)耳神经节耳神经节腮腺上上N节节下下N节节颈静脉孔迷走神经迷走神经上神经节上神经节耳部皮肤喉上喉上N喉外支喉外支喉外肌颈部胸部喉返喉返N食管前丛（左迷走食管前丛（左迷走N）前干（左）前干（左）膈肌食管裂孔腹部喉内支喉内支腹腔支腹腔支胃后支胃后支肝支肝支胃前支胃前支迷走迷走N 后干后干（右）（右）橄榄后沟橄榄后沟下神经节下神经节 黏膜感觉 腺体分泌 喉内肌声门裂以下声门裂以下粘膜感觉腺体分泌 声门裂以上声门裂以上颈静脉孔颈静
23、脉孔Vagus n.(尾端)副神经副神经舌下神经舌下神经Hypogolssal n.Accessory n.舌肌胸锁乳突肌斜方肌(颅根颅根)舌下神经管颈静脉孔(脊髓根脊髓根)橄榄后沟(下)疑核橄榄前沟舌下神经核副神经核迷走神经标本观察标本观察舌下神经舌下神经舌神经和下颌下神经节标本观察标本观察面神经的面神经的5条表情肌支条表情肌支副神经副神经标本观察副神经副神经舌咽神经舌咽神经迷走神经颈迷走神经颈部颈动脉窦支颈动脉窦支喉上神经喉上神经喉内支喉内支喉上神经喉上神经喉外支喉外支Superior laryngeal n.标本观察标本观察迷走神经喉返神经左右左右食管食管 丛丛前后前后前后前后干干腹腔支
24、腹腔支标本标本观察观察膈神经迷走神经胸部的分支喉返神经喉返神经Recurrent laryngeal n.标本观察标本观察迷走神经腹部的分支迷走神经腹部的分支颅神经颅神经 组成组成 起源起源 功能功能 临床表现临床表现舌咽舌咽 混合混合 延脑延脑 舌后舌后1/31/3味觉、咽部感觉味觉、咽部感觉 咽肌咽肌 迷走迷走 混合混合 延脑延脑 咽喉肌、内脏感觉咽喉肌、内脏感觉副副 运动运动 延脑延脑 声声 带带 颈髓颈髓1-51-5胸锁乳突肌、斜方肌胸锁乳突肌、斜方肌舌下舌下 运动运动 延脑延脑 舌肌舌肌假性球麻痹与真性球麻痹假性球麻痹与真性球麻痹不同点不同点 假性球麻痹假性球麻痹 真性球麻痹真性球麻
25、痹病损部位病损部位 双侧皮质延髓束双侧皮质延髓束 、脑神经脑神经咽部感觉咽部感觉 丧失丧失 消失消失咽反射咽反射 存在存在 消失消失 强哭强笑强哭强笑 有有 无无下颌反射下颌反射 常有常有 多无多无掌亥反射掌亥反射 常有常有 多无多无副神经损害的表现副神经损害的表现n患肩下垂患肩下垂n胸锁乳突肌、斜方肌萎缩胸锁乳突肌、斜方肌萎缩n转颈（向对侧）、耸肩（同侧）转颈（向对侧）、耸肩（同侧） 临床表现临床表现 病变部位病变部位 伸舌偏向伸舌偏向 舌肌萎缩舌肌萎缩 肌束颤动肌束颤动 舌下神经损害的表现舌下神经损害的表现 周围周围 舌下神经核舌下神经核 舌下神经舌下神经 中枢性中枢性 皮质脑干束皮质脑干
26、束患侧患侧 明显明显 有有对侧对侧 无无 无无二、感觉系统定位诊断特殊感觉特殊感觉:1.视觉视觉2.听觉听觉3.嗅觉嗅觉4.味觉味觉普通感觉普通感觉:1.浅感觉：痛、温、触浅感觉：痛、温、触2.深感觉：运动、位置、深感觉：运动、位置、 震动觉震动觉3.复合感觉：实体、图形、复合感觉：实体、图形、两点辨别觉、定位、重两点辨别觉、定位、重量觉量觉n深感觉、识别觉：深感觉、识别觉： 肌肉、关节、肌腱肌肉、关节、肌腱 周围支周围支 脊髓后根节脊髓后根节 中枢支中枢支后索后索 薄束、楔束薄束、楔束 薄束核、楔束核薄束核、楔束核 延髓交叉延髓交叉丘脑外侧核丘脑外侧核 中央后回中央后回归纳：浅感觉（痛温觉）
27、归纳：浅感觉（痛温觉）-全交叉；深感觉全交叉；深感觉不交叉不交叉 触觉触觉-两边走两边走 n痛温觉、轻触觉：痛温觉、轻触觉： 皮肤感受器皮肤感受器 周围支周围支 脊髓后根节脊髓后根节 中枢支中枢支后角后角 交叉交叉 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 丘脑外侧核丘脑外侧核 中央后回中央后回 感觉的传导径路感觉的传导径路节段性感觉支配节段性感觉支配n乳头平面乳头平面 n脐平面脐平面 n腹股沟平面腹股沟平面 n上肢桡侧上肢桡侧 n上肢尺侧上肢尺侧 n股前股前 n小腿前面小腿前面 n 小腿及股后小腿及股后n肛周、鞍区肛周、鞍区 胸胸4 胸胸10 胸胸12 颈颈5-7 颈颈8-胸胸2 腰腰1-3 腰腰4-5 骶骶1
28、-2 骶骶3-5感觉障碍的临床分类感觉障碍的临床分类n抑制症状抑制症状 感觉缺失感觉缺失 感觉减退感觉减退n刺激症状刺激症状 感觉过敏感觉过敏 感觉倒错感觉倒错 感觉过度感觉过度 感觉异常感觉异常 疼痛疼痛: : 局部疼痛局部疼痛 反射痛反射痛 扩散性疼痛扩散性疼痛 灼性神经痛灼性神经痛 感觉障碍的临床表现感觉障碍的临床表现 受损部位受损部位 感觉障碍分布感觉障碍分布 特点特点n末梢型末梢型 n周围神经型周围神经型 n后根型后根型 n后角型后角型 n前连合型前连合型 手、袜套状手、袜套状 各种感觉各种感觉 支配区支配区 各种感觉各种感觉 同侧相应节段同侧相应节段 各种感觉各种感觉 同侧相应节段
29、同侧相应节段 浅感觉浅感觉 双侧相应节段双侧相应节段 浅感觉浅感觉感觉障碍的临床表现感觉障碍的临床表现受损部位受损部位 感觉障碍分布感觉障碍分布 特点特点传导束型传导束型 脊髓半切脊髓半切 脊髓横贯脊髓横贯 交叉型交叉型( (延脑延脑) )病变平面以下病变平面以下同上同上 对侧浅感觉、对侧浅感觉、 同侧深感觉障碍同侧深感觉障碍同上同上 双侧全部感觉双侧全部感觉 同侧面部同侧面部 浅感觉浅感觉对侧偏身对侧偏身感觉障碍的临床表现感觉障碍的临床表现受损部位受损部位 感觉障碍分布感觉障碍分布 特点特点偏身型偏身型 对侧偏身对侧偏身 全部感觉全部感觉 桥脑、中脑桥脑、中脑 同上同上 丘脑丘脑 同上同上
30、深浅，远近深浅，远近 自发疼痛自发疼痛 内囊型内囊型 同上同上 全部感觉全部感觉单肢型单肢型 对侧单肢对侧单肢 复合觉复合觉 三、运动系统病变定位诊断n随意运动（自主运动）由如下神经支配：n上位神经元皮质脊髓束、皮质脑干束（合称锥体系）n下位神经元颅神经运动核及颅N、脊髓前角细胞及前根随意运动的神经通路随意运动的神经通路中央前回巨锥体细胞中央前回巨锥体细胞 锥体束锥体束 皮质脊髓束皮质脊髓束 （1） 皮质脑干束皮质脑干束 （2）（1）延髓延髓 交叉交叉 皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束 对侧前角对侧前角 不交叉不交叉皮质脊髓前束皮质脊髓前束 对、同侧前角对、同侧前角（2）脑脑N平面交叉平面交叉 双侧脑
31、神经运动核双侧脑神经运动核 （对侧面神经核下部、舌下）（对侧面神经核下部、舌下）n下运动神经元病变所致下运动神经元病变所致n下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核经运动核 + + 轴突轴突下运动神经元瘫痪的特点下运动神经元瘫痪的特点1.1.瘫痪肌肉肌张力降低瘫痪肌肉肌张力降低2.2.腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失3.3.肌肉萎缩肌肉萎缩4.4.病理反射（病理反射（- -）5.5.肌电图：神经传导速度异常、失神经支配肌电图：神经传导速度异常、失神经支配节段型节段型 慢性损害慢性损害- -肌颤肌颤节段型节段型 伴根疼伴根疼多神经支配区多神经支配区 感觉障碍感觉障
32、碍神经支配区神经支配区 植物神经植物神经 损害部位损害部位 体征分布体征分布 其它其它n前角细胞前角细胞n前根前根n神经丛神经丛n周围神经周围神经n上运动神经元病变所致上运动神经元病变所致n上运动神经元：中央前回运动区上运动神经元：中央前回运动区巨锥体细胞巨锥体细胞 + + 轴突（锥体束轴突（锥体束= =皮皮质脊髓束质脊髓束+ +皮质脑干束皮质脑干束 ）1.1.瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）2.2.腱反射亢进、浅反射消失腱反射亢进、浅反射消失3.3.肌肉萎缩（肌肉萎缩（- -）4.4.病理反射（病理反射（+ +）5.5.肌电图：神经传导速度正常、无失神肌电图：神经传导
33、速度正常、无失神经支配经支配锥体束受损的常见部位锥体束受损的常见部位及瘫痪分布及瘫痪分布病变部位 瘫痪分布特点 皮层皮层 放射冠放射冠 内囊内囊 脑干脑干 脊髓脊髓单瘫单瘫 单瘫或偏瘫程度不等单瘫或偏瘫程度不等偏瘫程度均等偏瘫程度均等交叉瘫（交叉瘫（同侧脑神经同侧脑神经） （对侧肢体）对侧肢体）四瘫、截瘫四瘫、截瘫1.1. 整肢为主整肢为主 肌群为主肌群为主增高增高 降低降低增强增强 减弱减弱/消失消失有有 无无无无/轻度废用性轻度废用性 明显明显无无 可有可有神经传导速度正常神经传导速度正常 神经传导速度异常神经传导速度异常无失神经电位无失神经电位 有失神经电位有失神经电位 体征体征 中枢性
34、瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪n反射弧：感受器 传入神经元 联络 神经元 传入神经元 效应器n反射分类： 深反射：又称肌腱反射（位置较深），常用如肱二三头肌腱反射，桡骨膜反射，跟膝腱反射。 浅反射：位置表浅，又称皮肤黏膜反射。 病理反射临床意义n以反射亢进或减弱来代表。n（一）深反射：n减弱、消失：减弱、消失：n1 周围神经病变；周围神经病变； 2 脊髓前角细胞病变；脊髓前角细胞病变；n3 肌肉病变；肌肉病变； 4 深昏迷、麻醉较深；深昏迷、麻醉较深；n5 脑与脊髓休克期。脑与脊髓休克期。n亢进：亢进：n1 是锥体束损伤的重要依据；是锥体束损伤的重要依据；2对称性亢进提示甲亢、癔病、对称
35、性亢进提示甲亢、癔病、神经症。神经症。n阵挛：阵挛：n 是锥体束损伤的重要体征。是锥体束损伤的重要体征。临床意义n（二）浅反射：n较常用的有腹壁反射（上 T 78 ；中 T910；下 T1112）提睾反射（L12）肛门反射（S45）n减弱或消失：n1 脊髓反射弧中断；n2 锥体束损害；n3 经产妇或老年人。n（三）反射分离现象：n深反射亢进、浅反射消失：锥体束损害的有力证据；n深、浅反射都亢进：见于癔病、歇斯底里等；n深、浅 反射都消失：见于周围神经病变。n（四）病理反射：n1 伸肌组反射：包括BABINSK征及其等位征（CHADDOCK征、GODEN征、PUSSEP征等）；n2 屈肌组反射：
36、包括HOFUMAAN，ROSSOLIMO，S）n3 脑膜刺激征： 颈强；克氏征；布氏征；Laegue征。大脑半球病变定位诊断n一、大脑半球的基本组成n额叶情感、思维、智能、社会能力n 和道德规范的基本中枢，n 运动发动中枢，n颞叶记忆、智能、听觉理解n顶叶感觉、空间构象、n 语言形成（左侧）n枕叶 视觉、视觉语言n边缘叶内脏运动、嗅觉、记忆n优势半球优势半球 言语功能占优势的半球。言语功能占优势的半球。n语言区语言区左侧半球包绕外侧裂的大脑皮质左侧半球包绕外侧裂的大脑皮质二、大脑半球病变的基本特征二、大脑半球病变的基本特征n1、 刺激性症状刺激性症状 n 阳性症状阳性症状抽搐、发麻、疼痛、幻觉
37、等抽搐、发麻、疼痛、幻觉等n2、破坏性症状、破坏性症状 n 功能缺失功能缺失麻痹、感觉减退或消失、意识障碍、麻痹、感觉减退或消失、意识障碍、n 语言能力丧失、智能障碍、社会能力或道德丧失等语言能力丧失、智能障碍、社会能力或道德丧失等三、额叶病变的定位三、额叶病变的定位、前额叶：、前额叶： 为精神智能中枢， 病损后出现智能障碍、 社会能力减退、行为障碍、缺乏道德感；额叶共济失调，额叶释放征。 典型病变如Pick病、双侧额叶病损、双侧额叶病损 ： 无意志力、淡漠（abulia）。、额叶底部：、额叶底部：（眶叶，orbital lobe）人格及社会行为改变、嗅觉缺失、Foster-Kennedy综合
38、征。、中央前回：、中央前回： 假性单瘫。、额上回、额上回 ： 眼球侧视中枢。病损后出现注视麻痹或强制性注视。、额中回、额中回 ： 书写中枢（左侧）。病损后出现失写症。、额下回：、额下回：Broca区（左侧）。病损后出现运动性失语。四、颞叶病损的定位四、颞叶病损的定位n、优势半球、优势半球 n 感觉性失语（颞横回）、n 命名性失语n （42区或颞枕联合区）、n 传导性失语（？）n、精神症状、精神症状 n 海马结构海马结构n Korsakoff综合征n 广泛受损广泛受损n 智能障碍、人格异常n、皮层聋、皮层聋 n 双侧广泛性病变。n 特征特征n 声音感觉性下降、n 症状不稳定。n、象限盲、象限盲
39、n 对侧同上1/4象限盲n （绕脑室颞角之视放射）n、颞叶癫痫、颞叶癫痫 n 癫痫等位征、n 精神运动性癫痫精神运动性癫痫n 自动症、n 海马发作n （沟回发作，嗅幻觉）、n 眩晕性癫痫等。五、顶叶病损的定位五、顶叶病损的定位n、感觉障碍、感觉障碍 皮层觉障碍（假单肢样） 触觉失认、对点单感、 实体感缺失等、感觉性癫痫、感觉性癫痫 如Jackson发作n、旁中央小叶、旁中央小叶 n 排尿困难及下肢感觉异常 n、Gerstmann综合征综合征 n 主侧角回损害主侧角回损害n 失写、失计算、手指失认n 及左右分辨不能n、失用症、失用症 n 主侧缘上回为运用中枢n、非主侧损害、非主侧损害 n 体象障
40、碍体象障碍n （自身认识异常）（自身认识异常）n 偏侧忽略、幻多肢等。n 结构性失用结构性失用n 对空间关系的认识障碍。n、象限盲、象限盲 n 对侧同下1/4n、营养性障碍、营养性障碍 n 对侧肌萎缩或偏侧畏缩、n 深反射低下六、枕叶病变的定位六、枕叶病变的定位n、偏盲、象限盲、偏盲、象限盲n、皮层盲、皮层盲 n 瞳孔正常，n 有时否认失明n （Anton综合征）n、视幻觉、视幻觉 n 对侧闪光性幻视（17区）、n 复杂的幻视（18-19区）n、失读、失读 n 主侧枕顶交界七、边缘系统病损的定位七、边缘系统病损的定位n精神、植物神经功能、n 嗅觉、n 记忆及内脏活动等异常。 n1、Bucy-K
41、luver综合征综合征 n 精神盲、贪食、n 本能行为亢进及温顺。n 为双侧颞叶、n 海马的广泛病损。n、 Korsakoff综合征综合征 n 海马、乳头体病损n、急性遗忘综合征、急性遗忘综合征 n 双侧穹隆病损八、半卵圆中心的定位 （放射冠病损）n因受损部位不同而出现感觉、n 运动、视觉或听觉功能障碍。n、运动障碍、运动障碍 n 单瘫或偏瘫、失语n、感觉障碍、感觉障碍 n 远端重，或呈单肢分布n、视觉异常、视觉异常 n 偏盲n、中枢性听觉障碍、中枢性听觉障碍 n 听觉减退锥体外系解剖锥体外系解剖锥体外系的组成：锥体外系的组成： 纹状体系统（基底节）纹状体系统（基底节） 纹状体纹状体 红核红核
42、 黑质黑质 丘脑底核丘脑底核 尾状核尾状核 豆状核豆状核 壳核壳核 苍白球苍白球（新纹状体）（旧纹状体）（新纹状体）（旧纹状体） 九、基底节病损九、基底节病损n、组成、组成 n大脑深部的一灰质核团，n包括纹状体（壳核、苍白球和尾状n核）、n脚间核（黑质、红核、丘脑底核和n网状结构）n及屏状核等。n、功能、功能 n 参与对锥体系运动功能的调节n 是椎体外系的重要组成部分。n 主要调节肌张力，n 维持和调整姿势n 以及进行习惯性和节律性运动。锥体外系功能锥体外系功能n功能：协调随意运动、维持肌张力功能：协调随意运动、维持肌张力n苍白球、黑质病变苍白球、黑质病变肌张力增高、肌张力增高、 运动减少运动
43、减少n新纹状体病变新纹状体病变 肌张力降低、肌张力降低、 运动增多运动增多 、基本表现、基本表现 n基底节病损后n 产生肌张力障碍和运动障碍。n 肌张力障碍肌张力障碍 n 增高、降低n 运动障碍运动障碍 n 减少、过多（不自主运动）n不自主运动不自主运动 n清醒时出现、激动时增加，n安静时减少、睡眠时消失。n节律性运动节律性运动震颤n非节律性运动非节律性运动n 舞蹈样动作、手足徐动、n 扭转痉挛、痉挛性斜颈等。、临床综合征、临床综合征 n（1）肌张力增高）肌张力增高-运动减少综合征运动减少综合征 n 包括肌强直（rigidity）、n 主动运动减少n （动作缓慢、表情呆板、n 联合运动减少）等
44、。n部分患者同时有n 不自主运动（如震颤）。n 苍白球病变n（2）肌张力降低）肌张力降低-运动过多综合征运动过多综合征n 尾状核和壳核病变、常见的不自主运动、常见的不自主运动n（）震颤（）震颤 n 最常见。为节律性运动。n 常分为静止性、姿势性、n 动作性和终末性震颤n （动作接近目标时出现或明显n 如意向性震颤）。n生理性生理性n 一过性，疲劳、紧张诱发n中毒性中毒性n 内源性中毒（甲亢、尿毒症）、n外源性中毒。nParkinson性性n 静止性，动作或某一姿势性明显。n特发性特发性n 姿势性或动作性，常为终末性，n 影响上肢、头部或声带。n 酒精可抑制n小脑性小脑性n 动作性、姿势性和终末
45、性，n 常伴小脑体征。nWilson病性病性n 肢体近端、姿势性，n 方式怪异，n 上肢伸展时明显，n 有时呈拍翼样。（）舞蹈（）舞蹈n 肢体、躯干或口舌n 突发性、不规则、n 大幅度运动。n 在静止时可出现，n 运动时明显，入睡时消失。n（）肌张力异常（）肌张力异常 n（）肌阵挛（）肌阵挛 n 起源于中枢神经系统的n 闪电样、不自主的n 肢体或身体某部的跳动。n 可多灶性，或同步性，n 或为单一性或重复性n （节律性或非节律性）。可为自发性，n或刺激诱发（刺激敏感性），n或运动诱发（动作性）。n肌阵挛可能起源于nCNS任何部位（脊髓或皮层）。n肌阵挛性癫痫，n常伴有小脑损害或痴呆，n多呈进行
46、性。n软腭阵挛，节律性，nMollaret三角病变n呃逆，为膈肌和声带阵挛。n多为周围性刺激，n偶为脑干病变n或代谢性疾病所致。 （）手足徐动（）手足徐动 n纹状体病变。n 迟缓和蠕动样的肢体运动，n 姿势怪异，动作扭曲。n（）投掷运动（）投掷运动 n 为一种较持续的粗大的n 突发性的肢体或躯干的n 剧烈运动，常导致跌到。n 多累及一侧身体n （偏身投掷）。n 可为严重舞蹈症的表现。n（）抽搐（）抽搐（tics） n 一种能被意识部分控制的n 协调性异常运动，n 为一种不可控制的冲动n 进行某种突发性运动。n 用以至可短时抑制。n 严重时意识控制能力丧失。抽搐可为单一的，n 或复杂性的，或呈刻
47、板发作。n 多累及面部表现为眨眼、n 做鬼脸等。 n 局部小的抽搐可能为“作态”，n 但广泛的抽搐为n Gilles de la Tourette综合征。n（）扑翼样震颤（）扑翼样震颤 n 代谢性脑病n（）痉挛（）痉挛（spasm） n 是一个广义名词，n 描述多种肌肉收缩。n 可能为随意的（如诈病），n 或不自主性，或心因性。 n偏侧面肌痉挛：偏侧面肌痉挛： n面部肌肉的阵发性、快速、n不规则阵挛样颤搐，n常伴有联带运动（synkinesis）n如闭眼时导致面肌的颤搐，n见于Bell麻痹。n（）痛性痉挛（）痛性痉挛（cramps） n 即肌肉的痉挛伴疼痛。n 多与疲劳n 和电解质紊乱有关。n
48、 偶见于粘液水肿。n、肌肉的自发活动、肌肉的自发活动n（）肌束震颤（）肌束震颤 n 运动单位发放n 所致静止肌肉的颤搐。n 可被观察、触摸n 或用听诊器听到。n 见于慢性神经元损害。n（）良性肌束震颤（）良性肌束震颤 n 没有其他神经肌病体征的n 肌束震颤，n 多为粗大的。锥体外系损害的临床表现锥体外系损害的临床表现两大症状两大症状:n肌张力变化肌张力变化1.增高（铅管样）增高（铅管样）2.降低降低n不自主运动不自主运动 （睡眠停止睡眠停止 激动时加重）激动时加重） 主要表现主要表现1.静止性震颤静止性震颤2.舞蹈样运动（多变）舞蹈样运动（多变）3.手足徐动（远端、慢）手足徐动（远端、慢）4.
49、偏身投掷运动偏身投掷运动5.肌张力障碍（扭转痉挛）肌张力障碍（扭转痉挛）6.抽动症（刻板）抽动症（刻板）间脑病损的定位诊断n一、间脑的功能一、间脑的功能n、组成、组成 n 位于脑干和端脑之间，n 包括丘脑、下丘脑、n 上丘脑、底丘脑和第三脑室n、丘脑的功能、丘脑的功能 n 主要为感觉初级中枢，n 在鸟类为运动控制高级中枢n （人类参与运动的控制），n 初级情感中枢，n 上行激活系统的组分。n、下丘脑的功能、下丘脑的功能 n 神经内分泌活动的中枢，n 调节内环境。n、上丘脑的功能、上丘脑的功能 n 包括缰核、后连合和松果体。n 参与内分泌 n 和植物神经的调节。、底丘脑的功能、底丘脑的功能 n
50、为椎体外系的组分，n 参与运动的控制。n二、间脑病损的常见表现二、间脑病损的常见表现n、丘脑综合征、丘脑综合征n （Dejerine-Roussy综合征） n 丘脑膝状体动脉闭塞n （后腹核病损）n、底丘脑综合征、底丘脑综合征 n 对侧偏身投掷症n （hemiballismus）n、下丘脑综合征、下丘脑综合征 n 体温调节障碍、摄食障碍、n 代谢异常（水、盐、糖）、n 性功能障碍、性早熟、n 植物神经系统功能障碍n （亢进或减退）n 及精神活动异常等。n、上丘脑综合征、上丘脑综合征 n 松果体瘤松果体瘤n 儿童性早熟、n Parinaud综合征、n 导水管综合征n、特殊综合征、特殊综合征n F
