1、急性肾损伤病例分析急性肾损伤病例分析患者基本情况女 70岁 150cm 45kg 入院日期：12.4（急诊）入院诊断：后循环缺血否认高血压、糖尿病等基础疾病入院后给与阿司匹林肠溶片、丁苯酞软胶囊、瑞舒伐他汀钙片、舒血宁注射液、前列地尔注射液、头孢哌酮舒巴坦治疗。入院后患者体温高，间断给与退热药物，12.8患者转入感染科治疗；日期肌酐（41-81umom/l）12.664.912.103712.1535.112.2131112.22437.812.23539.812.24621.212.8 转入感染科后患者应用药物如下表药品名称药品名称用法用量用法用量用药时间用药时间吸入用异丙托溴胺溶液2.5m
2、l bid12.812.24盐酸溴己新葡萄糖100ml ivgtt bid12.812.23左氧氟沙星0.6g ivgtt qd12.812.14五水头孢唑林2g ivgtt q8h 12.812.14哌拉西林他唑巴坦2.5g ivgtt q8h12.1512.21万古霉素1g ivgtt q12h 12.1512.21日期肌酐（41-81umom/l）12.664.912.103712.1535.112.2131112.22437.812.23539.812.24621.2肾毒性-是万古霉素常见不良反应之一，有文献报道在不同人群中万古霉素肾毒性的发生率为 5% 43%。红人综合征-与药物纯度
3、和输注速率有关。耳毒性其他-胃肠道反应、血细胞减少等万古霉素的主要不良反应万古霉素的药动学特点万古霉素相关肾损伤的高危因素万古霉素致肾损伤的预防1、吸收：口服不吸收，生物利用度可忽略不计。2、分布：蛋白结合率为30%55%，终末期肾衰患者平均降低18%。除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水、滑膜液、尿液等。3、代谢与排泄：万古霉素体内基本不代谢，所给剂量90%以原型经肾排出。 正常肾功能时万古霉素t1/2 成人为46h，儿童为511h，早产儿为4.321.6h。 肾衰竭者半衰期延长，无尿患者万古霉素t1/2为7.5d，但有个别报道长达17.819.8d。 一、万古霉素的药
4、动学特点1、高谷浓度2、高给药剂量3、低蛋白血症4、合用肾毒性药物5、个体差异（基础肾功能、用药时间、年龄等）二、万古霉素相关肾损伤的可能高危因素既往推荐 万 古 霉 素 维 持 治 疗 血 药 谷 浓 度 在 510 mg / L。后来发现万 古 霉 素 血 药 谷 浓 度10 mg /L可以诱导万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌株( VISA) 的产生。为了避免耐药菌株的产生，2009 年 IDSA 制定的万古霉素治疗指南和2011 年 IDSA 制定的 MRSA 感染治疗指南推荐将万古霉素的血药谷浓度维持在 1520 mg /L，以达到最佳治疗效果。然而，万古霉素的治疗窗较窄，万古霉素血药谷
5、浓度升高与肾毒性发生有着明显的相关性，万古霉素血药谷浓度15 mg /L 是肾毒性发生的独立危险因素。二、万古霉素相关肾损伤的可能高危因素-高谷浓度随着万古霉素的广泛使用，MASA对万古霉素的敏感性逐渐降低，万古霉素对 MASA的 MIC 逐渐升高，这种现象被称为“万古霉素的 MIC 漂移”。一些临床医生为了达到上述目标，选择增加万古霉素的用药剂量。2011 年 IDSA 制定的MASA感染治疗指南推荐万古霉素单次剂量不超过2 g，日剂量不超过4 g。 高给药剂量：每天4g 二、万古霉素相关肾损伤的可能高危因素-高给药剂量由于万古霉素高剂量给药的安全性尚未得到证，故当常规剂量不能获得满意临床治
6、疗效果时，可考虑更换其他药物（利奈唑胺、替加环素、达托霉素），不建议使用高剂量。 说明书提示：通常用盐酸万古霉素每天2g（效价），可分为每6小时500mg或每12小时1g，每次静滴在60分钟以上，可根据年龄、体重、症状适量增减。老年人每12小时500mg或每24小时1g，每次静滴在60分钟以上。 2012 年制定的万古霉素临床应用剂量中国专家共识常规推荐剂量是每天2 g，每 12 h 1 g，可按年龄、体重、病情严重程度适量增减。2011年IDSA指南推荐：肾功能正常的成年患者给药剂量为每次15-20mg/kg（依据实际体重计算），每8-12h给药一次。二、万古霉素相关肾损伤的可能高危因素-高
7、给药剂量目前临床检测的万古霉素血药浓度为总血药浓度，主要由 2 种形式构成，一部分与蛋白结合，另一部分以游离形式存在，万古霉素的平均蛋白结合率接近 50%，但其在不同个体之间差异非常大。 以游离形式存在的万古霉素能够到达感染部位发挥抗菌作用。二、万古霉素相关肾损伤的可能高危因素-低蛋白血症 严重低蛋白血症(白蛋白25g/L) 可以影响万古霉素的游离血药浓度，使万古霉素肾毒性的发生率明显增加。二、万古霉素相关肾损伤的可能高危因素-低蛋白血症 当某个体本身万古霉素的蛋白结合率低再加上发生低蛋白血症，其体内游离万古霉素血药浓度将会大幅升高，而万古霉素 90% 经肾脏排出，因此体内游离万古霉素血药浓度
8、越高，其对肾脏的毒性作用就可能就越大。日期12.0612.1012.1512.21白蛋白40-55g/L28.921.923.720.6有研究发现，单独使用万古霉素时肾毒性的发生率为5% ，与其他肾毒性药物合用时，肾毒性的发生率升高至 35%，并且当万古霉素与其他肾毒性药物合用时，不仅会使肾毒性发生率升高，还可以促进肾衰竭。二、万古霉素相关肾损伤的可能高危因素-合用肾毒性药物基础肾功能万古霉素相关的肾损伤 常 与 多 种 因 素 有 关，其 中 血 肌 酐 基 础 值 150 mol / L、肾小球滤过率降低和用药前即存在急性肾损伤是万古霉素肾毒性发生的危险因素。二、万古霉素相关肾损伤的可能高
9、危因素- 个体差异 用药时间万古霉素的治疗时间被认为是导致肾毒性发生的一个独立危险因素，研究表明万古霉素肾毒性发生的时间大多集中在用药第6 14 天，其中发生肾毒性最快者出现在用药后第 3 天。因此，2009 年IDSA 制定的万古霉素治疗指南推荐在第 4 次给药前监测万古霉素血药浓度是非常有必要的。二、万古霉素相关肾损伤的可能高危因素- 个体差异 高龄：老年人存 在 生理性的肾功能减退，若忽略了内生肌酐清除率的变化，则会导致万古霉素给药剂量偏高。 心衰：心衰的患者，由于对容量的监管要求非常高，会使得利尿剂呋塞米的使用量大为增加； 对于各种原因的休克，常伴有低血压的过程，进而肾血流量下降灌注不
10、足，导致肾脏近端小管上皮细胞缺血缺氧，出现细胞线粒体功能障碍。 当这些患者合并感染时，为了治疗需求，使用万古霉素等有肾毒性或对肾功能有影响的抗感染药物时，发生 AKI的风险增加。 二、万古霉素相关肾损伤的可能高危因素- 个体差异1、持续泵入 目前临床研究仍未能证明持续泵入可改善患者预后，但发现持续泵入可以降低患者肾毒性发生率。提示选择持续泵入给药方式可能会降低万古霉素肾毒性发生风险。2、监测血药浓度 无血药浓度的情况下：严格按照药品说明书及指南推荐结合患者自身具体情况给药，并注意监测肾功能。3、预防低蛋白血症：尽可能将血清白蛋白水平维持在25g/L以上。4、避免与肾毒性药物联用三、万古霉素致肾损伤的预防谢谢！
